肺炎概述ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,肺炎,pneumonia,呼吸内科 吕寒静,肺炎诊治过程（重点）,是肺炎吗？,是什么肺炎？,肺炎的病因（病原体）是什么？,肺炎的病情如何（轻、中、重）？,该怎么治疗？（共性、个性、并发症）,治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？,定义,肺炎是指,终末气道,、,肺泡（肺实质）,和,肺间质,的炎症，可由,病原微生物（,细菌,、病毒、支原体、真菌、寄生虫,）,、理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素所致。,概况、流行病学,细菌感染为肺炎最常见的病因。占,80,呼吸道感染为感染负担之最。,感染的死亡率：90%-50%-10%。,50年代以后，肺炎的病死率无下降。,在美国，,2001,年统计，居死因的第,6,位,全球面临细菌耐药,。,发病率近年在增加。,病因、发病机制和病理,正常的呼吸道防御机制,正常情况，隆凸以下无菌,决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力）,病因、发病机制和病理,病原体进入宿主的途径：,空气吸入,上呼吸道定植菌的吸入,血流播散,邻近感染部位蔓延,胃肠道定植菌的误吸,人工气道吸/带入环境中的致病菌,病因、发病机制和病理,病原体,下呼吸道，繁殖，释放,毒素,和因,病原体本身的成分,肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。,大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹。,分类,解剖分类：大叶性、小叶性、间质性,病因（病原体）分类,：,患病环境分类：社区获得性、医院获得性、护理院获得性,其他分类,解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎：,肺泡,-Cohn,孔,-,肺段/叶，不累及支气管。实变体征，,X,线肺段/叶实变影。,多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。,解剖分类,小叶性（支气管性）肺炎：,细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。,常为继发。,常及湿啰音。,X,线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊。,多种病原体。,解剖分类,间质性肺炎：,以间质为主，累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。,多数症状轻、体征少。重者危及生命。,X,线：肺下部条索影/网状影。,病毒、细菌、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。,病因分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法,细菌性肺炎,：,G,+,菌、,G,-,菌、其它,非典型病原体所致肺炎,：肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌（,G,-,菌）,病毒性肺炎,真菌性肺炎,寄生虫,:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫,其它,：理化、药物、过敏性,患病环境分类,：,最实用，与病因分类关系密切,社区获得性肺炎(,CAP):,在医院外（社区）受感染所发生的肺炎，包括在社区中受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病的肺炎。,常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。,患病环境分类,医院获得性肺炎(,HAP):,入院48,h,后在医院内发生的肺炎，包括住院期间感染，出院后发病的肺炎。,常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。,护理院,获得性肺炎,（,HCAP,，,NHAP)：,介于,CAP,与,HAP,间,Definitions,HAP(Hospital-acquired pneumonia):,pneumonia occurs,48 hours or more after admission,which was not incubating,at the time of admission,VAP,(Ventilator-associated pneumonia):,pneumonia arises,more than 48-72 hours after endotracheal intubation,HCAP(Healthcare-associated pneumonia):,pneumonia in,Patients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more,days within 90 days of infection,Patients resided in a nursing home or long-term care facility,Patients received recent IV antibiotic therapy,chemotherapy,or wound care within the past 30 days of the current infection,Patients attended a hospital or hemodialysis clinic,Bonten MJ et al.,Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416.,临床表现,细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。,常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸困难；呼吸加快、鼻翼煽动、发绀,体征：无、肺实变、胸腔积液,诊断步骤,确定肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴别？,评估严重程度,寻找病因,确定肺炎,症状,体征,X,线表现：肺浸润影,鉴别,：,上感,急性气管支气管炎,肺结核,肺癌,急性肺脓肿,肺血栓栓塞症,非感染性肺浸润,评估严重程度,局部炎症程度,肺炎的播散程度,全身炎症反应程度,机体的基础状况,与严重度和死亡危险度密切相关：,年龄65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素,评估严重程度,我国制定的重症肺炎标准：,主要条件,呼吸衰竭,需机械通气,48,h,内病变范围扩大50,感染性休克或需用升压药,4h,急性肾衰，尿量,8,0ml,4h,其中,1,条,次要条件,R,30,次/分,PaO,2,/FiO,2,2,50,胸片：双侧/多叶受累,收缩压,90 mmHg,舒张压,60 mmHg,其中,2,条,简言：需呼吸、循环、血透支持，入住,ICU,确定病原体,痰检,：涂片、培养。