血浆治疗的模式与临床应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,血浆治疗的模式与临床应用,血浆治疗的概念,血浆治疗是将患者的血液引出体外，分离血浆和细胞成分，弃去血浆；或将血浆再处理后输回患者体内，达到清除致病介质的治疗目的,。,P,R,I,S,M,A,动脉端,静脉端,血浆代替品,废弃,的血,浆,血浆治疗的模式,血浆置换：单膜（重）血浆置换、双膜,（重）,血浆置换,离心式血浆置换、膜式血浆置换,血浆吸附：非特异性吸附、特异性吸附,血浆透析滤过（,PDF,）,红细胞-,白细胞-血小板,-LDL,(,不良胆固醇,),脂蛋白,-,IDL,-HDL,(,良性胆固醇,),-,IgM,免疫球蛋白,-IgG,-IgA,白蛋白,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,血细胞,血,浆,分子量大,分子量小,血液,内毒素、细胞因子、炎症介质,血浆置换治疗,血浆置换的原理,血 液 滤 过,血,液 灌 流,血,浆 置 换,血 液 透 析,清 除 方 法,膜孔径,0.040.05,m,MW1 500D,膜孔径,0.10,m,MW5 000D,膜孔径,0.200.60,m,MW300,-,-,-,LDL,1,300,100,3-5,1.4-2,其他,:69KD,的物质,血浆成分,血浆置换的方法,单纯血浆置换,血浆置换的方法,双重血浆置换,血浆置换的,适应症,拟清除物质相对分子质量巨大，一般的,血液净化,技术不能清除,;,符合下列条件的疾病可以,采用血浆置换,血浆置换的主要作用在于快速去除致病物质，包括自身免疫性疾病中的,自身抗体,、沉积在组织引起组织损伤的,免疫复合物,、过量的,低密度脂蛋白,、各种,副蛋白,以及,循环毒素,，过量的药物，毒物等。,拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及,PE,迅速,;,拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效,;,Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun,2012,Vol.32 No.,6,类疾病,:,指某些疾病诊断一旦明确,以血浆置换作为临床一线治疗的，无论是单独应用还是联合,应用。如,吉兰,-,巴雷,(Guillain-Barre),综合征、重症肌无力。,类疾病,:,血浆置换作为二线治疗手段，无论是单独应用还是联合其他治疗方式,。,类疾病,:,血浆置换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化，例如脓毒症及多器官衰竭,。,血浆置换治疗适应症分为,4,类疾病,I,V,类疾病,:,在,公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，需要伦理委员会批准的，例如活动性类,风关。,美国血浆透析学会（,ASFA,）,J Clin Apher.2013 Jul;28(3):145-284.,J of Clin Apheresis,2010,25(3):83-177,神经系统疾病,ASFA 2010,J of Clin Apheresis,2010,25(3):83-177,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,(Guillain-Barre Syndrome),I,1A,慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病,I,1B,重症肌无力,Moderate-severe,Pre-thymectomy,I,I,1A,1C,单克隆丙种球蛋白周围神经病,/,负蛋白周围神经病,IgG/IgA,IgM,I,I,1B,1C,链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍和西德纳姆氏舞蹈病,PANDAS(exacerbation),Sydenhams chorea,I,I,1B,1B,肾脏及其他疾病,ANCA,介导的急进性肾炎,(,韦格纳肉芽肿,),Dialysis dependence,Diffuse alveolar hemorrhage(DAH),I,I,1A,1C,抗肾小球基底膜肾炎,(Goodpasture,syndrome,),Dialysis independence,Diffuse alveolar