骨盆骨折护理病例讨论.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨外二区病例讨论,骨盆骨折,周薇,2014.10.21,病史介绍,患者 别,XX,男,51,岁,因“高处坠落伤致胸腹部、腰背部、臀部等多处疼痛,4,天”入院,查体：神清，胸廓挤压征（,+,），胸壁局部压痛，腰椎棘突处压痛明显，腹膨隆，会阴部及阴囊青紫肿胀，骨盆挤压分离试验（,+,），腰背部活动明显受限，双下肢感觉稍麻木，肌力减退,诊断,1,、骨盆骨折，髋臼骨折,2,、多发性腰椎骨折伴部全瘫,3,、右肾挫伤，包膜下血肿，尿道断裂,4,、胸外伤，多发性肋骨骨折，胸腔积液,5,、失血性休克,6,、腹部闭合性损伤，腹腔积液,一、概述,骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨连接而成。上接腰椎下连股骨，联系着躯干和下肢。骨盆对盆腔内的脏器（如生殖、泌尿器官及神经、血管等）有保护作用，由于骨盆周围肌肉众多，血液供应丰富，骨折后易于愈合。,正常骨盆的性别差异：男性：狭而长，呈漏斗状。女性：宽而短，呈圆桶形。,二、骨折分类,型：无损于骨盆环完整性骨折。包括髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、坐骨结节骨折、骶尾骨骨折、一侧耻骨单枝骨折。,型：骨盆环一处断裂的骨折。包括一侧耻骨双枝骨折、耻骨联合分离、一侧骶髂关节附近骨折脱位。,型：骨盆环两处以上断裂的骨折。包括耻骨联合附近两处骨折脱位（耻骨双枝骨折或耻骨联合分离），合并髂骨或骶骨骨折或髂骶关节脱位以及骨盆环多处骨折。,型：髋臼骨折。包括髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。,三、临床表现及诊断,1.,临床表现：,1,）患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。,2,）可合并膀胱、尿道和直肠损伤及髂内外静脉损伤造成大量内出血，会出现血尿、尿道滴血、排尿困难、肛门及会阴流血。,3,）可有下肢的感觉和运动障碍。,2.,诊断要点：,1,）呼吸、脉搏、血压和神志，有无休克症,状,2,）骨盆挤压或分离试验阳性,3,）下腹、腹股沟及会阴部可有腹膜后血肿,及淤血斑,4,）检查会阴和下肢的感觉，反射及肌力，,排除腰骶神经损伤,3.,辅助检查：,1,）,X,线平片检查，确定骨折部位程度及类型,2,）三维,CT,扫描,四、治疗,严重的骨盆骨折，应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理，其次才是骨盆骨折本身。,根据受伤情况,/,非手术治疗（稳定性）手术治疗（不稳定性,),/,卧床休息 牵引整复 切复内固定 外固定支架,五、护理,骨盆骨折多由较强大的暴力所致，并常常引起严重的并发症，病人除局部疼痛，活动功能障碍和生活自理能力严重下降等问题外，还可出现休克、尿道、膀胱、直肠和神经的损伤。,护理目标,密切观察，早期发现合并损伤,正确牵引、固定，防止骨折再移位,合理安排饮食，提高病人体质,加强基础护理，预防各种并发症,指导功能锻炼，促进肢体功能恢复,并发症的护理,1.,休克（腹膜后血肿）：骨盆各骨主要为松质骨，盆腔肌肉多，周围血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，常引起广泛出血，出血量常达,1000ml,以上。,护理措施,:,1,）尽量减少搬运病人，如必须搬运时应将病人放置平板担架上移动，以免增加出血，加重休克,2,）建立静脉通路，输血、输液，严密观察生命体征的变化,3,）积极抢救后，如血压仍继续下降，休克未能纠正，通知医生，可考虑结扎或栓塞髂内动脉,2.,膀胱损伤：是骨盆骨折最长见的并发症之一。如膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术，对于这样的患者应注意：,1,）接消毒引流瓶，引流管长短适宜，不可扭转，保持引流管通畅。,2,）保护造瘘口的皮肤，每日更换敷料，外涂氧化锌油膏。切口敷料如有浸湿需及时更换。