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第十六章 常用急诊诊疗技术

一、开放静脉通道

（一）周围静脉穿刺术(venous puncture，VP)
【目的】
静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一，也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。VP水平的高低直接影响急诊、危重病人抢救的成功率和临床疗效。VP因病人年龄、疾病、治疗不同，其穿刺部位的选择也各不相同，3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉，3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉，在非特殊情况下，以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。一般选择容易固定的静脉如桡侧皮静脉、尺侧皮静脉、前臂正中静脉，下肢可穿刺隐静脉。用静脉留置导管，可避免急救和转运途中的滑脱及静脉壁损伤。小儿要用夹板固定静脉穿刺的肢体。
【操作】
静脉留置导管的穿刺方法：穿刺部位静脉的近心端扎止血带，消毒局部，轻拉穿刺静脉下方的皮肤以使其固定。平稳进针，针尖进入血管后有血回流。再稍进针，待外套管进入血管后拔去金属内芯，如仍有血流出，表示导管已在静脉内，再将外套管推进血管内少许，即可连接输液装置。胶布固定之。
失败原因有：内芯和外套管之间夹有穿刺处的皮肤；虽有回血，外套管还没有进入血管内；进针或拔内芯时，内芯刺破外套管刺穿血管。
（二）锁骨下静脉穿刺插管术
【目的】
锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。该静脉口径大，位置恒定，为深静脉穿刺之首选静脉。
【操作】
下面介绍在抢救中独显优势的“三中点法”（图16－1）。
患者取舒适体位，选锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者，可以用该处胸大肌肌腱定位。与胸壁呈30~40度角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2～3cm、深可在4～5cm处即可刺入锁骨下静脉（理想部位为图中阴暗部分），Seldinger法依次置入导丝，拔出穿刺针，扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。抽吸导管仍有回血，插管即告成功。拔去导丝，固定导管。
“三中点法”锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比，有其独特的优势：①解剖位置相对固定，部位易显露，穿刺成功率高；②容易保持穿刺针口清洁，换药固定，并发症少；③输液间期用肝素封闭，患者可自由活动，立卧位均可携带；④导管视病情发展，可作长期留置。总之，“三中点法”定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少，是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。

