炎症性肠病的内镜检查与诊断标准解析1.doc

炎症性肠病的内镜检查与诊断标准解析 2005-8-1 22:49:38 华西医院消化内科 炎症性肠病（IBD）诊断是在排除有因可查的各种肠道炎症的基础上按照诊断条件进行诊断。其中内镜检查具有重要作用，内镜诊断是诊断的关键，但是内镜表现只有相对的特异性。各种改变的组合在UC与CD诊断价值不同，值得深入探讨。此外，2000年在成都召开的炎症性肠病诊治规范炎症性肠病（IBD）诊断是在排除有因可查的各种肠道炎症的基础上按照诊断条件进行诊断。其中内镜检查具有重要作用，内镜诊断是诊断的关键，但是内镜表现只有相对的特异性。各种改变的组合在UC与CD诊断价值不同，值得深入探讨。此外，2000年在成都召开的炎症性肠病诊治规范的建议已公布4年，但调查发现使用推广还有待时日，因此有必要对此予以解析，以利广泛正确使用。一 IBD的内镜表现：正常粉红，“三文鱼”样红色（salmon pink in color）。. 一般特征：亲和性，连续性，上升性，浅表性，区域性：节段性，跳跃性，穿壁性，非对称性，直肠较少受累. 特征描述：弥漫性红斑，充血，水肿，血管纹模糊，接触出血。Wet sandpeper, map-like, bear-claw ulcer糜烂或溃疡（.）. 的特殊描述：Pouched-out ulcer, skip lession, FAE, Aphthoid ulcer纵行溃疡，裂沟，卵石征，肠腔狭窄，肛门病变。. 内镜诊断的重要征象：连续性病变：颗粒改变，血管网纹消失，特殊的溃疡，糜烂，直肠受累，敏感性高而特异性低。：非连续性病变：铺路石征，散在不规则溃疡；直肠正常，肛门病变，特异性高而敏感性低。. 炎症分级：Truelove 分级级别内镜表现接触性出血，水肿，有时粘液或脓液附着粘膜易脆，点状出血，黄或绿色脓液，拭去见溃疡黏膜水肿明显，脓血性渗出，溃疡大而深Baron分级级别内镜表现血管纹理清晰可见粘膜粗糙，不正常粘膜接触性出血自发性或接触性出血严重自发性出血伴明显溃疡形成缓解期：粘膜萎缩，瘢痕，假息肉，黏膜桥加上活动期改变较具特征性二 IBD内镜诊断的价值：较线直观，敏感，特异。. 诊断与鉴别：，通过内镜、组织学可作出诊断。鉴别的内容：感染性结肠炎：待诊有实为感染。尚应与肿瘤：恶淋，癌肿；缺血性结肠炎；胶原性、淋巴细胞性结肠炎鉴别。表内镜检查的正确性(pera)内镜诊断最后诊断Crohn病溃结其他总例数正确诊断（）未诊断（）内镜误诊（）表内镜检查对诊断的敏感性和特异性内镜特征敏感性（）特异性（）非连续性病变卵石症溃疡：口疮样、匐行状、裂状溃疡深、大肛周病变连续性病变颗粒状血管模糊溃疡：糜烂或微小溃疡直肠病变确定病变部位和范围：结合组织学更准确，较X线定范围更准确。判断疾病的活动性（DAI）和严重度（GELS或EIS）。评价药物疗效。监视癌变：UC* 年轻患者20岁、病程10年以上、广泛或全结肠受累。 * 伴粘膜ATP，重度ATP属癌前病变。* 间隔3 12月不等。6应用基础科研及新技术：色素内镜、粘膜特殊染色、酶学检查、TB的PCR及其他分子诊断等。新技术：放大内镜：使用调焦装置，放大70 100倍，起到显微内镜作用。 色素内镜：美蓝染色，刚果红、靛胭脂染色等使病变对比更清晰， 肿瘤与异型增生一般不着色。激光激发的荧光分光镜（Laser-induced fluorescence spectroscopy）。共聚焦光学扫描（optical coherence tomography）对粘膜组织功能和断面研究有利。自体荧光内镜：显示异型增生或癌变。三 UC诊断标准解析：1.诊断标准 1978年、1993年中华医学会消化病学分会曾先后两次制定了UC的诊断标准，2000年10月成都召开的全国炎症性肠病学术会议对标准多年实施情况进行认真讨论，并结合国内外进展进行了修改，作为一种诊断规范的建议于2001年发表。（1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。血性腹泻是UC标志性症状，起病方式各不相同，大约只5%为急性起病，多偏重型，余多为慢性反复或持续发作。可为自发性，亦可因感染、饮食不节复发，呈发作缓解交替过程。患者一般无明显发热或寒战；腹痛不显或仅有左下腹疼痛不适；全身症状不重，这些都与感染性结肠炎不同。重症病例可有高热、贫血、频繁血性腹泻及严重消耗性症状。此外阳性家族史对诊断有利。