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两种创伤评分在创伤护理中的效果评价张丽君 陈亚君 郑州市第一人民医院外科ICU邮编：450004 摘要 目的：评价两种创伤评分系统在临床护理中的应用，以期选择一种更为合适的评分方法指导创伤临床的护理。方法：采用CRAMS创伤评分系统与IISI创伤评分系统对所接诊患者进行评分，根据评分选取相对应的护理措施，对比两种评分系统各种伤情的并发症和死亡率。结果： CRAMS创伤评分系统轻伤死亡率与IISI创伤评分系统轻伤死亡率无显著性差异，重伤和极重度伤死亡率有显著性差异(p0.05)。结论：正确评定伤员的伤情对指导临床抢救及护理工作有重要意义，两种评分方案均能区分创伤病员的严重程度,能反应出救治条件的要求, IISI评分系统在重度、极重度患者的评分和评估预后方面优于CRAMS评分系统，对急救护理的指导意义更为重要。关键词：创伤；应用分析；IISI创伤评分系统；CRAMS创伤评分系统；随着经济建设的发展和城市人口的增多, 创伤是为现代社会中的一个突出问题, 被称为“发达社会疾病”。严重创伤常伴有危及生命的重要器官的损伤, 需要实施及时、有效的抢救治疗, 尤其是抓紧伤后“黄金1h,白金10min”1-2的抢救工作。正确评定伤员的伤情对指导临床护理与治疗有重要的意义，是成功抢救的关键一步。创伤评分为对伤情的判断、提高救治质量和预测存活可能性提供了一个科学的依据。目前临床常用的创伤评分包括创伤指数(TI), 创伤记分法(TS),循环、呼吸、胸腹、运动和语言评分法(CRAMS),改良创伤记分法(RTS)，院前指数(PHI)及病伤严重度指数(IISI)等。目前没有一种评分能同时达到灵敏度和特异度70%以上，因此有必要对目前的创伤评分系统进行改进和验证,或将目前国内外常用的院前评分指标进行取舍或重新组合,或加入其它更有意义的指标,以产生既能减少误分和漏分、又快捷实用的评分系统3。现就IISI与CRAMS评分在创伤抢救护理中的应用报道如下。1. 临床资料与方法1.1 临床资料 2013年01月至2015年01月我科收治的创伤患者684例,男413例, 占60.38%,女271例, 占39.62%；年龄892岁, 平均年龄( 32.39.4)岁。伤情状况: 多发伤479例,占70.03%,单部位损伤205例,占29.97%。1.2 评分方法 采用CRAMS创伤评分系统与IISI创伤评分系统对所接诊患者进行评分，并分出轻度、重度和极重度伤情。对比两种评分系统各种伤情的并发症和死亡率。 1982年Cornican用循环、呼吸、胸腹、运动和语言5 个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分方案。本评分是患者生理指标和外伤部位相结合的评分。1985年有学者对此记分法作了修改4。毛细血管充盈迟缓或收缩压100mmHg、毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg、毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 分别记0、1、2分；无自主呼吸、费力或浅表、正常分别记0、1、2分；连枷胸或板状腹或血腹、胸或腹有压痛、均无触痛分别记0、1、2分； 运动方面无反应、只对疼痛刺激有反应、正常分别记0、1、2分；言语方面发音听不懂或不能发音, 语言错乱或语无伦次、正常, 分别记分0、1、2分。最后五项记分相加,总分910分为轻度,78分为重度,6分为极重度。灵敏度为83.0%91.7%。IISI由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位、受伤类型8项数据组成。