图16－1 “三中点法”锁骨下静脉穿刺

（三）颈内静脉穿刺插管术
颈内静脉可分为3段, 甲状软骨上缘水平以上为上段，甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段：上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内，下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。穿刺方法有3种：
1.前路穿刺 穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点，于胸锁乳突肌的内侧缘进针，针头指向同侧乳头，针与冠状面呈30°～40°角。
2.中路穿刺 在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点，颈总动脉搏动的稍外侧进针，针头指向同侧乳头，针与皮肤面呈30°角，进针约2～4cm即可。
3.后路穿刺 在胸锁乳突肌外侧缘后方，锁骨上2横指处进针。针头指向同侧胸锁关节的后面。
颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，当有心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入，以免损伤。穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大，且易于成功，因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位，插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。穿刺针进入静脉后可抽到回血，确认是静脉血后即可开始插管。插管方法同前。
（四） 外周置入中心静脉导管术（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）
PICC广泛应用于临床近20年，其优点是只需外周穿刺，穿刺危险小、创伤小、成功率高，外周留置感染率低（<2%），留置时间长（数月至1年以上），经济有效且容易拔管，能提供稳定的静脉输液，减少护士的工作量，并易于家庭自我护理，提高病人的舒适度和满意率。
PICC穿刺包内物品齐全，由专业护士床边即可穿刺。导管材料为硅胶，柔软、弹性好，总长度为65cm（新生儿导管长50cm），可根据个体及治疗需要预先进行裁剪，导管上的厘米刻度标记使修剪导管时更为容易、准确。置管成功后，导管尖端位于腔静脉，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。
【适应证】
高渗药液；葡萄糖浓度>10%；刺激性或毒性药物治疗；长期静脉输液；静脉保护；外周静脉限制；23～30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）；家庭静脉治疗。
【禁忌症】
肘部静脉血管条件差；穿刺部位有感染或损伤；乳腺癌术后患侧臂静脉。
【操作】
PICC穿刺静脉的选择：
1）贵要静脉为PICC插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。90%的PICC放置于此。
2）肘中静脉PICC的次选。此静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下无名静脉，达上腔静脉。
3）头静脉PICC的第三选择。此静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。
【术后护理】
1）换药：PICC穿刺术后的护理，最关键的就是换药。穿刺后第一个24小时更换一次敷料。以后每周常规换药3次。操作时应注意沿导管方向向上揭去敷料，以免将导管拔出。
2）更换肝素帽：每周一次。
3）封管：注意正压封管，用10~100 u/ml稀释的肝素封管，2~5 ml/次；每12小时封管一次，限用5~10 ml注射器封管。
4)记录进行动态记录。
5)拔管：轻缓地将导管拔出，注意不要用力过度，拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。
（五）静脉切开法
【目的】
休克或循环血量减少时周围静脉瘪陷，致使静脉穿刺困难，此时应积极行静脉切开。因为中心静脉穿刺便捷和实用，常代替静脉切开。
【器材】
静脉切开包，这是急救室必备的器材。
静脉切开部位：选择血管粗、易固定的部位，通常选在下肢内踝前行走的大隐静脉处。
【操作】
切开处静脉近心端可扎止血带。消毒铺洞巾，必要时加局麻。在选定的静脉处横行（或纵形、斜行）切开皮肤1～2cm。用蚊式钳钝性分离静脉周围组织后，用血管钳挑出静脉。在静脉下引出两条结扎线，两线之间最好有1cm以上的静脉段。结扎远端的线，提起近心侧的线，在其间用眼科剪刀斜行剪开静脉直达内腔。直视下向静脉腔内插入导管数厘米后，结扎牵引线以固定导管。接输液装置，缝合皮肤，覆盖敷料。
【技巧】
剪开血管时，难以掌握剪口的大小。可用6号注射针头横行刺穿静脉，并稍向上挑起静脉，用尖刀片沿注射针划断其上方的部分，即可切开部分静脉壁。切开口的大小，决定于针头穿过静脉横断面的位置，一般以穿过静脉断面的1/2为宜。

二、动脉穿刺术和置管术

（一）动脉穿刺术
【目的】
抽取动脉血液标本进行各种实验室检查如血气分析等。
【器材】
2～5ml带针头的干燥无菌注射器，隔绝空气用的橡皮塞，肝素液（浓度为1000U/ml）。
【操作】
抽取肝素液湿润注射器针头和针管壁，排出空气和多余的肝素液。确定穿刺动脉的部位，可选择桡动脉、肱动脉或股动脉。触摸动脉搏动并固定动脉，消毒穿刺部位皮肤。针头与皮肤成45度角进针，对准搏动的血管刺入。进入血管时可有脱空感，并有血液流进注射器内。也可稍加抽吸看有无回血。抽取2～3ml动脉血后，拔出针管，立即用橡皮塞封堵针头口。在两掌间搓揉针管数分钟以使肝素与血液混匀。按压穿刺部位5～10min以防出血。冰箱保存标本或立即送检。
（二）动脉置管术
【目的】
持续精确地监测动脉压；多次获取动脉血标本；测定心输出量；血液净化的通路经动脉输液、输血。
1.股动脉置管
【器材】
带内芯的穿刺针，导丝，留置动脉内的导管。
【操作】
穿刺点在腹股沟韧带下方2cm股动脉搏动处，备皮、消毒局部，置无菌巾，术者戴消毒手套。手指触摸动脉搏动确定位置后，固定血管，在触摸动脉的两手指之间进针。穿刺点可加局部麻醉。以45度角刺入皮肤和动脉，见到回血后拔出针芯，放入导丝，将导丝留于动脉内，拔出穿刺针。动脉导管内腔穿过导丝，在导丝的引导下，插进动脉内。必要时可用动脉扩张导管扩开穿刺的隧道，以利导管顺利插入。导管位置合适后，拔出导丝。连接导管接头。缝扎固定导管于皮肤上，局部消毒包扎。
2.桡动脉置管
在桡骨远端近腕关节处触摸桡动脉搏动，消毒置无菌巾，局部麻醉。局部可作小切口，或直接穿刺。操作同上述。
3.足背动脉置管
先阻断足背动脉，检查有无苍白、甲皱循环充盈缓慢等足趾缺血征象。证实除足背动脉外还有侧支动脉供血后，即可进行穿刺。方法同上述。
【并发症】
血栓形成；栓塞；出血；感染等。