,3,）造口管一般留置,1-2,周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿。,3.,尿道断裂：也是骨盆骨折最常见的并发症之一。如尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。需注意：若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。引流期间应保持引流通畅，每天用生理盐水棉球清洗尿道外口，并更换尿袋，及时处理分泌物，预防逆行感染。嘱病人多饮水，合理应用抗生素。注意保持会阴部清洁，特别是女病人应每日清洁会阴,2,次。,4.,直肠损伤：如有直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。护理病人时应注意：,1,）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，及时更换污 染的敷料，并用温开水擦洗干净,2,）每次排便后，定期更换一次性粪袋,3,）观察造瘘口有无感染现象,4,）合理搭配营养，以增强机体抵抗力及促进伤口愈合,5.,神经损伤：多在骶骨骨折时发生，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。,1,）鼓励并指导患者作抗肌力肌肉锻炼,2,）请理疗科进行按摩理疗，促进局部血液循环，防止废用性萎缩,3,）伴有足下垂者应用软枕衬垫支持，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形,4,）辅以神经营养药物以促进神经功能的恢复,术前护理,1）备好气垫床,2）平卧位，患肢外展30度中立位,3）生活护理和对症护理,4）给予必要的心理安慰，解除病人的紧张与恐惧,5）根据情况在局麻下行骨牵引术,6）完善术前各项常规准备，择期手术，手术前一日予备皮、备血，抗生素皮试，术前12小时禁食，4小时禁水。术晨予75%酒精纱布再次消毒手术区域，并用无菌纱布粘贴于手术部位,术后护理,1,）密切观察生命体征,2,）观察患肢远端血运情况,3,）观察引流液的色、质、量，保持引流管通畅,4,）观察切口渗血情况，如渗血较多，及时通知医生,饮食指导：予以高能量、高蛋白、高维生素、低脂肪及多纤维饮食，如鱼类、蛋类、豆类、新鲜水果等。术后,6,小时后予清淡饮食，禁饮奶类，豆类等胀气饮料,有便秘的可能：鼓励病人多饮水，多食含纤维素丰富的蔬菜和水果，进行腹部按摩以促进肠蠕动，如有留置导尿，观察色、质、量并记录,指导患者正确抬臀，预防褥疮的发生,六、功能锻炼,（一）非手术治疗的骨盆骨折,1,）不影响骨盆环完整的骨折：,单纯一处骨折无合并伤，又不需复位者，伤后仅需卧床休息，可取仰卧位与侧卧位交替（健侧在下），早期严禁坐立，只可在床上做上肢伸展运动和下肢肌肉静态收缩以及足踝活动。,伤后一周可指导病人进行半卧位及坐位练习，同时作双下肢髋关节、膝关节的伸屈运动。,伤后,2-3,周，根据全身情况指导病人下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量。,伤后,3-4,周，不限制活动，可练习正常行走及下蹲。,2,）影响骨盆环完整的骨折（行牵引整复病人）：,伤后无合并症者应卧硬板床休息，同时进行上肢活动，以利于心肺功能。,伤后,2,周开始练习半卧位，并进行下肢肌肉的收缩锻炼，如股四头肌收缩，踝关节背伸和跖屈，足趾的伸屈等活动，以保持肌力，预防关节僵硬。,（二）手术治疗的骨盆骨折,1,）术后第一天，指导患者股四头肌等长收缩。,2,）术后第二天，抬高上身,20-30,度在腘窝下垫软枕一只，使膝关节保持微屈状态，同时活动踝关节，以防止远端关节僵硬及深静脉栓塞。,伤后,3,周，患者在床上行髋关节、膝关节的活动，先为被动运动，逐渐过渡到主动运动。,伤后,6-8,周（即骨折临床愈合），拆除牵引固定，扶拐行走。,伤后,12,周逐渐锻炼弃拐行走。,3,）术后第三天，行被动活动，屈髋不能超过,90,度。,4,）术后可进行下肢肌肉的收缩锻炼，如股四头肌的收缩，踝关节背伸和足趾的伸屈等活动，以保持肌力。,5,）可进行髋关节、膝关节的活动，由被动运动逐渐过渡到主动运动。,Thank you,