脉搏60100次/min、100140次/min或140次/min或不规则、无脉搏分别记0、1、2、3分；收缩压100150mmHg 舒张压6090mmHg、收缩压80100mmHg舒张压3060mmHg或150200mmHg舒张压90120mmHg、收缩压80mmHg舒张压200mmHg舒张压120mmHg、无血压分别记0、1、2、3分；皮肤色泽正常、淡红、苍白或潮湿、发绀分别记0、1、2、3分；呼吸1219次/min、20次/min、12次/min或费力或胸痛、无自主呼吸分别记0、1、2、3分；回答切题或能定向、语无伦次或反应迟钝、难叫醒、丧失分别记0、1、2、3分；无出血、能止血、止血困难、出血未止住分别记0、1、2、3分；受伤部位在四肢、背、胸、头颈腹分别记1、2、3、4分；受伤类型为撕裂或挫伤、骨折、刺伤、钝伤或投射伤, 分别以1、2、3、4分记。各项总和为IISI值。如果患者近期有病史,年龄小于2岁或大于60岁,总分另加1分。该指数即可用于创伤, 又可用于其他病的紧急评定。总分06分为轻度,713分为重度,1425分为极重度或可能死亡5。1.3 创伤护理 对于伤情评分为轻伤者，依据患者情况给予常规临床护理，对于评分为重伤或者危重的伤员给予以下护理措施。见到伤员后重症护士应迅速采集伤情资料,观察患者的意识、瞳孔、呼吸、伤处及循环情况等。根据采集到的伤情信息,对患者主要存在的问题进行初步评价,再根据创伤对生命安全的威胁程度依次进行处理,对心跳呼吸停止患者应立即进行心肺复苏抢救。充分暴露患者,快速进行体格检查,同时测量血压、脉搏, 并为医生准备腹穿用物,以便了解有无脏器破裂等,做好初步的包扎固定。保持呼吸道通畅：严重多发伤患者常伴有呼吸道梗阻,以致窒息。因此,做好呼吸道管理,维持呼吸道通畅显得格外重要。发生窒息的原因多为血凝块、黏痰、呕吐物、泥土阻塞、昏迷患者的舌后坠等, 必须吸引或用手及时清除堵塞物。对舌后坠者,用舌钳拉出,并向前托起下颌,将头转向一侧,可迅速解除窒息征象。如经上述处理症状仍未缓解或有呼吸衰竭者,应及时准备用物,配合医生气管插管, 进行机械通气。建立静脉通路：迅速补充血容量增加有效循环血量是抢救创伤后休克的重要措施之一。迅速建立2条以上静脉通道,选择离心较近的健侧大血管,采用静脉留置针,快速输入大量液体,并根据血压、中心静脉压和尿量调节输液滴速。首先快速输入平衡液10002000ml,速度为3060ml/min。根据病情尽早输入全血,然后输入胶体液。晶体与胶体液之比为31,使其既能恢复血容量,补充功能性细胞外液,又能合理稀释血液,改善血流动力状态,有利于氧的输送。严密监测生命体征：建立特别护理记录单,密切观察生命体征的变化,同时要注意皮肤温度、湿度、色泽和尿量。对于昏迷或不配合的患者应留置导尿管,记录每小时尿量、颜色以及出入量。一旦发现尿少、脉搏细速、脉压差缩小等现象应高度警惕内出血休克的可能,要立即报告医生并配合处理。心理护理：护理人员应及时了解患者的心理状态,尽量做好思想工作,缓解其内心的矛盾和冲突,增强适应能力,恢复自信心。同时以高度的同情心和责任心、熟练的技术,得到患者及家属的信任。及时提供抢救信息,力求减轻家属心理负担, 取得他们的理解与支持,保证抢救工作顺利进行。1.4 统计分析两组间采用SPASS13.0统计软件进行统计学分析,比较两组轻伤、重伤、急危重伤员的死亡率有无差异采用卡方检验,取=0.05。两种评分系统采用两样本均数t检验进行分析，比较那种评分系统对伤情评估更为准确。2. 结果采用CRAMS创伤评分系统进行评分其中轻伤399例,占58.33%,重伤146例, 占21.35%，极重度139例，占20.32%；采用IISI创伤评分系统，轻伤391例, 占57.16%,重伤157例,占22.95%，极重度134例，占19.59%。CRAMS创伤评分系统：轻伤死亡1例,死亡率0.25%；重伤死亡6例,死亡率4.11%；极重度死亡24例，死亡率17.27%；IISI创伤评分系统：轻伤死亡1例,死亡率0.26%；重伤死亡3例,死亡率1.91%；极重度死亡27例，死亡率20.15%。两组间结果采用SPASS13.0统计软件进行分析比较,极重度死亡率的比较: p=0.00120.05，两组死亡率有统计学差异；重伤死亡率比较: p=0.020.05，两组死亡率有统计学差异；轻伤死亡率比较:p=0.4620.05，两组死亡率无统计学差异。