何为合格痰标本?（低倍视野鳞状上皮细胞,25,个；鳞,/,白,80%,核左移,细胞内中毒颗粒,痰标本:直接涂片-,G,+,双/链球菌;痰培养24-48,H,出结果,血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低,X,线检查,早期：肺纹粗，肺段/叶模糊,实变期：大片密度增高影，边缘较清楚，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝）,吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边缘模糊、假空洞征,3-4,W,完全吸收消散,机化：老年人,治疗,抗菌药物：及时，首选青霉素,G，,总疗程约,5-7,天,支持治疗,并发症的处理：感染性休克（后述）；胸膜炎；脓胸；,ARDS,感染性休克的处理,补充血容量：先晶体后胶体,血管活性药物：,BP，,重要脏器血供,控制感染,糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状,纠正水、电解质和酸碱紊乱,心功能不全的预防和处理,其他病原体所致肺炎,肺炎支原体肺炎,概述,由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎症,常同时有咽炎、支气管炎和肺炎,占,CAP,的8-15%,秋冬季发病较多,儿童、青年居多,病因,肺炎支原体，介于细菌和病毒之间的微生物,主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者的飞沫而发病,可引起小流行,发病机制,可能为过敏反应,病原体通常存于纤毛上皮之间，吸附于宿主呼吸道上皮表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞,病理,肺部病变呈小片状/支气管肺炎/间质性肺炎/细支气管炎,胸腔可有纤维蛋白渗出或少量渗液,临床表现,潜伏期较长，2-3周,起病较缓慢，症状轻，类似,“,上感,”,咳嗽：刺激性阵发性，少量粘痰，持续时间可达数周,数月,多数自限,少数重，甚至,ARDS、,多系统损害和死亡,常无体征，或病变广泛而胸部体征不明显,实验室检查,血象：,WBC,正常/略高，,N,正常/略高,抗体检测：1）冷凝集试验（,cold agglutinin test）,约2/3（+），滴度增高意义大，特异性和敏感性均不理想。2）血清支原体,IgM,抗体测定，意义较大，特异性和敏感性好于冷凝集试验,抗原检测：科研上,X,线检查,多样化,早期多呈间质性肺炎改变,以后小片状/广泛浸润（支气管肺炎征象）,多位于肺下叶，少数呈多叶、弥漫浸润,可有少量胸腔积液,3-4周自行消散,诊断与鉴别诊断,主要依据：流行病学资料、临床表现、,X,线表现、抗体检测,与肺炎衣原体、病毒性肺炎表现十分相似，很难鉴别，主要依赖抗体检测和治疗反应作出鉴别,治疗,自限性,适当的抗菌药物应用可减轻症状，缩短病程,首选大环内酯类，其次喹诺酮类,疗程2-3周,其他病原体所致肺炎,传染性非典型肺炎,Infection Atypical Pneumonia,病因、定义,SARS,冠状病毒（,SARS-CoV），,全新的冠状病毒（基因重组）,由,SARS-CoV,引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织,WHO,将其命名为,SARS,发病机制,不明,通过近距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播,推测通过其表面蛋白与肺泡上皮等细胞上的相应受体结合，导致肺炎发生,病理,急性肺损伤（,ALI）-ARDS,主要:弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,少部分出现明显的纤维增生、纤维化、硬化,临床表现,潜伏期2-10天,起病急骤，首发多为发热，体温常38,0,C，,咳嗽、咳痰轻；呼吸困难、呼吸窘迫；头痛、肌痛、乏力明显，可有腹泻,体征：肺部体征不明显，进展快，此时可有肺实变体征,辅助检查,X,线：早期无异常或间质性改变、小斑片影，,2-3天内很快进展，波及一侧或两侧肺野,血象：多数正常/偏低，淋巴细胞常下降，血小板下降,GPT.LDH:,可升高,病原体检查：鼻咽分泌物/血/尿/便,SARS,病毒特异性IgM.IgG抗体(+)，4倍增高,诊断、治疗,依据,流行病学,、结合临床表现、,X,线动态改变，排除其它类似疾病，配合抗体检测作出诊断,抗病毒治疗,糖皮质激素应用：适时适量,机械通气：及时、无创为主,保护其它脏器功能,其他病原体所致肺炎,真菌性肺炎,概述,肺部真菌感染是最常见的,深部真菌病,近年来肺部真菌感染呈增多趋势（14倍）,共同的病理改变：过敏、化脓性炎症反应或慢性肉芽肿形成,共同的,X,线表现：支气管肺炎、大叶性肺炎、弥漫性小结节、块影和空洞,病原体诊断困难、治疗困难,概述,真菌造成肺部感染的途径,：,吸入真菌孢子,寄生菌侵入,其它部位的真菌感染经血或淋巴道到肺,常见的真菌感染：,念珠菌，其次为曲菌、组织胞浆菌、隐球菌等,肺曲霉（菌）病,主要由烟曲霉（菌）引起,烟曲霉（菌）属寄生菌，寄居在人的上呼吸道。机体免疫力严重下降时，造成侵袭性肺曲霉（菌）病。,广泛存在于自然界，空气中到处由其孢子，大量吸入可引起急性气管-支气管炎或肺炎,肺曲霉（菌）病有三种类型,侵袭性曲霉（菌）病（,invasive aspergillosis),曲霉肿（曲菌球）(,aspergilloma),变应性支气管肺曲霉（菌）病(,allergic brochopulmonary aspergillosis),侵袭性曲霉（菌）病,为最常见的类型，发送在慢性病机体免疫力极度低下时,肺组织破坏严重，治疗困难,病理：局限性肉芽肿或广泛急性坏死性出血性肺炎伴脓肿形成,侵袭性曲霉（菌）病,临床表现：无特征性，症状重，高热、咳嗽、脓痰、咯血和呼吸困难,X,线表现：早期-单个或多个结节影，,较短时间内形成多发楔形阴影（胸膜为基底）和空洞,，可有胸腔积液。,诊断：下呼吸道标本真菌培养；肺活检,治疗：首选两性霉素,B,曲霉肿（曲菌球）,属非侵入性，可发展成侵袭性曲霉病,曲霉（菌）吸入后寄生于肺结核、支扩、支气管囊肿、肺脓肿或肺癌的空洞内，在其内繁殖与纤维蛋白、粘液及细胞碎屑凝聚成团块（曲菌球）,临床表现:,反复咯血,、低热、消瘦、干咳,X,线:空洞内一团球影，随体位移动,治疗：药物多无效；手术、栓塞,变应性支气管肺曲霉（菌）病,吸入大量曲菌孢子而引起的气道高反应性疾病。,临床表现：,哮喘,，畏寒、发热、咳粘痰、痰血,X,线:同一部位反复出现片影或条状影、或游走性片、条影,治疗:吸入/口服/静脉两性霉素,B,和糖皮质激素效佳,谢谢,