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1、县（区）1： 3.项目执行（55分）-3.6老年人健康管理（8分）-3.6.1老年人城乡社区规范健康服务率现场评价和复核（8分） 评价市： 评价县区: 三级指标 评分标准 评价项目 数据来源及指标解释 评价数值 得分 3.6.1 老年人城乡社区规范健康服务率（8分） 一、现场评价（6分） 核实的老年人城乡社区规范健康服务率≥60%，此项满分。 2.核实的老年人城乡社区规范健康服务率≤30%，此项无分。 3.不真实档案≥2份，此项无分。 4.现场评价得分=（老年人城乡社区规范健康服务率-30%）
2、/(60%-30%)×6分-（不真实档案数×3分），扣完为止。 ①县( 市、区)常住居民数(人)： 按照拨付资金文件人口数(人)。 ②县( 市、区)65岁以上常住居民数(人)： 如果被查县( 市、区)提供老年人口比例（②/①）低于10%，需提供统计年鉴/公安部门证明，无证明的按照10%计算。 ③县( 市、区)年度内接受规范健康管理服务的总人数: 利用信息系统核查老年人规范健康管理人数，如果核查的老年人规范健康服务人数≥自评报告数据，采用自评报告人数。 ④随机抽查档案数(份)： 从基本公共卫生信息系统随机抽查老年人健康管理档案，核查真实、规范性。（抽取2个机构
3、每个机构10份） 20 ⑤不真实档案数(份)： 访谈情况与健康档案不符，为不真实。 ⑥规范档案数(份)： 老年人健康档案、2021年度内体检表、项目齐全、填写完整、正确、有相关辅助检查单、生活自理能力评估表、评价结果通知居民，进行了健康指导。 ⑦规范率(%)： 老年人城乡社区规范健康服务率=抽查档案中65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务人数/抽查档案数（⑥/④）×100%。 ⑧核实的真实规范老年人健康管理数(人)： ③×⑦。 ⑨老年人城乡社区规范健康服务率(%)： 老年人城乡社区规范健康服务率=核实的真实老年人城乡社区规范健康服务人数/辖区内65岁
4、及以上常住居民数（⑧/②）×100%。 二、 复核情况（2分） 1.｜误差｜≤10%，此项满分。 2.复核得分=（10%/误差的绝对值）×2分。 ⑩县( 市、区)自评老年人城乡社区规
5、范健康服务率%： 从县（市、区）自评报告中提取数据。 ⑾老年人城乡社区规范健康服务误差率(%)： ⑾=｜⑩-⑨｜。 评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间: 年 月 日 3.项目执行（55分）-3.6老年人健康管理（8分）-3.6.1老年人规范健康服务和真实性核查记录表 评价市： 评价县区: 评价机构1： 序号 问卷内容 老人1 老人2 老人3 老人
6、4 老人5 1 基础访谈资料 1.1 档案编号： 1.2 姓名： 1.3 性别：①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 1.4 2021年被查机构给您做过体检吗？①体检过②没有体检（跳转到2） ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 1.5 健康档案封面空、漏、错项 ① 无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□
7、 ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 1.6 个人基本信息表空、漏、错项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 1.7 您还记得体检时，给您做了下列哪几项检查？（其他可多选） ①测血压②测体重③抽血④心电图⑤腹部B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清
8、 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 1.8 体检结果通知您了吗 ①口头通知②给体检报告 ③没有告知（体检有异常未告知直接判定为不规范，跳转到3.5） ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 2 真实
9、性核查（不真实同时判定为不规范） 2.1 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（考核前，有人通知过您吗？和您怎么说的？）① 有（为不真实，跳转到3.5 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 2.2 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）①相符：有查体（血压、体重）和辅助检查②不符：未做体格检查（血压、体重），有查体记录③不符：未做心电图，有心电图记录 ④不符：未做B超，有B超记录⑤不符，未做健康
10、体检，有体检记录 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 2.3 是否真实① 真实 ②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 3 体检记录规范性核查 3.1 2021年度体检表中健康评价
11、记录为 ①有异常②无异常 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 3.2 根据访谈结果，未按要求提供的服务有（除⑥以外多选）任何一项均为不规范①血压②体重③抽血（包括在其他医院抽血）④心电图⑤告知体检结果（体检结果无异常可不告知）⑥均未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 3.3 健康体检记录中，是否有血常规、尿常规、空腹血糖、心电
12、图、肝肾功能、血脂辅助检查化验单、B超报告单（原件或复印件均可，缺少任何一项辅助化验检查报告视为不规范） ①辅助化验单完整 ②缺少血常规报告单 ③缺少尿常规报告单 ④缺少空腹血糖结果 ⑤缺少心电图报告单 ⑥缺少肝功能报告单 ⑦缺少肾功能报告单 ⑧缺少B超报告单 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能
13、⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 3.4 健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的在3项及以上，或健康评价漏错、血压、空腹血糖任一项未填，为不规范） ①症状②血压③空腹血糖④身高、体重 ⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能 ⑨血常规⑩尿常规⑪肝功能（血清谷草转 氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⑫肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⑬血
