骨质疏松的对“症”处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,骨质疏松的对“症”处理,复旦大学附属华山医院 骨科,张 权,什么是骨质疏松症？,WHO,：,OP,是一种以,骨量低下,，骨,微结,构,破坏，导致骨脆性增加，,易发生骨折,为特征的全身性骨病。,NIH,（美国国立卫生研究院）：,OP,是以骨强度下降，,骨折风险增加,为特征的骨骼系统疾病。,骨强度：,骨矿密度,和,骨质量,通俗说法：,OP,是指骨骼的,有机基质,和其中的,无机矿盐,向外流失，使骨量减少，,结构改变,，骨骼松脆，,容易发生骨折,的骨骼系统疾病,。,正常,骨质疏松,诊断标准,脆性骨折,骨密度测定：骨矿密度（,Bone Mineral Density,，,BMD,）,最佳定量指标：诊断骨质疏松、预测骨折风险、检测自然病程、评价药物干预效果,局限性：骨密度仅能反映,70%,的骨强度。,超声,、,影像学,诊断标准：,骨质疏松,2.5,骨量减少,1.0,正常,骨量下降,30,才能显现，对早期诊断意义不大,骨质疏松的症状表现,浑身酸,痛,：腰背、关节、大腿,容易,骨折,身材变矮，驼背。,疼 痛,疼痛是,OP,的主要症状，可为全身性，有的仅表现为背痛及腰痛，有时累及下肢。,易与,腰肌劳损、腰突症、脊柱肿瘤、椎管内占位、腰椎不稳、椎管狭窄症,等相混淆。,OP,疼痛特点,腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加剧或活动受限，严重时翻身等均有困难。,夜间痛明显，易早醒。,神经症状较轻。,影像学上驼背、椎体楔形变。,多见于老年女性。,NSAIDs,不佳。,OP,疼痛的机制,三个阶段：,脱钙引起的,酸痛,骨折引起的,局限性剧痛,趋应力性增生压迫神经根引发的,放射性疼痛,OP,疼痛的处理,根本的治疗措施：提高骨强度,慢,药物治疗,降钙素,：,有抑制破骨细胞和刺激阿片类受体双重作用，有效缓解疼痛症状。,双膦酸类,：抑制破骨细胞、降低骨转换。,雌激素类：,仅限于绝经后妇女。抑制骨转换、阻止骨丢失。,选择性雌激素受体调节剂（,SERMs,）,：适用于女性，不作用于乳房与子宫内膜，较安全。,促进骨形成药物,：甲状旁腺激素（,PTH,），适用于严重骨质疏松者。,活性维生素,D,：基础药物。促进钙吸收；增加骨形成；抑制骨吸收；增加肌肉力量和平衡能力。,降钙素的生理作用,重要的神经递质,抑制骨吸收,调节血钙,增加无机盐的排泄,降钙素与脑内受体结合快速解除骨痛,动物研究,:,将大鼠脑内容物取出，分成,3,部分，分别包含中部丘脑、下丘脑和脑干，用同位素标记过的降钙素与不同部位结合，发现：,神经中枢的特异性降钙素受体主要分布在控制疼痛的下丘脑区域，降钙素可以迅速与这些受体相结合，起到快速止痛的作用,Fischer JA,et al.Characterization and regional distribution of calcitonin binding sites in the rat brain.Life Sciences.1981;29:663-671,Azria M,et al.Possible mechnisms of the analgesic action fo calcitonin.Bone.2002;30(suppl):80s-83s,对于疼痛明显的骨质疏松性患者在治疗的初始阶段,优先考虑,降钙素,50IU,肌注,qd,。,7-10d,50IU,肌注,qod 2-4W,50IU,肌注,BiW 6-8W,辅助活性维生素,D,及钙剂,加用,NSAIDs,外科治疗,经皮穿刺椎体成形术,可以立即缓解疼痛,增加椎体高度与硬度,改善生活质量,创伤很小,PVP,法,迅速解除疼痛,增加了骨强度，减少微骨折的发生。,固化热释放，烧灼微细痛神经纤维。,阻断痛觉,骨质疏松的最大危害,骨 折,Silva MJ,Gibson LJ.Bone,.,1997;21:191-9,10%,骨密度的丢失,10%,骨密度的丢失,骨小梁变细,水平骨小梁的丧失,20%,强度降低,70%,强度降低,骨微结构的重要性,正常的骨小梁,正常骨,骨质疏松骨,骨折常见部位,椎体骨折,股骨粗隆骨折,桡骨远端骨折,肱骨近端骨折,股骨远端、胫骨近端等,骨质疏松性骨折的药物治疗,鲑鱼降钙素,一、预防骨折,抑制骨吸收、降低骨转换、有效提高骨强度,有效降低骨折风险,鲑鱼,降钙素降低椎体骨折危险达,54%,36,鲑鱼降钙素显著降低,椎体再发骨折风险,二、围手术期应用,镇痛,鲑鱼降钙素,迅速恢复患者,活动能力,快速有效解除骨痛,减少,止痛药用量,（周）,手术,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*,*,密盖息,*P0.01,*P0.05,对照组,Tsakalakos N et al.