颅脑损伤诊断与治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/9/29,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/9/29,#,汇报者,：,ABCD,颅内,血肿,/,脑损伤,/,颅骨骨折,/,头皮损伤,开放性颅脑损伤,定义,颅脑损伤（Craniocerebral Injury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨损伤和脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在。临床诊断应当有全局观，切忌漏诊。,流行病学,据柳叶刀神经病学记录，发达国家颅脑损伤年发病率约为790例/10万人。重要的发病原因包括跌落、交通事故、机械力损伤和斗殴。,临床,及影像学评估,格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）三项合计评分：,1315分为轻型,912分为中型,38分为重型（其中35分为特重型）,头部CT对颅脑损伤病变既可定性亦可定量，为首选的检查措施。,绝大部分急性颅脑损伤病变CT平扫即可以确诊。亚急性或慢性病变可以加做增强CT或MRI平扫深入诊断。,头皮损伤,一、分 类,头皮损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮挫伤,二、皮下血肿,因结缔组织层与皮肤层和帽状腱膜层之间连接紧密，故在此层内的血肿不易扩散且体积较小。,触之有凹陷感，易误诊为凹陷性颅骨骨折，需要用头部CT检查才能排除骨折的也许。,三、帽状腱膜下血肿,多由小动脉或导血管破裂所引起。因帽状腱膜下层组织疏松，血液可充斥整个帽状腱膜下层，使头皮明显增大。,帽状腱膜下血肿含血量可达数百毫升，在婴幼儿可导致失血性休克。,小儿帽状腱膜下血肿,四、骨膜下血肿,多因局部骨膜剥离或颅骨板障出血而形成，由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。,常伴有颅骨骨折。,骨膜下血肿,CT,表现,五、头皮血肿鉴别,分类,累及范围,触诊特点,处理措施,皮下血肿,局限,无波动，周边较中心区为硬,可自行吸收,帽状腱膜下血肿,广泛，可扩展至全头部,有明显波动，较软,穿刺抽吸加压包扎,骨膜下血肿,广泛，一般不超越颅缝,可有波动，张力较高,同上，但伴有骨折者不可强力包扎,六、头皮裂伤,（一）头皮裂伤的分类,额部头皮裂伤,（二）头皮裂伤处理原则,尽快止血，加压包扎伤口（伴有不稳定性骨折者不适宜加压包扎）。,争取短时间内行伤口清创缝合。,防止感染治疗：防止使用抗生素和注射破伤风抗毒素。,对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，对撕脱者小心保护残蒂。,单纯头皮裂伤,复杂头皮裂伤,头皮扯破伤,由于外伤等原因导致头皮大片自帽状腱膜下间隙撕脱。可导致失血性休克。可合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤合并,颅骨骨折及脑损伤,七、头皮撕脱伤,（二）头皮撕脱伤处理原则,尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克。,争取短时间内行伤口清创缝合。,防止感染治疗：防止使用抗生素和注射破伤风抗毒素。,手术治疗方式：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮。,（一）头皮撕脱伤临床特点,颅骨骨折,一、定义和分类,按部位分,颅盖骨折,(fracture of skull vault),颅底骨折,(fracture of skull base),按形态分,线性骨折,(linear fracture),凹陷性骨折,(depressed fracture),按与外界,与否相通分,开放性骨折,(open fracture),闭合性骨折,(closed fracture),粉碎骨折,(comminuted fracture),洞形骨折,(penetrating fracture),颅骨骨折 指头颅受外界暴力作用所致颅骨构造变化,颅骨骨折,二、颅盖骨折,发生率以顶骨和额骨为多，枕骨和颞骨次之。,颅盖线形骨折一般不需特殊处理。,颅盖线形骨折,三、颅底骨折,（一）发生部位及发生率,颅前窝骨折（,70%,）,颅中窝骨折（,15%,）,颅后窝骨折（,15%,）,颅底各部位骨折发生率,（二）颅底骨折三联征,耳、鼻脑脊液漏,颅神经损伤,皮下或黏膜下迟发性瘀血斑,（三）,颅底骨折的诊断,临床三联征,影像学：头部,CT,（必要时加做,HRCT,及三维重建）,CT,三维重建示前中颅底骨折,三、颅底骨折,（四）,颅底骨折的治疗,颅底骨折自身一般不需特殊处理,可应用抗生素防止感染,体位治疗：半卧位，头部相对固定防止脑脊液流出,严禁堵塞脑脊液流出通道,骨折片压迫视神经行视神经管减压术,脑脊液漏不小于1个月者行手术修补漏口,脑损伤,一、分类和发生机制,脑损伤,原发性损伤,继发性损伤,脑震荡,（,cerebral concussion,）,脑挫裂伤,（,cerebral contusion and laceration,）,脑水肿（,cerebral