病理产科与麻醉.doc

病理产科与麻醉病理产科包括危及母亲及胎儿的所有情况。在病理产科中，麻醉技术和麻醉用药至关重要。此时，孕妇不仅承受了原有妊娠期间的生理变化，而且妊娠合并其它并发症的病理变化对孕妇和胎儿产生了不同程度的影响。严重时甚至危及母婴的生命。因此， 麻醉 医师必须熟悉一些妊娠合并症、并发症的基本相关知识。正确的选择麻醉方法，合理用药，为产科医师提供良好的麻醉。使手术顺利进行，确保母婴安全。 一 妊娠高血压综合症（通称妊娠中毒症） 发病与临床表现：妊娠高血压在妊娠 20 周后出现。以血压高，全身水肿，蛋白尿为三大特征。收缩压 160 180mmHg ，舒张压 110mmHg 。发生率 7 ，出现子痫者为 0.3 ，多数在产后 48 小时内缓解。多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病， Rh 血型不合者。 1/3 病人可在高血压出现前出现惊厥。在美国，每年有近 20 妊娠妇女死于此症。其主要病理特点是动脉痉挛，全身血管收缩和内皮损伤。使血管内液向血管外转移，出现水肿，血液浓缩，有效血容量减少，凝血功能障碍， PT 延长，血小板降低。 临床分类： 妊娠水肿， 妊娠高血压， 妊娠蛋白尿， 先兆子痫， 子痫。最为严重的是 、 。 麻醉处理原则： 更多近期研究提示：严重高血压时，多选用硬外阻滞麻醉。而脊麻可以改善血流动力学的变化。但需要充分的容量预负荷。这是控制高血压非常有价值的麻醉方法。重度先兆子痫或子痫时，最好选用全身麻醉。 术中注意电介质及低血容量的纠正。术前用降压，脱水利尿剂，预防低钠，低钾，低血容量的发生。保证肾脏灌注，纠正肾衰。 有凝血功能异常的病人，全身及局部感染的病人禁忌硬膜外阻滞麻醉。 术中充分给氧，保持呼吸道通畅，对子痫发作的病人及时解痉或给镁剂治疗，监测镁离子浓度，预防镁治疗中出现的心肌抑制，呼吸抑制，新生儿肌张力下降等副作用。一但出现用钙剂拮抗。 并发症的预防，子痫病人围术期易发生脑血管意外，肺水肿，肾功能不全，凝血障碍，甚至 DIC 。麻醉医师应密切关注病情，尽快终止妊娠，确保母婴双平安。 二羊水栓塞 羊水栓塞是指分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞，休克， DIC ，肾衰竭，呼吸骤停等严重的临床综合症。是产科最严重的并发症之一。其起病迅速，病情严重，死亡率高达 70 。目前资料统计：美国的报道为 1 ： 40000 1 ： 60000 ，日本报道约为 1 ： 30000000 ，中国报道约为 1 ： 14000 ，北京报道为 1 ： 4800000 。 1 发病机制： 羊水栓塞的发病机制包括羊膜或绒毛膜的撕裂，子宫或宫颈静脉开放，巨大的压力驱使羊水进入宫颈破损的小血管而进人循环，其病理生理机理包括：羊水进入肺动脉形成肺高压导致循环衰竭，休克的发生，肺动脉高压导致肺通气 / 血流比例失调，支气管痉挛，分泌物增多导致肺通气障碍结果急性呼吸衰竭。 羊水中的抗原物质 进入母血循环后 引起型变态反应导致过敏性休克进一步加重病情。 羊水中因子（促凝物质），激活凝血酶原，纤维蛋白原促进凝血早期出现高凝期大量凝血因子消耗，血小板减少导致凝血功能障碍，低凝期出血性休克， DIC 形成。 2 临床表现：羊水栓塞 70 发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后。剖宫产在手术过程中发生羊水栓塞占 19% 。 11% 发生在自然分娩胎儿刚娩出时。典型症状为发病急剧而凶险，多为突发的心，肺功能衰竭，脑缺氧，凝血障碍， DIC ，休克。 3 急救与处理： 立刻行气管插管，保证呼吸道通畅，正压通气（ PEEP2-3 ） , 纠正呼吸困难导致的缺氧。 纠正肺高压，可用盐酸婴粟碱，解除肺血管痉挛， 6542 或阿托品松弛支气管平滑肌。 强心，利尿，预防心力衰竭。 抗过敏治疗：皮质类固醇药物及钙剂的应用。 综合治疗休克及 DIC ：补充血容量，使用血管活性药物，维持电介质平衡， DIC 早期尽早使用肝素。静注 0.5 1mg/kg ，每 4h 一次。低凝期输新鲜血，冻干血浆，纤维蛋白原，血小板，冷沉淀物等提高凝血功能。 保护肾功能：少尿或尿毒症未发生前，及时应用利尿剂保护肾功能，已发生肾功能衰竭时可采用透析疗法。 