14、脂⑭心电图⑮腹部黑白或彩色B超（肝胆胰脾）⑯主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑰健康评价 ⑱危险因素控制 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 3.5 是否规范①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规
15、范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ① 规范 ②不规范 评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间: 年 月 日 3.项目执行（55分）-3.6老年人健康管理（8分）-3.6.1老年人规范健康服务和真实性核查记录表（续） 评价市： 评价县区: 评价机构1： 序号 问卷内容 老人6 老人7 老人8 老人9 老人10 1 基础访谈资料
16、 1.1 档案编号： 1.2 姓名： 1.3 性别：①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 1.4 2021年被查机构给您做过体检吗？①体检过②没有体检（跳转到2） ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 1.5 健康档案封面空、漏、错项 ② 无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□
17、 ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 1.6 个人基本信息表空、漏、错项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 1.7 您还记得体检时，给您做了下列哪几项检查？（其他可多选） ①测血压②测体重③抽血④心电图⑤腹部B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电
18、⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 1.8 体检结果通知您了吗 ①口头通知②给体检报告 ③没有告知（体检有异常未告知直接判定为不规范，跳转到3.5） ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 2 真实性核查（不真实同时判定为不规范）
19、 2.1 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（考核前，有人通知过您吗？和您怎么说的？）① 有（为不真实，跳转到3.5 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 2.2 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）①相符：有查体（血压、体重）和辅助检查②不符：未做体格检查（血压、体重），有查体记录③不符：未做心电图，有心电图记录 ④不符：未做B超，有B超记录⑤不符，未做健康体检，有体检记录 ①相符 ②不符体格检
20、查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 2.3 是否真实① 真实 ②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 3 体检记录规范性核查 3.1 2021年度体检表中健康评价记录为 ①有异常②无异常 ①有 ②无
21、 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 3.2 根据访谈结果，未按要求提供的服务有（除⑥以外多选）任何一项均为不规范①血压②体重③抽血（包括在其他医院抽血）④心电图⑤告知体检结果（体检结果无异常可不告知）⑥均未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 3.3 健康体检记录中，是否有血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝肾功能、血脂辅助检查化验单、B超报告
22、单（原件或复印件均可，缺少任何一项辅助化验检查报告视为不规范） ①辅助化验单完整 ②缺少血常规报告单 ③缺少尿常规报告单 ④缺少空腹血糖结果 ⑤缺少心电图报告单 ⑥缺少肝功能报告单 ⑦缺少肾功能报告单 ⑧缺少B超报告单 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整
23、② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 3.4 健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的在3项及以上，或健康评价漏错、血压、空腹血糖任一项未填，为不规范） ①症状②血压③空腹血糖④身高、体重 ⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能 ⑨血常规⑩尿常规⑪肝功能（血清谷草转 氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⑫肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⑬血脂⑭心电图⑮腹部黑白或彩色B超（肝胆胰脾）
24、⑯主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑰健康评价 ⑱危险因素控制 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 3.5 是否规范①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范
25、 ②不规范 ② 规范 ②不规范 评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间: 年 月 日 3.项目执行（55分）-3.6老年人健康管理（8分）-3.6.1老年人规范健康服务和真实性核查记录表 评价市： 评价县区: 评价机构2： 序号 问卷内容 老人11 老人12 老人13 老人14 老人15 1 基础访谈资料 1.1 档案编号：
26、 1.2 姓名： 1.3 性别：①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 1.4 2021年被查机构给您做过体检吗？①体检过②没有体检（跳转到2） ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 1.5 健康档案封面空、漏、错项 ③ 无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□