hemorrhage(DAH),I,I,1A,1B,局灶性节段性肾小球硬化,I,1C,血栓性微血管病,Ticlopidine/Clopidogrel,I,2B,血栓性血小板减少性紫癜,I,1A,家族性高胆固醇脂血症,Homozygotes,I,1A,肝豆状核变性Wilson,病,),Fulminant hepatic failure with hemolysis,I,1C,血浆置换的适应症,（总结）,神经系统疾病：,重症肌无力、Guillain-Barr综合征,、多发性硬化、,慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等,肾脏疾病：,狼疮性肾炎、,抗肾小球基底膜病,、新月体肾炎、,局灶节段性肾小球硬化,、系统性血管炎、,溶血性尿毒综合征,、免疫性肾病、脂蛋白肾病等,皮肤病：,银屑病、大疱性类,天疱疮,、,中,毒性表皮坏死松解症,心血管疾病：,严重的高脂血,症,、,周围,动脉闭塞,疾病,、,扩张型心肌病,等,血液系统疾病：,血栓性血小板减少性紫癜,、,母,儿妊娠期溶血病、,冷球蛋白血症,、巨球蛋白血症,、,高粘滞血症综合,等,肝脏疾病：,重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症等,器官移植排斥：,心肝肾肠移植移植,排斥反应,、,移植,后超敏反应等,眼科疾病：,甲亢恶性突眼,症,、,老年黄斑变性,重症药物或毒物中毒：,化学药物/毒物、,生物毒素高脂溶性而且易与蛋白结合的药物或毒物,风湿性疾病：,SLE,、,进行性类风湿性关节炎、进行性系统性硬化、,多发性肌炎,、,Goodpasture综合征,、韦格纳肉芽肿,、混合性结缔组织病,等,疾病,病因物质,系统性红斑狼疮,抗,DNA,抗体,免疫复合物,(IC),重症肌无力,抗乙酰胆碱受体抗体,(,抗,AchR),多发性骨髓瘤,IgG,IgA,IgD,IgE,单克隆性,BENCE JONES,蛋白,格林,-,巴利综合征,慢性炎症性脱髓鞘性多发神经炎,多发性硬化症,脱髓鞘因子,脱髓抗体,抗髓磷脂抗体,天疱疮,类天疱疮,天疱疮抗体,BP,抗体,表皮细胞膜抗体,IgG,ABO,血型不合或抗淋巴细胞抗体阳性的同种肾移植,抗,A,抗体或抗,B,抗体以及抗供体淋巴细胞抗体,疾病的致病介质,疾病,病因物质,重度血型不合妊娠,Rh,过敏性抗体,抗,D,抗体,抗,M,抗体或母体的抗,P,抗体,恶性类风湿性关节炎,类风湿因子,球蛋白产生的自身抗体,(IgM,Ig,IgA),免疫复合物,巨球蛋白血症,IgM,家族性高胆固醇血症,LDL,局灶性肾小球硬化症,某种,humoral factor(s),胆固醇,闭塞性动脉硬化症,导致血液粘度上升的胆固醇等大分子脂质,疾病的致病介质,血浆置换治疗处方原则,置换量：患者血浆容量的,1-1.5,倍,血浆容量估算：,血浆,容量（,ml,）,=,（,1-,HCT,）,Xb+(cX,体重,),其中,b,（男,1530,、女,864,）；,C,（男,41,、女,47.2,）,血浆,容量（,ml,）,=0.065X,体重,（,1-,HCT,）,血浆,容量（,ml,）,=35-40ml/kg,举例,某一,60Kg,男 性 患 者，其,Hct,为,35%,，,其,血浆,容量,为：,（1,0.35,）,（,1530+4160,）,2593.5,0.0645 60,（,1,0.35,）,25155,4060,2400,血浆置换治疗处方原则,置换频率：,取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度。一般间隔,1-2,天，,5-7,次为一疗程。,置换液的组成：,单,膜：新鲜冷冻,血浆、,5,%,人血白蛋白,、代,血浆、晶体,液,双膜：,少量,5%,人血白蛋白和生理盐水,血浆蛋白,：增加白蛋白；,凝血因子缺乏：增加新鲜血浆；,高粘滞状态时：增加晶体,含量,血浆分离器,血浆分离器,血浆成份分离器,/,吸附器,PE,-,DFPP,免疫吸附,血浆吸附,血浆置换的关键部件：血浆分离器,全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为,0.2-0.6,微米。