三 围产期产妇出血 产前产妇出血，包括胎盘早剥，发生率在 1/771/86 之间，产时胎儿死亡率大约为 1/750 ，占第三产程死亡率 15 。前置胎盘，发生率为 1/200250 。 生产中产妇出血，一般多见于子宫破裂。据资料统计，美国为 0.1 左右，虽死亡率不高，但对于产妇及胎儿可引起灾难性后果。 产后产妇出血，多见于胎盘残留，发生率为 1 ，子宫收缩乏力，胎盘植入，发生率在 1/2000 以下。围产期产妇失血过多后，可导致胎儿宫内缺氧，甚至死亡，所以必须紧急终止妊娠。 . 1 麻醉处理要点： 术前评估：术前注意评估循环功能状态，贫血程度，除常规术前检查外，重点检查血小板计数，纤维蛋白原定量，凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查。并做 DIC 过筛试验，警惕 DIC 发生。 麻醉选择原则：以上围产期出血多属急诊手术，多伴有活动性出血，低血容量性休克及消耗性凝血功能障碍等。全麻应是最佳的选择。如果出血量小，母婴情况尚好，凝血系统接近正常范围，可选用硬膜外麻醉。 术中管理：美国有一项调查研究报道，在产科有 80 麻醉死亡发生于产科急诊术中，其中 52 发生在全麻中死亡，而 73 与气道有关，母亲死亡的发生率全麻是局麻的 16.7 倍。这就提示我们对产妇的气道解剖要有足够的评估。如产妇颈短，下颌短，体位不当，麻醉前要有充分的准备，头肩部垫高，避免头部过度后仰，准备不同类型的喉镜及支气管镜，力求一次插管成功。全麻时均应按饱胃病人处理，预防反流，误吸导致的吸人性肺炎的严重后果。做好预防大出血的准备，必要时行深静脉穿刺，监测 CVP 和保证输血输液通道，严密监测尿量保护肾功能，积极预防休克和 DIC 的发生。 四 妊娠合并糖尿病 妊娠糖尿病（ Gestational diabetes mellitus ）是指在妊娠初次诊断为葡萄糖耐量下降表现为妊娠期糖尿病。这是临床常见的妊娠并发症之一。 1 病理生理： 妊娠糖尿病是一个复杂的病理过程，常伴有较高的母婴发病率及死亡率。妊娠糖尿病主要的病理生理改变是妊娠期孕妇体内的营养物质代谢发生改变，其激素环境的改变（雌激素、孕酮增加），使机体对胰岛素产生抵抗，近期研究发现 TNF 亦参与妊娠期糖耐受下降，使细胞水平影响糖转运导致孕妇糖尿病的发生。 2 母体及胎儿表现： 母体：妊娠糖尿病先兆子痫的发生率为正常孕妇的 2 3 倍，巨大胎儿的占 50 。机理可能与胎儿高血糖，伴胰岛素，生长因子等营养素增加有关。母体易发生肩位难产。易并发全身感染，孕妇血糖轻度升高即可以引起酮症酸中毒，应及时诊治。 胎儿：妊娠糖尿病对胎儿的影响较母体更为突出。胎儿主要表现生长紊乱，生长停滞。机制可能为高血糖导致胎儿慢性缺氧，继而使氧耗和代谢增加，红细胞脱氧，易发生死胎及胎儿宫内窘迫症。 3 诊断： 一般采用糖耐量测试。孕妇在 24 48 周时，口服糖 50g ， 1 小时后监测血糖，血糖值为 130 140mg/dL 即为阴性指标。若血糖筛查结果异常，再行 3 小时口服糖耐量测试。包括空腹血糖，口腹 100g 糖后测 1 、 2 、 3 小时血糖水平。血糖正常值分别为低于 105 ， 196 ， 165 ， 145mg/dL 。有两项指标异常则诊断为妊娠糖尿病。 4 麻醉处理要点： 妊娠糖尿病的特殊病理生理及所伴的并发症对 麻醉 医师确保手术顺利，母婴安全提出挑战。由于妊娠糖尿病对母婴的危害，使得在麻醉处理上存在一些独特的问题： 术前评估：术前评估要充分，确定糖尿病的类型，围产期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫，肾功能不全及病态肥胖，心功能是否受损等。 气道评估：孕妇困难插管的发生率较一般人群高 10 倍。青少年型糖尿病孕妇， 28 出现小关节，颈椎及寰椎关节活动受限，身材矮小，发育迟缓，病态肥胖等。如并存先兆子痫者，全身水肿可累及气道及咽喉组织导致困难气管插管，严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻，缺氧，窒息。所以麻醉医师术前严格探视病人，制定必要的麻醉方案是非常重要的。 自主神经及周围神经病变： 妊娠糖尿病病人，多伴有自主神经功能不全的并发症。表现为循环不稳定，麻醉后严重低血压，术中预防性补液及时应用血管活性药物使血压维持平稳。