27、 ②有（ ）项 1.6 个人基本信息表空、漏、错项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 1.7 您还记得体检时，给您做了下列哪几项检查？（其他可多选） ①测血压②测体重③抽血④心电图⑤腹部B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重
28、 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 1.8 体检结果通知您了吗 ①口头通知②给体检报告 ③没有告知（体检有异常未告知直接判定为不规范，跳转到3.5） ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 2 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 2.1 是否存在提前进行
29、应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（考核前，有人通知过您吗？和您怎么说的？）① 有（为不真实，跳转到3.5 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 2.2 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）①相符：有查体（血压、体重）和辅助检查②不符：未做体格检查（血压、体重），有查体记录③不符：未做心电图，有心电图记录 ④不符：未做B超，有B超记录⑤不符，未做健康体检，有体检记录 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不
30、符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 2.3 是否真实① 真实 ②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 3 体检记录规范性核查 3.1 2021年度体检表中健康评价记录为 ①有异常②无异常 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有
31、②无 ①有 ②无 3.2 根据访谈结果，未按要求提供的服务有（除⑥以外多选）任何一项均为不规范①血压②体重③抽血（包括在其他医院抽血）④心电图⑤告知体检结果（体检结果无异常可不告知）⑥均未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 3.3 健康体检记录中，是否有血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝肾功能、血脂辅助检查化验单、B超报告单（原件或复印件均可，缺少任何一项辅助化
32、验检查报告视为不规范） ①辅助化验单完整 ②缺少血常规报告单 ③缺少尿常规报告单 ④缺少空腹血糖结果 ⑤缺少心电图报告单 ⑥缺少肝功能报告单 ⑦缺少肾功能报告单 ⑧缺少B超报告单 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血
33、糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 3.4 健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的在3项及以上，或健康评价漏错、血压、空腹血糖任一项未填，为不规范） ①症状②血压③空腹血糖④身高、体重 ⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能 ⑨血常规⑩尿常规⑪肝功能（血清谷草转 氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⑫肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⑬血脂⑭心电图⑮腹部黑白或彩色B超（肝胆胰脾）⑯主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑰
34、健康评价 ⑱危险因素控制 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 3.5 是否规范①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ③ 规范 ②不规范
35、评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间: 年 月 日 3.项目执行（55分）-3.6老年人健康管理（8分）-3.6.1老年人规范健康服务和真实性核查记录表（续） 评价市： 评价县区: 评价机构2： 序号 问卷内容 老人16 老人17 老人18 老人19 老人20 1 基础访谈资料 1.1 档案编号： 1.2
36、姓名： 1.3 性别：①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 1.4 2021年被查机构给您做过体检吗？①体检过②没有体检（跳转到2） ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 1.5 健康档案封面空、漏、错项 ④ 无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 1.6
37、 个人基本信息表空、漏、错项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 ①无□ ②有（ ）项 1.7 您还记得体检时，给您做了下列哪几项检查？（其他可多选） ①测血压②测体重③抽血④心电图⑤腹部B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超
38、 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 ①血压 ②体重 ③抽血 ④心电 ⑤B超 ⑥记不清 1.8 体检结果通知您了吗 ①口头通知②给体检报告 ③没有告知（体检有异常未告知直接判定为不规范，跳转到3.5） ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 ①口头通知 ②体检报告 ③没有告知 2 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 2.1 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、