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40,密盖息有效抑制骨吸收,24,小时尿钙变化（）,密盖息组患者尿钙水平显著降低,促进成骨细胞增殖,田庆显，黄公怡。骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床。,2004,年,9,月第,3,卷第,3,期,密盖息,80mIU/ml,密盖息,40mIU/ml,对照组,吸光度,*,*#,*,*,*#,*#,与对照组相比，*,P0.05,，*,P0.01,本试验组比较，,#P0.05,有益于骨折愈合,Huusko TM,Karppi P et al.Calcif Tissue Int.2002 Dec;71(6):478-84.Epub 2002 Oct,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,密盖息组,(n=52),安慰剂组,(n=47),P,0.43,P,0.029,6,周,3,月,骨折愈合百分比（）,外科治疗,椎体骨折,手术减压，酌情选用内固定,微创成型术：,PVP,（,vertical plasty,）：,单纯填充,PKP,（,kypoplasty,）：,恢复高度，填充容易,SKY,成型器：,定量扩张、定量填充、定量修复重建,肱骨近端骨折,股骨近端骨折,桡骨远端骨折,废用性及制动性骨质疏松症,DISUSE AND IMMOBILISATION,OSTEOPOROSIS,？,病因,应力刺激减少或消失,运动丧失,+,失重状态,营养不良,要素营养,+,神经营养,哪些人发生废用性骨质疏松,骨失去,应力的刺激,运动系统损伤或病损,神经系统损伤或病损,静息或失重状态,脊髓损伤,偏瘫,脊髓灰质炎及其后遗症骨折,长期卧床,太空飞行,骨生物力学调控系统,（,The Mechanostat of Bone Biomechanics,）,骨量的增减取决于外力的幅度和敏感性（,阈值,）,骨重建,阈值,200,，骨组织处于废用状态，现有骨量大大超出外力作用需要，合成和分泌特定信号指令，促使骨重建激活频率大幅度增加，骨吸收量大于骨形成量，骨单位骨量平衡（,B.BMU),为负,总骨量减少,手术或骨折后较长时间的制动,急性制动后每周骨丢失约占骨总量,1,，相当于正常一个人一年的“生理性骨丢失量”,急性制动引起钙吸收负平衡，以每天,150200mg,的速度丢失骨钙,Krolner B et al.Clin Sci 1983:64:537-40,Tsakalakos N et al.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40,Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,制 动,长期卧床,卧床,17,周，椎骨、股骨颈、胫骨近端均有明显骨丢失，但头部,BMD,稍增加,卧床第,1,、,2,、,3,个月，跟骨骨矿分别丢失,2.6%,、,7.0%,和,11.2%,个别达,40%,瘫痪,脊髓损伤后，第,3,、,4,、,16,个月股骨近端骨丢失分别为对照的,22%,、,27%,和,37%,脑血管疾患偏瘫病人从发病至,2,月，,OP,发生率为,6.7%,；,3,6,月为,46.9%,；,骨折,OP,发病高危阶段为伤后,4,6,月,腕部伤后固定,5,周，尺、桡骨 骨密度,2.4%,4%,，持续到恢复训练后,4,周,髋部伤后最初,4,6,月骨丢失,2%/d,以后,1%/d,太空飞行,131,312 d,后，股骨颈和大转子骨矿分别,5.0%,2.2%,和,9.1%,2.8%,366,天后，第,1,3,腰椎骨,矿分别,8%,、,10%,、,12%,失重与骨组织,失重时，体液向躯体上部和头部转移,血流改变通过骨内膜血管和骨膜淋巴系统的压差影响组织液流动、剪切应力及骨骼负重应力,骨细胞对流体切变应力通过旁,/,自分泌调整骨重建使,骨吸收大于骨形成,。