胆石症正稿.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/27,#,胆石症,倪雷雷,20161222,胆道系统的解剖,1,、肝内胆管,2,、肝外胆道,（,1,）左右肝管和肝总管,（,2,）胆囊管,（,3,）胆总管,（,4,）,胆囊,（胆囊底、胆囊体、胆囊颈）,胆囊的解剖,胆囊的功能,胆囊包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能,胆结石发生率,胆石病是我国的一种常见病，国内尸检报告胆石发生率为,7%,，随年龄增长发病率也增高。,B,型超声检查自然人群的胆石发生率达,10%,左右，有逐年增高趋势。女性高于男性一倍左右。,70,年代以前，我国的胆石病中最早的胆管结石占大多数，现在发生了变化，胆囊结石的比例明显增高，与胆管结石之比为,1:5:1,，这与营养、卫生条件改善有密切联系。,胆结石的,分类,胆固醇类结石,胆色素类结石,混合性结石,胆结石的分布,1,、胆囊结石,2,、肝外胆管结石,3,、肝内胆管结石,罹患胆结石的危险因素,种族,年龄,性别,肥胖,家族史,胆结石的病因,脂类代谢异常,。,胆囊的细菌感染,胆囊收缩排空功能障碍,致石基因及其他因素,胆石症的临床表现,实验室检查,白细胞计数及中性粒细胞升高,血清总胆及结合胆红素增高,血清转氨酶和碱性磷酸酶升高,尿中胆红素升高,尿胆原降低或消失,粪胆原减少,B,超（首选）,PTC,及,ERCP,CT,、,MRI,及,MRCP,右上腹痛甚至是胆绞痛,在油腻饮食或睡眠 时体位改变诱发或加重，痛可牵至右肩背，呈阵发性，多伴恶心、呕吐,消化不良等胃肠症状，多误认为“胃病”,症状,体征,右上腹可有明显的压痛、肌紧 张或反跳痛,墨菲氏征阳性,影像学检查,几种常见急腹症疼痛的鉴别,01,急性阑尾炎,02,急性胰腺炎,03,急性小肠梗阻,.,04,胃十二指肠溃疡穿孔,急性阑尾炎,具有典型的转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，可伴有恶心、呕吐，腹泻等，,当炎症加重时表现有局限性腹膜炎，当阑尾穿孔时全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。,治疗：阑尾切除术,.,急性小肠梗阻,典型的痛、吐、胀、闭四大症状,腹部可见蠕动波和扩张的肠袢，听诊肠鸣 音亢进，,立位腹平片见小肠扩张并见明显的液气平面。,分型：轻型，保守治疗，即可痊愈，但因进一步查找原因（除外肿瘤等）。重型，危及生命，应积极手术治疗。,急性胰腺炎,病因暴饮暴食或饮酒后发病，胆结石病。,症状：上腹偏左侧腹痛，腹痛剧烈，大汗淋漓，难以忍受，辗转反侧，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解。,诊断：化验血尿淀粉酶升高,CT,检查示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液。,胰腺炎分型：轻型，易恢复，并发症少，重型，病情凶险，死亡率高（大于,20%,）,胃十二指肠溃疡穿孔,患者有溃疡病史,突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛，很快扩散到全腹，疼痛呈刀割样，难以忍 受。,体格检查有明显的腹膜刺激症（腹部呈硬板样，拒按），肺肝浊音界缩小或消失。,X,线检查膈下游离气体可确诊。,治疗：及早急诊手术,.,胆结石并发症,并发症比率,有症状的胆结石,无症状的胆结石,急性胆囊炎,15%,5%,亚急性胆囊炎,5%,2%,慢性胆囊炎,85%95%,50%90%,胆囊穿孔,2%,0.6%,气肿性胆囊炎,1%,0.3%,胆囊瘘管,3%,0.1%,胆结石性肠梗阻,1%,0.3%,胆囊癌,1%,0.3%,胆结石的治疗,胆囊结石,腹腔镜下胆囊切除术（,LC,）,胆囊切除术适应症,结石数量多及结石直径,23cm,胆囊壁钙化或瓷性胆囊,伴有胆囊息肉,1cm,胆囊壁增厚（,3mm,）即伴有慢性胆囊炎,儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术,胆结石的治疗,肝外胆管结石,（,1,）胆总管切开取石、,T,管引流,（,2,）胆肠吻合术,胆结石的治疗,肝内胆管结石,（,1,）胆管切开取石,（,2,）胆肠吻合术,（,3,）肝切除术,T,管拔除后产生胆漏的常见原因,（,1,）消瘦体型，大网膜薄小无法包绕,T,管；,（,2,）由于胆道结石原因患者饮食受限可致贫血、低蛋白血症、长期营养差,（,3,）合并慢性疾病，如糖尿病、肝炎肝硬化腹腔积液；,（,4,）肾病使用激素药物等；,（,5,）术中过分解剖胆总管影响血运、胆总管周围积血、积液甚至化脓感染影响周围组织及网膜包绕；,（,6,）术中,T,管选择太粗，缝合张力大，甚至误缝,T,管管壁，腹腔内,T,管潜行过长或扭曲，违背最近最直原则；,（,7,）手术部位炎性反应轻，窦道不形成或形成不良；,（,8,）关腹前腹腔喷洒防黏连性药物,如何预防胆漏,（,1,）全身情况差如贫血、低蛋白血症、年老体弱、合并慢性疾病等情况，病情允许时尽可能术前纠正，充分准备后手术。术后应延长,T,管留置时间，至少,4,周以上，可先间断夹闭,T,管，逐渐过渡至完全夹闭,2d,以上，若无不良反应可常规,T,管造影后予以拔除。,（,2,）术中谨慎操作，止血彻底可靠，避免误缝管壁拔管撕裂伤，选择弹性好柔软的乳胶,T,管，直径合适，裁剪得当，,T,管避免腹腔内潜行过长。,（,3,）拔除,T,管时应均匀缓慢用力，切忌粗暴牵拉撕裂胆总管或窦道。,（,4,）间断拔管,1,2d,拔出,1,2cm,，直至退出到第一个侧孔外露时全拔。,胆结石的预防,合理均衡饮食,合理控制体重,定期运动,保持愉快的心情，阔达的胸怀可防止胆汁淤积，减少胆囊结石的发生,部分治疗心血管疾病的药物，如阿司匹林等，对胆结石、胆囊炎防治有效。,Thank you,20161222,