39、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（考核前，有人通知过您吗？和您怎么说的？）① 有（为不真实，跳转到3.5 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 ① 有 ②没有 2.2 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实）①相符：有查体（血压、体重）和辅助检查②不符：未做体格检查（血压、体重），有查体记录③不符：未做心电图，有心电图记录 ④不符：未做B超，有B超记录⑤不符，未做健康体检，有体检记录 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查
40、 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 ①相符 ②不符体格检查 ③不符心电图 ④不符B超 ⑤不符体检 2.3 是否真实① 真实 ②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 ①真实②不真实 3 体检记录规范性核查 3.1 2021年度体检表中健康评价记录为 ①有异常②无异常 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 ①有 ②无 3.2
41、 根据访谈结果，未按要求提供的服务有（除⑥以外多选）任何一项均为不规范①血压②体重③抽血（包括在其他医院抽血）④心电图⑤告知体检结果（体检结果无异常可不告知）⑥均未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 ①血压②体重 ③抽血④心电 ⑤告知⑥未提供 3.3 健康体检记录中，是否有血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝肾功能、血脂辅助检查化验单、B超报告单（原件或复印件均可，缺少任何一项辅助化验检查报告视为不规范） ①辅助化
42、验单完整 ②缺少血常规报告单 ③缺少尿常规报告单 ④缺少空腹血糖结果 ⑤缺少心电图报告单 ⑥缺少肝功能报告单 ⑦缺少肾功能报告单 ⑧缺少B超报告单 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能
43、 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 ① 完整 ② 缺血常规 ③ 缺尿常规 ④ 缺血糖 ⑤ 缺心电图 ⑥ 缺肝功能 ⑦ 缺肾功能 ⑧ 缺B超 3.4 健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的在3项及以上，或健康评价漏错、血压、空腹血糖任一项未填，为不规范） ①症状②血压③空腹血糖④身高、体重 ⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能 ⑨血常规⑩尿常规⑪肝功能（血清谷草转 氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）⑫肾功能（血清肌酐、血尿素氮）⑬血脂⑭心电图⑮腹部黑白或彩色B超（肝胆胰脾）⑯主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑰健康评价 ⑱危险因素控制 ①填
44、写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 ①填写完整 ②未填血压值 ③未填血糖值 ⑰健康评价错误 共空漏错（ ）项 3.5 是否规范①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ①规范 ②不规范 ④ 规范 ②不规范 评价人:
45、 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间: 年 月 日 县（区）2： 3.项目执行（55分）-3.6老年人健康管理（8分）-3.6.1老年人城乡社区规范健康服务率现场评价和复核（8分） 评价市： 评价县区: 三级指标 评分标准 评价项目 数据来源及指标解释 评价数值 得分 3.6.1 老年人城乡社区规范健康服务率（8分） 一、现场评价（6分） 核实的老年人城乡社区规范健康服务率≥60%，此项
46、满分。 2.核实的老年人城乡社区规范健康服务率≤30%，此项无分。 3.不真实档案≥2份，此项无分。 4.现场评价得分=（老年人城乡社区规范健康服务率-30%）/(60%-30%)×6分-（不真实档案数×3分），扣完为止。 ①县( 市、区)常住居民数(人)： 按照拨付资金文件人口数(人)。 ②县( 市、区)65岁以上常住居民数(人)： 如果被查县( 市、区)提供老年人口比例（②/①）低于10%，需提供统计年鉴/公安部门证明，无证明的按照10%计算。 ③县( 市、区)年度内接受规范健康管理服务的总人数: 利用信息系统核查老年人规范健康管理人数，如果核查的老年人规
47、范健康服务人数≥自评报告数据，采用自评报告人数。 ④随机抽查档案数(份)： 从基本公共卫生信息系统随机抽查老年人健康管理档案，核查真实、规范性。（抽取2个机构，每个机构10份） 20 ⑤不真实档案数(份)： 访谈情况与健康档案不符，为不真实。 ⑥规范档案数(份)： 老年人健康档案、2021年度内体检表、项目齐全、填写完整、正确、有相关辅助检查单、生活自理能力评估表、评价结果通知居民，进行了健康指导。 ⑦规范率(%)： 老年人城乡社区规范健康服务率=抽查档案中65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务人数/抽查档案数（⑥/④）×100%。 ⑧核实的真实规范老年
48、人健康管理数(人)： ③×⑦。 ⑨老年人城乡社区规范健康服务率(%)： 老年人城乡社区规范健康服务率=核实的真实老年人城乡社区规范健康服务人数/辖区内65岁及以上常住居民数（⑧/②）×100%。 三、 复核情况（2分）
49、 1.｜误差｜≤10%，此项满分。 2.复核得分=（10%/误差的绝对值）×2分。 ⑩县( 市、区)自评老年人城乡社区规范健康服务率%： 从县（市、区）自评报告中提取数据。 ⑾老年人城乡社区规范健康服务误差率(%)： ⑾=｜⑩-⑨｜。 评价人: 被评价单位负责人/陪同人员签字(或盖章): 评价时间: 年 月 日 3.项目执行（55分）-3.6老年人健康管理（8分）-3.6.1老年人规范健康服务和真实性核查记录表 评
50、价市： 评价县区: 评价机构1： 序号 问卷内容 老人1 老人2 老人3 老人4 老人5 1 基础访谈资料 1.1 档案编号： 1.2 姓名： 1.3 性别：①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 ①男 ②女 1.4 2021年被查机构给您做过体检吗？①体检过②没有体检（跳转到2） ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检 ①体检②没体检
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