,血浆分离器,OP-02W,OP-05W,OP-08W,中空纤维,材质,聚乙烯,内径,350 m,膜厚,50 m,平均孔径,0.3 m,膜面积,0.2 m,2,0.5 m,2,0.8 m,2,充填液,生理盐水,最高滤过圧,60mmHg,灭菌法,线灭菌,预充,容量,血液側,25L,55mL,80mL,血浆側,35mL,75mL,105mL,EC-20W,EC-30W,EC-40W,EC-50W,中空纤维,材料,乙烯,-,乙烯醇聚合物,内径,175m,膜厚40m,有效面积,2.0m,2,孔径,m,0.01,0.02,0.03,0.03,血液容量,150mL,容器材料,聚碳酸酯树脂,尺寸,280 mm L x 57 mm D,灭菌方法,线灭菌,血浆分离器,血浆成份分离器,血浆置换的并发症,心血管合并症：,低血容量、低血压,高血容量、充血性心力衰竭,心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤停,过敏反应：,原因：,FFP,含有各种过敏原、血浆代用品,临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸闷、畏寒发热、低血压等,处理：,抗组织胺剂,激素,血浆置换的并发症,低钙血症：,原因：抗凝剂或,FFP,含有枸橼酸，可与钙螯合，代谢后可出现碱中毒。临床症状：开始口周麻木、进而出现震颤至肌肉 痉挛、手足搐搦、恶心、呕吐、恶寒、基至昏厥,处理：,含枸橼酸的血液返回速度减慢,静注葡萄酸钙,枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。,血浆置换的并发症,感染：,原因：免疫球蛋白被清除,预防：注意无菌操作，适当补充丙种球蛋白,出血倾向,：,原因：凝血因子丢失,预防与处理：可自行恢复，必要时输新鲜冰冻血浆,破膜：,原因：高跨膜压力。,处理：血流量在,80-150ml/min,，血浆分离速度,25-30ml/min,，,TMP,应在,100mmHg,以下，尽可能控制在,50mmHg,左右。,血浆吸附治疗,血浆吸附,是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。,定义及概述,血浆吸附模式图,血浆分离器,吸附器,血液泵,血浆泵,抗凝剂,分子筛吸附：,即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等,免疫吸附：,即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定理化亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白,A,吸附、胆红素吸附、,DNA,吸附等。,血浆吸附的分类,免疫吸附,(immunoadsorption,，,IA),免疫吸附剂配体有：,A,蛋白,特定的抗原,(DNA),特定的抗体,(,抗人,LDL,抗体、抗人,IgG,抗体,),C1q,、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等,免疫吸附剂载体的物质有：,琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚乙稀醇珠、树脂等。,苯丙氨酸吸附,(PH-350,和,PH-250,吸附,),的适应症及疗效,多,发性硬化症,格林,-,巴利,综合征,Miller-Fisher,综合征,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,慢性脱髓鞘性神经根炎,色氨酸吸附,(TR-350,吸附,),适应症及疗效,重症肌无力,(,效果优于,PH-350),格林,-,巴利,综合征,(,效果优于,PH350),Miller-Fisher,综合征,(,效果优于,PH-350,),类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,ANCA,相关性血管炎,DNA,吸附的适应症及疗效,系统性红斑狼疮,吸附,清除抗,-DNA,抗体收到较好疗效,抗人,LDL,抗体,吸附的适应症,家族性高胆固醇血症,脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化性闭塞,性疾病,视网膜,血管动脉硬化,性闭塞,高,胆固醇血症相关疾病,其他吸附,内毒素吸附治疗,革兰阴性杆菌性败血症,用抗人,2MG,抗体制成吸附剂,用于清除透析患者体内的,2MG,防治,与,2MG,相关的淀粉样变和腕管综合征,对细胞因子有选择性的吸附剂,(CF-X),用于吸附,T NF-a,、,IL-6,和,IL-10,治疗,全身炎症反应综合征和,败血症,胆红素吸附、肝炎病毒标志物吸附等,双重血浆吸附治疗,（Double plasma molecular adsorption system,DPMAS）,双重血浆吸附治疗,是指利用血浆置换原理，通过血浆分离器分离血浆，将分离出的血浆依次送入胆红素吸附柱、,HA330-II,型血液灌流器，经过双重吸附后的血浆再回输入人体，用于清除血浆中过高的胆红素、胆汁酸以及炎症介质等致病物质，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝衰竭或相关疾病一种血液净化技术。