三、气管插管术、气管切开术、气管内吸引
（一）气管插管术
【目的】
①保持呼吸道通畅，防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸除气管内痰液或血液，防治患者缺氧或二氧化碳潴留。②进行有效的人工或机械通气。③便于吸入全身麻醉药的应用。
【适应证】
1.全身麻醉 原因有：①全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅②全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制；③全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力；④使麻醉管理更为安全有效；⑤胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管；⑥手术短小，全麻过程中麻醉者能明确保证患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可以不行气管插管。
2.危重病人的抢救 主要用于以下情况：①严重呼吸衰竭患者需要进行有创机械通气治疗；②心肺复苏：在不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好；③误吸患者：插管吸引，必要时作肺冲洗术；④药物中毒；⑤新生儿严重窒息。
【禁忌证】
①怀疑颈锥有骨折。②明显喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、口底蜂窝组织炎（Ludwing,s angina）或声门及声门下狭窄、下呼吸道梗阻者。③颞下颌关节固定，张口困难，下颌骨骨折或上颌骨骨折，口腔上下牙以固定；咽腔软腭，扁桃腺、咽旁间隙肿物如神经髓鞘瘤、神经瘤等，喉镜下不进去，不宜经口气管插管。④舌癌不宜经口气管插管。⑤胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍谨慎。
【插管前准备】
1.充分估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
2.检查通气机和供氧条件：①供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供氧。②钠石灰有无失效。③通气机及回路有无漏气。④麻醉面罩是否良好合适。
3.插管用具的准备：①喉镜：注意镜片大小，电源接触及亮度。②气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。③喷雾器：应注明麻药名称和浓度。④口塞、衔接管、管钳等。
4.检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。
【基本操作原则】
1.正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。
2.注意用具（特别是气管导管）的消毒。
3.操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。显露声门力求清楚。
4.无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。
5.插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。确认方法有：①插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。清醒插管时，患者可有呛咳。②按压胸部可有较大气流自导管喷出。③用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。④如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。⑤有临床经验的麻醉医师在用手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。⑥病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。⑦如能监测ETCO2则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。⑧如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。
6.用衔接管接至通气机。
【常用气管内插管方法】
1.明视插管术：利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。
1）经口腔明视插管：
①将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。
②喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。
③首先看到悬雍垂，然后将镜片提起前进，直到看见会厌。
④挑起会厌以显露声门。如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露。
⑤显露声门后如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。
⑥插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。
⑦当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。
⑧导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。
2）经鼻腔明视插管术：
①选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。
②先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。
③用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
④显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。
2.盲探插管术：即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与操作者经验有密切关系。
1）经口腔盲探插管术：可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。衔接经咽部通气的导管进行通气或供氧。适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不熟悉气管内插管的一般医务人员使用。
2）经鼻腔盲探插管术：
①临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。
②保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
③插管前准备同明视鼻插法。
④插管方法：
⑴ 右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。
⑵ 呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。
⑶ 如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。
⑷ 如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。
⑸ 经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。
⑹ 有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。
3.清醒插管术：根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和清醒插管（用于能合作的成年人）。
⑴ 强化用药：杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。
⑵ 表面麻醉：包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。
⑶ 环甲膜穿刺注药术：①病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。②于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。③针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。④回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。⑤令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。鼓励患者咳嗽，将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。
⑷ 在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。
⑸ 插管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。
⑹ 清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。
【困难气管内插管的处理】
系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。
1.气管内插管困难的原因
1）解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。
2）病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。
2.解决办法
1）经鼻腔盲探插管：经口腔不能显露喉头致插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。
2）应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会咽时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。