CRAMS创伤评分系统轻伤死亡率与IISI创伤评分系统轻伤死亡率无显著性差异，重伤和极重度伤死亡率有显著性差异(p0.05)。3. 讨论 最新的创伤理论研究表明, 创伤患者有三个死亡高峰, 三个死亡高峰期为: 一是创伤后数分钟之内, 极少数经抢救后存活。二是受伤后数分钟至数小时内死亡, 被称为抢救危重创伤患者的“黄金一小时”,往往是抢救成功与否的关键。三是伤后数日或数周内, 死于创伤五大并发症既休克、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、继发感染、多系统器官功能不全综合征( MODS)6。因创伤而死亡患者50%死于现场,30%死于创伤早期,20%死于创伤晚期。创伤患者伤后1h死亡率为10%左右, 超过1h则明显增加,超过8h死亡率达75%7。所以对于严重创伤患者而言,早期、准确、主动采取抢救护理措施是抢救成功的关键，准确的病情评估则是采取急救治疗护理措施的前提条件。3.1 创伤评分在抢救治中的意义:正确评定伤员的伤情对指导临床抢救及护理工作有重要意义。评分不仅适用于院内急诊,还适用于院前急救及成批伤员的分拣工作, 还可以早期监测复苏急救工作是否有效。本组数据说明：两种评分在判断创伤患者严重程度, 提高医护人员主动关注度方面均有重要意义。有利于医护人员, 根据其评分值针对不同患者采取不同的治疗和护理措施。3.2 创伤分类:创伤分类的根本目的是把有生命危险的重伤员与一般伤员分开, 同时对重伤员实施有效的救命性抢救,并及时实施高一级的抢救,以提高危重伤员的救治率及生命质量。为此,要求分类快而且准。CRAMS评分方案的5个参数,观察简单、方便、易记,12min内即可作出评估。IISI由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位、受伤类型8项数据组成，同时还结合患者年龄，既往病史情况，观察和评估更为准确细致，和CRAMS评分方案相比略显繁琐，而且对于昏迷患者有些情况无法得知，影响了评分的准确性。本组数据显示两种评分方案均能区分创伤病员的严重程度,能反应出救治条件的要求,对创伤的急救及护理均有十分重要的意义。3.3 伤情评估:创伤患者病情变化快,在急处置前后应进行动态、连续的进行创伤评分, 以判断急救效果及预后, 并进一步采取措施。另外,护理人员要有独到的急诊意识、敏锐的思维,对病情的观察要有全面性和预见性。观察中需向患者家属和肇事者了解患者致伤方式、致伤工具、受伤部位着力点等,进行综合分析,在可能的情况下,不可忽视向患者及患者家属询问患者情况,以便和伤前做对照, 充分排除其他因素对观察指标的干扰,作出正确的伤情评估和确定性抢救,提高抢救成功率。本组数据显示：IISI评分系统在重度、极重度患者的评分和评估预后方面优于CRAMS评分系统，对急救护理的指导意义更为重要。结合两种评分方案，在临床上属轻度损伤者,一般无生命危险, 但仍需密切观察病情变化。由于创伤的复杂性和隐蔽性,某些危及生命的病变在疾病早期临床表现不明显, 如脾包膜下血肿未破裂前等,不可忽视。同时,做好对症处理, 如止血、骨折固定等。一旦病情有变化, 则需重新评估, 针对处理。属重伤、极重度伤者,有生命危险,若抢救及时,治疗得当,抢救成功率高。患者常为多发伤、复合伤、伤情严重、预后差。急救处理应按先重后轻、先急后缓、先救命后诊断的原则进行。在创伤急救中必须重视并予以有效的抢救8。特别对于两组评分属于重度或极重度伤的患者，尤其是IISI评分系统急危重患者一定要做好充分的护理准备及措施，进一步降低该组患者的死亡率。参考文献：1 何忠杰. 创伤急救的新概念-白金10 分钟. 解放军医学杂志, 2004, 29(11):1009-1010.2 张建波,马俊勋,何忠杰,等. 创伤急救白金十分钟-快速判断伤情启动创伤小组. 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