（2）结肠镜检查：受累肠段最初表现为粘膜血管的改变，继有红斑、充血、水肿、易倦、出血及溃疡。病变从直肠开始，呈连续性、浅表性、弥漫性分布，表现为不同程度的黏膜炎症，病变明显处可见弥漫性多发性糜烂或溃疡；慢性阶段黏膜粗糙，呈细颗粒状；还可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。病变程度可按Baron分度。（3）钡灌肠检查常见黏膜粗乱及（或）颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；亦可见肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。（4）黏膜病理学检查至关重要。1）活动期固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿；隐窝上皮增生，同时杯状细胞减少；黏膜表层糜烂，溃疡形成。2）缓解期中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增大，常见潘氏细胞化生。手术切除标本更可发现上述特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可根据临床表现和结肠镜或钡灌肠检查及（或）黏膜活检诊断本病；临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者，也可以临床拟诊为本病，并观察发作情况；临床表现典型而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访；初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，可随访36个月，观察发作情况。（5）一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。2.反映疾病活动性与严重度指标：血沉增快为活动期较敏感的指标，但受贫血、血浆白蛋白下降的影响，亦不能区别疾病的轻重。反应蛋白（CRP）可能由于炎症时1L1刺激肝细胞合成和分泌增加，可更及时而敏感地反映炎症活动或急性状态，与另一急性时相蛋白血清1 酸性糖蛋白（1 AG）为目前最为推崇的敏感指标。它们与抗胰蛋白酶（1AT）、1L1等均有良好的相关性。此外，Hb、红细胞压积、血浆白蛋白水平可以反映疾病严重度。111In和99Tc 标记白细胞静脉注射后利用显像技术显示结肠炎症部位和范围，理论上可确定疾病范围，如结合结肠镜检查自然更能准确定位。但实际应用中一致性不佳，有待总结经验准确评价。最近，我们将临床上重度病例根据营养不良、发热程度，结合上述指标分出重中之重，即危重型UC，有利于及时布署抢救方案，作出手术决策。3.诊断步骤：根据临床表现疑诊本病时应作下列检查：（1）大便常规与大便培养不少于3次,根据流行病学特点为除外阿米巴痢疾、血吸虫病等疾病应作相关的检查。（2）结肠镜检查，兼做活检。暴发型患者宜暂缓检查或病情允许者，作乙状结肠镜检查以取得诊断证据。（3）钡剂灌肠检查可酌情使用。重症病例以不用为妥。（4）常规的实验室检查，血常规、血浆蛋白、血沉、C-反应蛋白等有助于确定疾病严重程度和活动度。强调这一诊断步骤是为了循序渐进的确定有否结肠炎症存在、排除其他原因的结肠炎症特别是感染性结肠炎，对疾病进行分型、分度、定范围，以便对溃结作出全面的诊断。4.诊断举例：溃疡性结肠炎初发型、中度、直乙结肠受累、活动期。5.鉴别诊断：本病应特别注意与感染性结肠炎区别，诸如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病性结肠炎以及肠结核。亦可与空肠弯曲菌、致病性大肠杆菌、难辨梭状芽胞杆菌性结肠炎区别。此外，尚应注意与结肠恶性淋巴瘤及结肠癌区别。轻症病例应与肠易激综合征、胶原性结肠炎和淋巴细胞结肠炎等相鉴别。此外，在国外十分强调与结肠克隆病鉴别，在国内少有困难。血清抗体ANCA和ASCA分别指向UC和CD，有助于二者鉴别。临床工作中，我们接受不少外院甚至外地会诊病人，感到对诊断标准掌握不够严格，排除诊断不力、不认真，使UC诊断过宽。有的见溃疡就诊断UC，实际上各种病因导致的结肠粘膜病变有相似之处，不能见溃疡就诊断UC，而疾病不同程期表现不同，无溃疡又不一定不是UC，因此强调的排除诊断主要是各种感染和肿瘤，暂时不能诊断者密切的随访观察，也显得特别重要。