中医健康档案.doc

档案号：

湘 乡 市 中 医 院
中 医 健 康 档 案
中 医 体 质 及 健 康 状 况

姓 名：

联系方式：

地 址：

建立日期：

治未病中心--亚健康调理中心简介

我院治未病中心是湖南省中医药管理局首批（湘潭地区首家）7家“治未病”试点医院之一。“治未病”是以身心健康为中心，传统中医为主要手段进行亚健康调理和慢性疾病的治疗。
治未病中心为您提供中医体质辨识、西医健康检查、四季养生原则、膳食和睡眠指导、慢性病治疗指导等健康服务。既有传统中医辨证论治，又有现代医学常规体检，两者交融，优势互补。
治未病中心致力于提供量身定做且关怀备至的个体化服务。根据您的年龄，性别，身体状况的不同开展最适宜的保健治疗方案。采用中药汤剂，针刺，艾灸，火罐，刮痧，刺血，推拿（小儿保健推拿），穴位敷贴，膏方，中药外敷，音乐等中医特色疗法进行个性化调治。
治未病中心坚持面向大众，告诉您不生病，少生病的办法.以优质的服务、精湛的技术、合理的收费为各界人士提供高水平的中医健康指导、医疗保健和养生服务让您的生活更健康、更精彩。

第一部分：个人基本信息
姓名： 性别： 年龄：
通讯地址：
手机号码：
u 您当前的婚姻状况：（请选择以下1项，在 （）处打“√”）
（ ）未婚 （ ）已婚 （ ）丧偶
u 您的饮食习惯和口味：
（ ）偏嗜甘甜 （ ）偏嗜辛辣 （ ）偏嗜酸 （ ）偏嗜清淡
（ ）偏嗜寒凉 （ ）偏嗜油腻 （ ）偏嗜热食 （ ）
（ ）喜欢茶 （ ）喜欢咖啡
u 您的睡眠习惯：
（ ）早睡早起 （ ）晚睡晚起 （ ）早睡晚起 （ ）晚睡早起 （ ）不规律 平均每天睡 约 小时；通常是晚上 点睡
u 生活工作：
（ ）忙碌紧张 （ ）过于安逸 （ ）一般平常
u 体育锻炼：
（ ）经常运动 （ ）适当运动 （ ）缺乏运动
u 吸烟：
（ ）不吸或者偶尔吸 （ ）经常吸 （ ）每天1包以上
吸烟（ ）年 戒烟（ ）年
u 饮酒：
（ ）不饮酒 （ ）经常饮 （ ）每天饮酒 饮酒 年
第二部分：中医体质辨识
中医体质辨识评分结果：
平和质 分 气虚质 分 痰湿质 分
阳虚质 分 阴虚质 分 湿热质 分
气郁质 分 血瘀质 分 痰湿质 分

体质判定：

第三部分：现代医学检查项目及结果

化

验

项

目
血常规： 血型：
血脂 ： 血糖：
肝功能：
乙肝两对半：
肾功能：
心肌酶：
风湿三项： 血沉：
肿瘤三项： 癌胚抗原： 卵巢癌抗原：
甲胎蛋白： 前列腺特异性抗原：
EB病毒抗体：
体
格
检
查

内科检查：
外科检查：
耳鼻喉科检查：
眼底检查：
妇科常规检查：
宫颈刮片查癌细胞：
物
理
检
查

B超：
心电图： X 线：
脑电图： 经颅多普勒：
CT:
第四部分：医生接诊记录
详细症状和体征：

舌像：
脉像：
体质类型：
中医健康指导：（饮食、起居、穴位）

中医健康干预处方：

干预结果反馈：