,废用性及制动性骨质疏松,主要发生在,松质骨,负重骨,下肢，特别是末端,年轻,老年，青少年,6,个月达,50%,制动期限、方式及程度,废用性骨质疏松的防治,卧床体位,运动锻炼,物理治疗,药物治疗,卧床体位,宜半坐位，保持头高足低，避免体液向头部和躯体上部转移,勤翻身，防止压疮,体育锻炼治疗机制,力学刺激诱导体液流动，对成骨细胞和破骨细胞产生刺激作用,应力刺激产生负压电位，易于结合阳性钙离子，促进骨形成,骨血流量,，促进骨骼肌循环,通过神经及内分泌调节，影响钙平衡,提高组织营养,体育锻炼原则,尽早进行,循序渐进,主动运动,缩小固定范围及时间，对非损伤部位尽可能进行力所能及的运动,根据个体情况适当制订锻炼方法,对原发病积极治疗,体育锻炼方法,主动锻炼,等长及等张肌力受缩,关节活动度训练,站立、步行,被动锻炼,：适用于瘫痪及偏瘫病人,物理治疗,电刺激：低电压高频率有效,脉冲电磁场,水疗,温热疗法,生物反馈疗法,药物治疗,降钙素（密盖息针剂及鼻喷剂）,双膦酸盐,etidronate,、,clodronate alendronate,、,risedronate,等,钙剂及维生素,D,中药,鲑鱼降钙素,安慰剂,尿,HOP/Cr,比值,鲑鱼降钙素可以有效减少羟脯氨酸的排泄，以防止卧床期间的骨丢失,G.P.Lyritis et al.Acta Orthop Scand Suppl.1997 Oct;275:112-4,*P,0.01,*p,0.001,(,与基线相比,),N=100,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0.030,0,7,28,*,*,天,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,H.E.Van Der Wiel et al.,Journal of Bone and Mineral Research 1993,Vol.8,p.1459-1465,与基线相比,HOP/Cr,比值增加百分率（）,天,N=32,*P=0.01(,各组间比较,),0,12,24,36,48,60,2,4,7,10,17,鲑鱼降钙素,安慰剂,*,*,*,*,*,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,H.E.Van Der Wiel et al.,Journal of Bone and Mineral Research 1993,Vol.8,p.1459-1465,与基线相比,Ca/Cr,比值增加百分率（）,天,N=32,*P=0.04,（各组间比较）,-20,0,20,40,60,80,100,120,140,2,4,7,10,17,鲑鱼降钙素,安慰剂,*,*,*,*,*,鲑鱼降钙素,安慰剂,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,基线,3,6,9,12,尿,NTX/Cr,变化百分比（）,月,鲑鱼降钙素,有效降低骨吸收,*P0.05,#,P0.01,P0.001,P0.0005,*,#,#,Trovas GP et al.J Bone Miner Res.2002 Mar;17(3):521-7,鲑鱼降钙素治疗组尿,NTX/Cr,比值迅速、显著持续降低,鲑鱼降钙素,安慰剂,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,基线,3,6,9,12,月,尿,CTX/Cr,变化百分比（）,鲑鱼降钙素,有效降低骨吸收,鲑鱼降钙素治疗组尿,CTX/Cr,比值迅速、显著持续降低,Trovas GP et al.J Bone Miner Res.2002 Mar;17(3):521-7,*P0.05,#,P0.01P0.001,P0.0005,*,#,#,24,小时尿钙变化（）,（周）,鲑鱼降钙素,(n=20),Tsakalakos N et al.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40,手术,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*P0.01,(,组间比较,),*P0.05,(VS,基线,),*,*,对照组,(n=20,）,24,小时尿,HOP,变化（）,（周）,对照组,(n=20),鲑鱼降钙素,(n=20),Tsakalakos N et al.Osteoporos Int.1993 Dec;3(6):337-40,手术,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后骨吸收,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,40,50,0,1,2,*,P0.01,(,组间比较,),*P0.001,(,组间比较,),*P0.05,(VS,基线,),*,*,*,*,总 结,废用性骨质疏松与力学载荷密切相关,康复锻炼,应根据个人情况制定,鲑鱼降钙素有效防止急性制动后,骨丢失：,降低急性制动后骨吸收,降低急性制动后骨矿丢失,让老年人活得更精彩,谢谢,