周围神经病变可表现为远端肢体感觉或运动缺失，而区域阻滞麻醉时也可出现此症状，因此对于此类病人应于术前详细记录感觉或运动缺失的程度和范围，提示硬外麻醉时应预防不良体位所导致的神经损伤，并加以鉴别。 确保胎儿氧合良好： 糖尿病母亲胎儿较大，胎盘亦较大且结构异常，绒毛间容量显著减少，使氧和二氧化碳交换受损。因此，胎儿的氧输送可以被母体糖基化血红蛋白（ HbAIC ）碎片干扰，造成胎儿氧合受损。因此，手术麻醉期间维持孕产期血压于正常范围及保证母体氧供对胎儿至关重要。 麻醉选择及术中处理 : 硬外麻醉及硬外腰麻联合阻滞麻醉。在血压平稳凝血功能正常，术前无穿刺点感染及全身感染性疾病时仍为首选。妊娠糖尿病的病人仍具备正常孕妇的生理改变，颈短，下颌短。除非有上述硬外麻醉的禁忌症，全麻一般很少选用。但近期有报道，硬膜外腰麻联合阻滞，可使孕妇血糖降至危险的低限，术中要重视血糖的监测。 手术时机：择期剖宫产的病人，必须选择术晨第一台手术。便于围术期的血糖控制。血糖以控制在 70 120mg/dL 为佳。 维持血流动力学稳定：糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，术中维持血压稳定亦为重要。注意孕妇体位，预防麻醉后仰卧综合症。硬外腔给药少量、分次、缓慢，避免交感神经快速阻滞导致母体低血压。 五 妊娠合并心脏病 妊娠合并心脏病，发生率为 1 2 。大概分 2 类： 1 。风湿性心脏病， 2 。先天性心脏病。前者占 28.32 ，后者占 36.16 。是围麻醉手术期死亡的第 2 ， 3 位原因。其它的心脏病亦少见。 1 妊娠合并心脏病主要死因： 肺动脉高压， 冠心病， 心肌病， 心内膜炎，心肌炎， 突发心律失常。 2 孕期心脏病人面临的主要问题： 不能耐受增加的容量负荷：妊娠期母体循环发生变化，足月时血容量增加 35 40 ，加之有不同程度的水钠潴留，静脉压升高，回心血量增加导致心衰和缺血加重。 孕妇外周阻力降低：外周阻力降低使右左分流 加重。在 F4 或二尖瓣狭窄的病人病情加重。 孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加了产后出血的可能。（孕期高凝是由于凝血因子、以及血浆纤维蛋白原增加所致） 对孕期，特别是产程过程中心输量不能耐受。因为孕期血容量增加，心输量随着妊娠逐渐增加，至足月时约增高 30 40 。 3 麻醉处理原则： 先天性心脏病 ; 术前应了解肺动脉压力情况。对肺动脉高压，右向左分流的病人应当避免降低前负荷。术中最好用漂浮导管监测肺动脉压。麻醉诱导时，预防低血压引起突发的，严重的缺氧导致猝死。 母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感。术中注意持续充分给氧尤为重要。 术前，术中充分镇静、镇痛，减少孕妇因疼痛导致的心率增快，氧耗量增加，加重胎儿缺氧。 麻醉期间维持稳定的血流动力学是麻醉处理的关键。严格掌握输液量及输液速度，避免液体过量负荷，以防心衰、肺水肿发生。注意孕妇体位，预防仰卧位综合症。 二 获得性心脏病 风湿性心脏病病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加。 孕期出现房颤的病人比孕前有房颤的病人出现心衰的可能性高。 避免麻醉和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量正常。 二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病病人应避免心动过速。 对心功能 3 4 级的病人或肺动脉高压的病人可应用漂浮导管监测肺动脉楔压。 术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞麻醉，预防硬外血肿并发症。 对关闭不全的病人，选择区域阻滞麻醉，减轻后负荷，减少返流。 对血流动力学稳定要求高者，瓣膜狭窄，右向左分流，艾氏曼格综合症， F4 ，肺动脉高压者，选用全麻。 硬外麻醉或腰硬联合阻滞麻醉中，较少量的局麻药就可到达理想的平面。 有研究证明，妊娠妇女吸入全麻药的最低肺泡有效浓度（ MAC ）明显降低，这可能与孕妇体内各种激素水平发生改变及孕妇体内内啡肽系统发生了改变导致孕妇对疼痛忍受力增加，全麻药的用量相对减少。