3）借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。
4）经环甲膜穿刺置引导线插管法：①经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。②将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。③此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。操作时应轻柔，避免组织损伤。
5）口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。
6）应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。
（二）气管切开术( tracheostomy)
【目的】
①为解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。②为方便吸除下呼吸道的分泌物，并可经切口滴入治疗性药物。③气管切开后呼吸道阻力降低，可以减轻病人呼吸时的体力负担，减少耗氧量。④为减少呼吸道死腔，增加有效气体交换量。⑤为减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。⑥为人工呼吸提供带气囊的气管套管，以利人工呼吸。如呼吸停止时，给予正压人工呼吸进行急救。
【适应证】
①各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞，如急性喉炎、喉水肿、咽后壁脓肿、喉部肿瘤、外伤、声带麻痹、颈深部感染、甲状腺肿瘤等。②各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，见于昏迷、颅脑病变、破伤风、呼吸道烧伤、多发性肋骨骨折、开放性气胸、小儿体外循环心脏手术后。③口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人，为了便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。④各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺心病，若气管切开可增加气体交换，或需长时间进行机械通气可作气管切开。
【禁忌证】
①严重出血性疾病；②下呼吸道占位所致的呼吸道梗阻。
【术前准备】
手术所需器械包括：①气管切开包应有切皮刀和气管切开弯刀片、甲状腺拉钩、气管撑开器、血管钳、剪刀、皮肤拉钩、缝针缝线、治疗巾、局麻用具等；②气管套管；③此外尚包括吸引器和吸引管、简易呼吸器等。
气管套管多用合金制成，亦有塑料制品，由外管、内管和管芯三部分组成（图16－2）。
套管弯度与1/4圆周的弧度相同，套管内外配合好，插入拔出灵活。根据病人年龄选择不同内径的套管，一般小儿用6～7 mm，13—18岁用8 mm，成年女性用9 mm，成年男性用10 mm。

图16－2 气管套管
【手术方法】
气管切开术分正规气管切开术、紧急气管切开术和经皮气管切开术。正规气管切开术是基础，只有熟练掌握后，才能施行紧急气管切开术和经皮气管切开术。
1．正规气管切开术
1）体位：仰卧位，肩下垫高，头后仰，使气管向前突出。助手固定头部，使头颈保持中线位（图16－3）。

图16－3 气管切开术的体位

2）消毒：用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈部正中及周围皮肤，铺无菌洞巾。
3）麻醉：一般采用局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝，用1%～2%盐酸普鲁卡因或利多卡因于颈前中线作皮下和筋膜下浸润。昏迷、窒息或其他危重病人，因病人已失去知觉，或为争取时间解除呼吸道梗阻，可以不用麻醉。如果要在气管切开前先放入气管插管或气管镜以保证呼吸道通畅，且病人有此需要时，也可采用全身麻醉。
4）切口：多采用直切口，术者用左手拇指和食指固定喉部，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织（图16－4）。

图16－4 气管切开术的切口
5）分离气管前组织：用止血钳或剪，沿白线上下向深部分离两侧颈前肌，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，以显露气管前壁、甲状腺峡部及甲状腺下静脉丛。如遇甲状腺下静脉丛的横支，应将其结扎切断。如甲状腺峡部妨碍手术进行，可用两把止血钳将峡部钳夹切断，断端贯穿缝合结扎（图16－5）。在分离过程中，切口两侧拉钩的力量应均匀，并经常用手指触摸环状软骨和气管环，以便手术始终沿气管前中线进行。

图16－5 切断甲状腺峡部 图16－6 向上挑开气管环正中

6）切开气管：气管前壁充分显露后，用弯刀在预计切开的气管环下方，刀刃向下刺入气管，然后将刀柄立起，刀刃转向上，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，不得低于第5气管环（图16－6）。刀尖切勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁（图16－7）。

图16－7 刀刃向上刺入气管，注意进刀深度 图16－8 撑开气管切开口后插入气管套管

7）插入气管套管：切开气管后，用气管撑开器或弯止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适带有管芯的气管套管外管（图16－8），立即取出管芯，放入内管。如有分泌物咯出，可用吸引器吸除分泌物。气管套管放入后，在尚未系带之前，必须一直用手固定，否则病人用力咳嗽，套管有可能被咳出。
8）创口处理：气管套管插入后，用带子将其牢固地系于颈部，松紧适度，一般以能塞入一横指为宜，以防脱出（图16－9）。固定用系带注意要打死结。根据切口大小，可在切口上端缝合1～2针。最后，用一块剪开一半的纱布垫入伤口和套管之间，再用一块单层的无菌湿纱布盖在气管套管口外，手术即告完成。