edema,）,脑肿胀（,cerebral swelling,）,颅内血肿（,intracranial hematoma,）,弥漫性轴索损伤,（,diffuse axonal injury,）,冲击伤,常发生在,着力部位,对冲伤,常发生在,着力对侧,冲击伤和对冲伤,二、脑震荡,轻型的弥漫性轴突损伤,为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理变化,受伤前,受伤后,脑震荡过程中的,神经轴突受力图示,（一）脑震荡与弥漫性轴索损伤的关系,（二）脑震荡的临床体现,短暂的意识障碍（30分钟）,逆行性遗忘,可有头痛、头晕、乏力等症状,神经系统体征（），CT（）,（三）脑震荡的治疗,无特殊治疗，休息及对症支持即可,脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，两者一般是并存的，区别在于软脑膜与否完整。导致脑裂伤的暴力一般更大。,三、脑挫裂伤,（一）脑挫伤与脑裂伤的关系,（二）脑挫裂伤的临床体现,意识障碍：伤后立即出现，长短不一。意识障碍程度与时间提醒损伤的程度、范围。,头痛、呕吐：晚期与颅内高压有关。,生命体征：严重颅高压可引起库欣反应。,局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定。,临床体现：意识障碍+局灶症状和体征+头痛、恶心、呕吐。,头部CT：局部脑组织内有高下密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿。,（三）脑挫裂伤的诊断,三、脑挫裂伤,（四）脑挫裂伤的治疗,非手术治疗,（1）一般处理：观测对症治疗，包括：呼吸道、血气分析、电解质及营养支持，抬高床头等。,（2）冬眠疗法宜行于高热、躁动、抽搐者,（3）降颅内压,（4）神经营养,手术治疗,大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术脑内外减压术。,脑挫裂伤的CT体现,四、弥漫性轴索损伤,弥漫性轴索损伤（DAI）指头部受到旋转外力作用后导致的以颅中央区域脑内神经轴索肿胀或断裂为重要特性的一种原发性脑实质的损伤。,显微镜下体现为轴索断裂的构造变化，出现大量的轴缩球。,（一）弥漫性轴索损伤的定义和病理特点,意识障碍：伤后即刻发生长时间的严重意识障碍。损伤级别愈高，意识障碍愈重。,瞳孔和眼球运动变化：部分损伤者可有双眼向损伤对侧和向下凝视，但缺乏特异性。,影像学：CT及MRI均无法直接显示，只能间接显示脑组织扯破出血。,四、弥漫性轴索损伤,（二）弥漫性轴索损伤的临床体现,（三）弥漫性轴索损伤的诊断原则,DAI在MRI扫描中的成果图示,伤后持续昏迷（6小时）。,影像学示脑组织扯破出血或正常。,颅内压正常但临床状况差。,无明确脑构造异常的伤后持续植物状态。,创伤后期弥漫性脑萎缩。,尸检见特性性病理变化。,（四）原发脑干损伤与弥漫性轴索损伤的关系,原发性脑干损伤,(PBI),实际上就是最重的特殊类型弥漫性轴索损伤，而脑震荡则是较轻的一类。,原发脑干损伤示意图,四、弥漫性轴索损伤,（五）弥漫性轴索损伤的治疗和预后,治疗：急性期予以脱水、纠正呼吸循环紊乱等，维持机体内外环境的平衡；恢复期促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。若病情恶化，应及时复查CT，如发现颅内血肿或严重脑水肿，需立即手术清除血肿或作减压术。,预后：高致死率和致残率。几乎所有植物生存的脑外伤患者及1/3的脑外伤死亡病例，都由弥漫性轴索损伤所引起。,颅内血肿,一、流行病学,颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性病变，发生率约占闭合性颅脑损伤的,10%,和重型颅脑损伤的,40%,50%,。,男,女,颅内血肿男女比例,颅内血肿的年龄分布图,二、分类,按部位：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿,准时间：急性血肿（3天内）、亚急性血肿（3天3周）、慢性血肿（3周以上）,颅内血肿示意图,三、硬脑膜外血肿,骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦出血及板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。,约占外伤性颅内血肿的,30%,。,（一）硬脑膜外血肿的病因,脑膜中动脉（,85%,）,枕动脉,（,10%,）,其他,（,5%,）,硬膜外血肿,出血点,分布图示,（二）硬脑膜外血肿的临床特点,血肿位置多在原发损伤部位，多为加速伤,多伴有损伤部位的颅骨骨折,原发性脑损伤一般较轻,经典意识障碍类型有中间清醒期（短暂昏迷-清醒-再次昏迷）,瞳孔变化：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光 反射消失，对侧瞳孔随之散大,锥体束征：血肿侧的对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。,（三）硬脑膜外血肿的诊断,临床诊断：头部外伤病史,+,临床特点,影像学诊断：头部,CT,示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。