医务人员控烟知识、行为调查表.docx

医务人员控烟知识、态度、行为调查表

调查前言：
尊敬的同事：您好！
我们在全国开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！
注意事项：（1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；（2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打√；（3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。
谢谢您的合作！

年   月   日

问卷编号：□□□□□□□

填表人姓名                 所在科室                核查人姓名             

第一部分  吸烟情况
A1 您吸烟吗？
1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）
2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4）
3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）
4）从不吸烟（跳至B1）

A2  您戒烟多长时间？        年        
A3  您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，“是”打√，下同）
A31自己的健康
A32 家人的健康
A33 医生的形象
A34 医院的规定
A35 其他：
     跳至B1

A4 您吸烟多长时间？         月
A5 您现在平均每天吸多少支烟？          支
A6 您在诊治病人时吸烟吗？（打√）
1）从不    2）有时    3）经常
A7 上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打√）

A71
楼外面
 1）是，0）否
A72
走廊内
1）是，0）否
A73
办公室里
1）是，0）否
A74
洗手间里
1）是，0）否
A75
其他
1）是，0）否

A8 您曾经认真地戒过烟吗？
1）从来没有（跳至A10）    2）1次    3）2~5次    4）5次以上
A9 您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打√）

A91 自己的健康
1）是，0）否
A92 家人的健康
1）是，0）否
A93 医生的形象
1）是，0）否
A94 医院的规定
1）是，0）否
A95 其他
1）是，0）否

A10 您有近期戒烟的打算吗？
1）有     2）没有

第二部分   帮助吸烟者戒烟情况
B1 在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？
1）经常（跳至B3）   2）病人疾病与吸烟相关时才询问  3）很少    4）从不
B2 请问您不询问的主要原因是什么？（多选，打√）
B21 因为病人的病情和吸烟无关
B22 没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况
B23 吸烟对健康的危害较小
B24 吸烟对健康的危害较小
B25 其他（请用文字描述）
B3 如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？（打√）
1）从不     2）有时    3）经常
B4 您是否听说过戒烟药物？（打√）
1）听说过    2）没听说过  （跳至B7）
B5 您是否曾给病人使用过戒烟药物？（打√）
1）是    2）否（跳至B7）
B6 您使用过哪些戒烟药物（多选，打√）

 B61 尼古丁替代品
1）使用过，2）没有使用过
 B62 盐酸安非他酮
1）使用过，2）没有使用过
 B63 伐尼克兰
1）使用过，2）没有使用过
 B64 其他，请注明：        
1）使用过，2）没有使用过

B7 近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？          人

第三部分  知识和态度
C1 您知道《世界卫生组织烟草控制框架公约》吗？（打√）
1）知道，培训学习过     2）知道，听说过      3）不知道
C2 您是否同意以下说法？（多选，打√）

C21
低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小
1）是  2）否  9）不知道
C22
过滤嘴可以降低吸烟的危害
1）是  2）否  9）不知道
C23
被动吸烟对健康的危害很小
1）是  2）否  9）不知道
C24
吸烟成瘾是一种慢性疾病
1）是  2）否  9）不知道
C25
医生应是不吸烟的榜样
1）是  2）否  9）不知道
C26
应该在医院室内全面禁止吸烟
1）是  2）否  9）不知道
C27
不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟
1）是  2）否  9）不知道
C28
医生应主动向病人提供戒烟服务
1）是  2）否  9）不知道

C3 您所在的医院有什么样的禁烟规定？
1）不能在室内任何区域吸烟     2）只能在室内某些区域吸烟
3）没有规定或限制             9）不知道
C4 您家里可能吸烟吗？
1）不能在家里任何地方吸烟     2）只能在家里某些地方吸烟
3）家里任何地方都能吸烟       9）不知道
C5 对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？（打√）
C51
医院
1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道
C52
工作场所
1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道
C53
学校
1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道
C54
餐厅
1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道
C55
酒吧
1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道
C56
公共交通工具
1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道
C57
政府办公机构
1）室内全部禁烟  2）室内部分禁烟  3）不需要禁烟  9）不知道

C6 您认为吸烟与下列疾病有什么关系？（打√）
C61
肺癌
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道
C62
肺气肿
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道
C63
冠心病
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道
C64
脑卒中
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道
C65
男性性功能障碍
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道
C66
骨质疏松
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道
C67
早产或胎儿畸形
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道
C68
脉管炎
1）相关  2）可能相关  3）不相关  9）不知道

C7 您参加过戒烟方法的培训吗？（打√）
1）参加过    2）未参加过

第四部分  基本信息
D1 性别：1）男  2）女
D2 您的出生年月？       年          月
D3 您是最高学历？（打√）
1）  中专以下  2）中专  3）大专  4）本科  5）硕士及以上
D4 您的技术职称？（打√）
    1）未评职称  2）初级  3）中级  4）副高级  5）高级
D5 您在哪个科室工作？（打√）
1）内科  2）外科  3）妇产科  4）儿科  5）口腔  6）眼科  7）耳鼻喉科  8）中医 
9）全科  10）其他科室（请注明）：                  

调查结束，谢谢您的合作！