图16－9 固定气管套管于颈

2．紧急气管切开术
适用于病情危急，须立即解除呼吸道阻塞而又不能按正规气管切开术操作时。
1）麻醉：病人已处于极度呼吸困难，故一般可不考虑麻醉问题。
2）器械：因病情危急，只用一把刀或其他小型锋利尖片即可完成手术。
3）手术方法：病人仰卧，肩下垫高，头后仰，头颈部保持中线位。术者用左手拇指和中指固定甲状软骨，并向下按压两侧软组织，使气管明显前突。食指按于颈中央，

图16－10 切开皮肤、皮下组织和肌肉 图16－11 切开1、2气管环 图16－12撑开气管切口
触及气管前壁。右手持刀，从环状软骨下缘垂直向下切开皮肤、皮下组织及肌层（图16－10）。切开时，左手食指伸入切口，摸查气管位置，引导右手继续向下切入，直到切开第1、2气管环（图16－11切开后，立即用刀柄或止血钳插入并撑开切口（图16－12），迅速放入气管套管，清除分泌物。呼吸停止时，行人工呼吸。呼吸恢复后，改行正规气管切开术，以免引起喉狭窄。
3．经皮气管切开术
经皮气管切开术(percutaneous tracheostomy)是在Seldinger经皮穿刺插管术基础之上发展起来的一种新的气管切开术，具有简便、快捷、安全、微侵袭等优点，已部分取代正规气管切开术。经皮气管切开术的手术器械和操作方法有几种，下面仅介绍导丝扩张钳法（guide wire dilating forceps），所用器械为一次性Portex成套器械，内有手术刀片、穿刺套管针、注射器、导丝、扩张器、特制的尖端带孔的气管扩张钳及气管套管（图16
－13）。

图16－13 Portex成套器械

手术骤如下：
1）体位及麻醉：同正规气管切开术。
2）切口：在第一和第三气管环之间的正前方皮肤作一长约1.5cm的横行或纵行直切口（图16－14），皮下组织可用小指或气管扩张钳钝性分离。
3）穿刺：注射器接穿刺套管针并抽吸生理盐水或2%利多卡因5ml，经切口于第一第二或第二第三气管环之间进行穿刺（图16－15），回抽见气泡，即证实穿刺针在气管内。拔出针芯，送入穿刺套管。
4）置入导丝：用注射器再次证实穿刺套管位于气管内后，沿穿刺套管送入导丝（图16－16），抽出穿刺套管。此时病人多有反射性咳嗽。

图16－14 皮肤切口 图16－15 穿刺气管 图16－16 经穿刺套管送入导丝

5）扩张气管前壁：先用扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁（图16－17），再用气管扩张钳顺导丝分别扩张气管前组织（图16－18）及气管前壁（图16－19），拔出扩张钳。气管前壁扩张后气体可从皮肤切口溢出。

图16－17 扩张器扩开气管前组织及气管前壁 图16－18 气管扩张钳扩张气管前组织

图16－19 气管扩张钳扩张气管前壁
6）放置气管套管：沿导丝将气管套管送入气管（图16－20），拔出管芯和导丝，吸引管插入气管套管，证实气道通畅后，将球囊充气，最后固定气管套管，包扎伤口，手术完毕。