,（四）硬脑膜外血肿的治疗和预后,1.治疗,（1）手术治疗：开颅手术或钻孔探查（危急来,不及作CT的状况下）。,（2）非手术治疗：血肿无占位效应，无明显意识,障碍者，但须严密监测。,2.预后,在颅内血肿中疗效相对很好，死亡率低。,硬脑膜外血肿的CT体现,三、硬脑膜外血肿,单纯型硬膜下血肿发生图示,四、硬脑膜下血肿,出血来源分两型：复合型血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。单纯型血肿较少见，为静脉窦的桥静脉或静脉窦自身扯破所致。,约占外伤性颅内血肿的40%。,（一）硬脑膜下血肿的病因,（二）硬脑膜下血肿的临床特点,血肿位置多在损伤部位对侧，多为减速伤,多不伴颅骨骨折。,原发性脑损伤一般较重。,意识障碍：一般进行性加深，无中间清醒期。,局灶性体征：据受伤部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等。,高颅压症状：头痛、呕吐、意识障碍加重、脑疝体征。,临床诊断：病史+临床体现,影像诊断：CT示颅骨内板与脑表面之间高密度或混合密度新月形、半月形影。,四、硬脑膜下血肿,（三）硬脑膜下血肿的诊断,手术：开颅血肿清除、去骨瓣减压术。,非手术治疗：病情稳定、出血量少者。,（四）硬脑膜外血肿的治疗,硬脑膜下血肿的CT体现,好发于50岁以上病人，有轻微的头外伤或无外伤史。,年长病人脑萎缩导致脑组织和颅骨轻易发生相对运动而引起桥静脉撕破。,萎缩脑组织,=,干核桃仁,四、硬脑膜下血肿,（五）慢性硬脑膜下血肿的病因,四、硬脑膜下血肿,（六）慢性硬脑膜下血肿的诊断,慢性颅内高压症状。,血肿压迫所致的局灶症状和体征。,脑功能不全症状、精神症状。,CT体现颅骨内板下低密度新月形影，少数为,高、等或混杂密度。,MRI体现为脑表面新月形或半月形短T1，长,T2信号影。,（七）慢性硬脑膜下血肿的治疗,凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻,孔置管引流术。,术后抬高床位，合适补液扩充血容量增进脑,组织复张。,慢性硬脑膜下血肿的CT和MRI体现,脑内血肿图示,五、脑内血肿,（一）脑内血肿与脑挫裂伤的关系,脑内血肿多伴有脑挫裂伤，或由多发脑挫裂,灶汇合而成。约占颅内血肿的,10%,。,临床上确诊还需借助影像学：CT扫描可证明脑内血肿的存在，体现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影。,（二）脑内血肿的诊断,脑内血肿CT体现,五、脑内血肿,（三）脑内血肿的治疗,手术：若血肿量大，有明显占位效应，或意识障碍进行加深，需行开颅血肿清除术。,非手术治疗：对于占位效应不明显、意识状态良好的患者，使用脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素等药物。,开放性颅脑损伤,非火器性或火器性致伤物导致头皮（黏膜）、颅骨、硬脑膜同步破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通的创伤。,非火器性开放颅脑损伤,开放性颅脑损伤,火器性开放颅脑损伤,一、定义与分类,二、,非火器性开放颅脑损伤,（一）非火器性开放颅脑损伤的临床体现,（二）,非火器性开放颅脑损伤,的诊断,意识障碍,脑局灶症状,生命体征变化,脑脊液、脑组织外溢,临床诊断：病史+临床体现,影像诊断：CT或MRI（非金属性异物）,一例竹签插入颅内病例的CT体现,二、,非火器性开放颅脑损伤,（三）,非火器性开放颅脑损伤,的治疗,开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观测病情，保持呼吸道畅通，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点：,防治休克,插入颅腔致伤物的处理,显露脑组织的保护,清创手术,颅脑火器伤的损伤状况与致伤物的性状、速度、大小亲密有关。可分为头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤。,火器性颅脑损伤,头皮软组织伤,非穿透伤,穿透伤,盲管伤,贯穿伤,切线伤,三、,火器性开放颅脑损伤,（一）,火器性开放颅脑损伤,的分类,三、,火器性开放颅脑损伤,（二）火器性开放颅脑损伤的临床体现,（三）,火器性开放颅脑损伤,的诊断,意识障碍,脑局灶症状,生命体征变化,瞳孔变化,临床诊断：病史+临床体现,影像诊断：CT,一例施工爆破时碎石块射入颅内的病例,三、,火器性开放颅脑损伤,（四）,火器性开放颅脑损伤,的治疗,急救：火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽快急救。,初期清创：目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、无活动性出血、无异物的闭合性损伤。初期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行。,颅脑损伤是神经外科常见病、多发病，理解其损伤机理、分类，掌握其临床体现对临床急救治疗有重要的意义,各类颅脑损伤可合并存在，也常与身体其他部位的损伤复合存在。临床诊断时应当有全局观，切忌漏诊,CT是诊断颅脑损伤的重要检查方式,小结,