,双重血浆吸附系统,(DPMAS,),分离血浆后，将分离出的血浆依次送入,BS,系列胆红素吸附柱、,HA330-II,型血液灌流器进行双重吸附后再回入人体。,迅速改善黄疸症状的同时，增强对炎性介质等有害物质的清除，提高救治成功率，改善患者预后,。,DPMAS,的优劣分析,不足,优点,特异性吸附胆红素、胆汁酸。,清除炎症介质,无需补充血浆，无血源性疾病,传播,风险，,操作简单方便,保存患者自身血浆有益成分。,不能补充凝血因子和蛋白,不能调节水、电解质、酸碱平衡,对小分子毒素清除不足需结合其他的血液净化方式,价格昂贵,透析机,+,单泵实现,DPMAS,CRRT,机实现,DPMAS,重症病毒性肝炎所致,肝衰竭,其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物等）,胆汁淤积性肝炎（TBIL 200-600umol/l,）、术后高胆红素血症经内科治疗无效者,晚期肝病肝移植围手术期治疗,适应症,难逆转的呼吸衰竭，重度脑水肿，严重全身循环衰竭,严重的活动性出血或出现,DIC,者,对治疗过程中所用物品、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者,严重感染，如呼吸道、胆道、腹腔感染,严重心血管疾病，如冠心病、脑血管病变,中、晚期妊娠,各种原因引起休克，未纠正者,禁忌症,血浆透析滤过治疗,Plasmadiafiltration（,PDF,）,定 义,血浆透析,滤过,(P,lasma diafiltration,PDF),简单的说就是,PE+CHDF,，即利用血浆分离器行连续性血液透析滤过，以血浆作为置换液。优点就是避免了单纯,PE,代谢性碱中毒等诸多并发症，还能清除中小分子毒素。同时，可以通过改变分离器膜孔径的大小，实现分离器对血浆成分滤过的选择性，从而达到不同的滤过目的。,一个血浆分离器，同时进行,PE+CHDF,动脉血路,静脉血路,超滤废液,新鲜血浆,透析液,血滤后稀释模式,分离后补充,FFP,PDF,模式图,血浆成份分离器,滤器类型,膜孔径,蛋白筛选系数,普通血浆分离器,0.2,m,1.0,血浆成分分离器,EC-5A,0.035 m,0.87,EC-4A,0.03,m,0.75,EC-3A,0.02,m,0.65,EC-2A,0.01,m,0.25,EC-1A,0.008,m,0.20,血滤器,0.006,m,血浆成份分离器,LDL,IDL,CH,HDL,球蛋白,IgG,D,E,IgM,IgA,Albumin,Vit,TBil,Cr,BUN,Elc,Glu,VIII,XI,XII,II,VII,V,I,III,XIII,X,IX,Cut off,TNF-,IL-6,IL-1,IL-8,2-M,EC-4A,EC-3A,EC-2A,Eguchi,TBil,51.5%,36.0%,30.7%,24.7%-35.6%,DBil,51.3%,38.2%,31.4%,TBA,31.5%,21.2%,16.7%,Cr,31.6%,22.3%,34.1%,NH,4,40.5%,212%,32.6%,各型,EVACURE,膜溶质清除率,PDF,治疗,Plasma Diafiltration(PDF),Mori T,Eguchi Y,et al.Ther Apher,2002;6(6):463-6,透析液,600 ml/h,FFP,200 ml/h,补充液,400 ml/h,抗凝剂,600 ml/h+200 ml/h+400 ml/h=1200 ml/h,QB 70-80 ml/min,静脉壶,EC 2,F,irst Department of Surgery and ICU,Shiga Univercity of Medical Science,重症肝炎 多器官功能障碍综合征,脓毒血症,急性坏死性胰腺炎,挤压综合征、横纹肌溶解症,多发性骨髓瘤,局灶性节段性肾小球硬化,格林,-,巴利（,Guillain-Barre,）,综合征,重症肌无力,系统性红斑狼疮,适应症,药物难以纠正的全身循环衰竭,非稳定期的心、脑梗死,颅内出血或严重脑水肿伴有脑疝,存在精神障碍而不能很好配合治疗者,中、晚期妊娠,休克,未,纠正者,禁忌症,PDF,治疗的优点,所需血浆量小，置换量约为常规血浆置换的,3/4,清除血浆中所含有的枸橼酸，避免代谢性碱中毒、低钙血症等,同时清除小分子毒素如尿素氮、肌酐、钾、补充碳酸氢根，纠正酸中毒，,清楚炎症介质，尤其适用于多脏器功能衰竭患者,可适当超滤脱水，减轻容量负荷,操作简单方便,Thank you!,