图16－20 气管套管经导丝送入气管

【术后处理】
气管切开术后处理是否得当，与病人的治疗效果甚至生命都有极大的关系。若因经验不足或注意不够而处理不当，将造成严重后果。因此，术后处理非常重要。
1）气管套管要固定牢靠，经常检查系带松紧，以防脱管窒息。
2）气管切开后，上呼吸道丧失对吸入空气过滤、加温和湿化的生理作用，故应湿化空气，防止分泌物干结堵管。
3）严格无菌操作，预防呼吸道感染。
4）随时清除套管内、气管内及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。
5）如原发病已愈、炎症消退、自主呼吸完好、呼吸道分泌物不多，便可考虑拔管。拔管时间一般在术后一周以上。拔管前可先试半堵或全堵管口1～3天，如无呼吸困难即可拔管。拔管后，用蝶形胶布拉紧伤口两侧皮肤，使其封闭，切口内可不填塞引流物。外敷纱布，每日或隔日换药一次，一周左右即可痊愈。拔管后床边仍需备气管切开包，以便病情反复时急救。拔管困难者可带管出院或延期拔管。
【术后并发症】
1）皮下气肿：是术后最常见的并发症，常与软组织分离过多、气管切口过长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管切口逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，多发生于颈部，出现颈部增粗，触之有捻发感。皮下气肿多在一周内消失，不需特殊处理。
2）气胸及纵隔气肿：暴露气管时过于向下分离，损伤胸膜后引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，遇胸膜向上膨出时，应以钝拉钩保护之。气胸明显，伴呼吸困难者，应行胸腔穿刺抽除积气，必要时作胸腔闭式引流。过多分离气管前筋膜，气体自气管切口沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。纵隔气肿轻者可自行吸收，积气较多时，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
3）出血：伤口少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，并于气管套管周围填入碘仿纱条压迫止血，或酌情加用止血药物。若出血较多，应在充分准备下检查伤口，结扎出血点。
4）拔管困难：因手术合并症造成拔管困难的情况不少，而手术后处理不当也是拔管困难的重要原因之一。如果发生拔管困难，应先检查原因，然后作针对性处理。一般除引起严重喉头狭窄外，其他原因引起的拔管困难是可以解决的。

附：环甲膜切开术
对于病情危重，需紧急抢救的喉阻塞病人，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行正规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点如下。
1）急速将病人放平，头部尽量后伸，喉头充分向前突出。情况十分急迫时可不考虑消毒和麻醉问题。
2）术者左手食指摸出甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手持小刀或其他锋利的金属片，稍用力插入环甲膜中部横行切开约1cm（图16－21），用气管钩提起环状软骨（图16－22）或用刀柄或止血钳撑开伤口，使空气进入，随即插入橡皮管或气管套管并固定（图16－23）。

图16－21 横行切开环甲肌 图16－22 气管钩提起环状软骨插入气管套管

图16－23 固定气管套管

3）梗阻略见缓解后，应尽快补作正规气管切开术。消毒并缝合环甲膜切口，敷料包扎。
4）手术时应避免切伤环状软骨，以免术后出现喉狭窄。
5）情况十分紧急时，用一粗的注射针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。应准确掌握进针深度，如过浅针尖孔未刺入声门下区，过深则刺入气管声门下区后壁粘膜内。

（三）气管内吸引
【目的】
呼吸道管理中，为了防止因呼吸道分泌物增加、粘稠或干燥而堵塞气道或气管导管，应使分泌物液化吸引排出，变换体位排出或进行气管内清洗。
【适应证】
①昏迷、丧失咳痰能力或全身麻醉，气管插管或气管切开后，影响咳痰能力。②粘稠的痰液不能有效咳出，导致呼吸道阻塞。③咯血导致窒息。
【器械准备】
1）吸引器、吸引管以及冲洗吸引管用的清水瓶。
2）吸引时负压一般在2.0～13.3kPa（15～100mmHg）之间。
3）吸引管的长度为35～40cm。在吸引窗前端离开口约5mm处开一小侧孔。
4）吸痰用物每日更换1次，吸痰管每抽一次，更换一根。
【操作】
1）气管内吸引要实行无菌操作。吸引导管要柔软，前端开口并有侧孔，粗细以气管或气管导管管径的1/2为宜。
2）吸引前充分给氧。术者戴消毒手套气管内插管及气管切开吸引以消毒钳或手持吸痰管徐徐将吸引管推进至呼吸道，边插边略旋转吸引管，反复开放、关闭压力控制孔，气道分泌物逐步吸出，然后退出吸引管。每次吸引时间不超过15s，以免导致缺氧，心脏停搏。
3）吸引不充分时，给氧换气后再反复吸引。
4）吸引前，用气囊使肺膨胀4～5次，有利于分泌物送至支气管。
5）必要时可用支气管镜吸引分泌物。新式气管切开导管和插管，都有用于插入支气管镜或吸引管的通道口，气管吸引与人工通气可以同时进行。用支气管镜吸引时还可以观察气管支气管情况。
6）经鼻腔气管内吸引用于清醒较合作的患者。吸引管自一侧鼻腔轻轻插入达到鼻咽腔后，令患者深吸气，迅速将吸引管送入气管。由于操作技术高，且要患者密切配合，常需数次才能成功。
【注意事项】
1）在胸部物理治疗（体位引流，翻身拍背，协助咳嗽）及雾化治疗后，实行气管内吸引效果更好。
2）在两次吸引之间根据需要，给呼吸道滴入支气管扩张剂或含糜蛋白酶的生理盐水2～3ml。
3）气管内粘膜损伤出血者，可滴入0.1％肾上腺素稀释液1～2ml。减少吸引次数，尽可能使患者将分泌物咳到大气管后再吸引。
4）肺不张或吸引效果不良者选用纤维支气管镜检查，作明视吸引。
5）在吸引过程中应进行心电、呼吸、SO2监护，观察吸出分泌物的性质。纤维支气管镜吸取呼吸道分泌物时可作微生物培养，有助于抗生素的选择和院内感染的控制。

6）吸引时的负压要适当，太小则粘稠的痰液不易吸出，吸力过大，则可损伤粘膜。吸引时切不可将吸引机上的吸引管直接连接气管内导管，以免产生急性肺大叶萎陷，而危及生命。
7）吸引管应根据患者气管内径的大小来选择。太粗可阻塞气道，导致缺氧，太细则吸力不足，儿童尤应注意。
8）吸引时间不能过长，尤其心肺疾病患者，以免导致严重缺氧。吸痰前适当增加呼吸机的通气量和吸氧浓度，以防发生缺氧；吸痰结束立即给予吸氧，必要时可增加氧流量或吸氧浓度；呼吸异常者立即停止吸引，马上给予供氧、人工呼吸。
9）注意无菌操作，以免交叉感染，口腔和气管的吸引管应严格分开。

四、机械通气的临床应用
用呼吸机对病人进行人工通气，支持病人肺的呼吸功能，称为机械通气。
【目的】
1．维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体要求。
2．改善气体交换功能，维持有效的气体交换。
3．减少呼吸肌的作功。
4．肺内雾化吸入治疗。
5．预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
【适应证】
1．严重通气不足：如常见的慢性阻塞性肺疾患并发急性呼吸衰竭、哮喘持续状态、中枢性呼吸衰竭如麻醉药中毒、呼吸肌麻痹等。
2．严重换气障碍同时合并通气功能障碍：如老年人肺部感染、婴儿肺炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肺水肿给氧无效时。
3．其它：胸部和心脏手术、严重胸部创伤时预防呼吸衰竭。

【禁忌证】
凡是病人出现呼吸衰竭，都应进行机械通气。严格上讲，用呼吸机治疗没有绝对的禁忌症。对于一些特殊疾病，需要采取一定的必要措施才能进行机械通气或采取特殊的通气方式，否则给病人带来不利。以下情况属于相对禁忌症。
1．大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。
2．伴有肺大泡的呼吸衰竭。
3．张力性气胸。肺气肿合并心肌梗塞。
4．心肌梗塞继发的呼吸衰竭。
【呼吸机的种类和选择】
机械通气装置即呼吸机，有如下类型：
1．定容型(容量转换型) 能提供预定的潮气量，通气量稳定，受气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大、经常变动或无自主呼吸的危重患者。
2．定压型(压力转换型) 输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单、同步性能好，适用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。
3．定时型(时间转换型) 能按预定吸气时间送气入肺。通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。
4．高频通气机 能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式。用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合征等的治疗。
5．简易球囊式呼吸器 结构简单，携带方便，价格低廉。由于全系手工操作，其工作参数不易掌握。常用于急诊、野战条件下的急救。
根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通气、间