1、,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/20,#,血液透析患者的入院评估,目录,1.,一般资料,2.,主要诊断,3.,主要病情,4.,辅助检查,5.,治疗措施,6.,心理状况,7.,护理查体,十知道,1.,姓名,2.,年龄,3.,职业,4.,诊断,5.,饮食,6.,病情,7.,治疗,8.,护理,9.,社会关系,10.,心理情况,例：一般资料,患者,刘金来,婚姻,情况,家族,史,心理,状态,生活状态,家庭,情况,基本,情况,男，,70,岁，汉族，大专学历，退休,本市居住，本地医保，社会支持系统良好，无经济负担,已婚，育有一子，配偶及儿子
2、体健,父母已故，父亲高血压病史，母亲死因不详，无过敏史,生活完全自理，睡眠可，排便正常，无尿；高度近视,性格开朗，精神状态好，无宗教信仰,主要诊断、第一诊断,首先我们要清楚患者的原发病是什么,如：,糖尿病肾病？高血压肾病？多囊肾？狼疮性肾病？肾结石或手术、外伤导致的急性肾功能衰竭？等等,例：诊断,慢性,肾功能不全,尿毒症期,肾性贫血,高血压肾病,房颤,主要病情,血管通路史,既往史,透析史,现病史,例：既往史,1,2,患者,高血压病史十余年，,血压,170/,110mmHg,左右,服用,拜新同规律性治疗至今,患者房颤病史,三十,余年，未予规律性治疗,例：简要病史,再次出现乏力恶心等症状，伴憋气，
3、尿量减少,诊断为慢性肾衰尿毒症期，肾性贫血，置入,右股静脉,临时导管，开始血液透析,。,建立右上肢动静脉内瘘，此后规律血液透析，每周,3,次,无明显诱因出现乏力、伴恶心，食欲差,诊断为慢性肾衰竭，肾性贫血，肾性高血压,，予中药及降压等综合对症治疗，未见好转,患者右上肢肿胀加重，局部皮肤发黑，右肘部及腕部活动受限，无疼痛，,行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄，并于北京海淀医院予以,介入,上腔静脉造影,+PTA,治疗后,康复,，前臂遗留明显色素,沉着,内瘘,闭塞,，行第二次内瘘成形术,患者回我院规律透析至今,患者内瘘侧肢体肿胀，伴疼痛，皮肤张力增加，,就诊于外院，考虑为,内瘘感染，,予“头孢西丁”积极
4、抗感染,2,周，肿胀未见明显消退,2008.4,2015.6,2010.12,2010.3,2014.4,2015.7,例：透析治疗情况,规律透析,6,年余，依从性好,克赛,0.4ml,抗凝,透析过程中血压,130-160/80-100mmHg,每周透析,3,次，每次,4,小时，,HDF 1,次,/2W,每次透析超滤量约,1500-2500m,l,干体重,78.5Kg,1,2,3,4,5,6,例：辅助检查,化验结果,项目,结果,参考区间,单位,血肌酐,1081,44-115,umol/L,血钾,5.72,3.5-5.3,mmol/L,尿酸,580,140-414,umol/L,尿素,27.3,
5、1.7-8.3,mmol/L,血红蛋白,101,130-175,g/L,红细胞计数,3.19,4.30-5.80,*1012/L,磷,1.98,0.8-1.45,mmol/L,PTH,100,1.1-7.3,pmol/L,例：用药情况,目前,用药,改善,心功能,降,尿酸,调节,钙磷,代谢,降,血压,抗凝,药物,纠正,贫血,济脉欣,力蜚能,叶 酸,依姆多,左卡尼汀,拜阿司匹林,碳酸氢钠,拜新同,罗盖全,心理状况,血透患者受疾病本身和透析合并症的影响，普遍存在较严重的心理问题，容易产生不良情绪。我们可以通过聊天的方式了解其心理状况：如对能否康复的恐惧、环境陌生、体外循环的恐惧、经费短缺等。,护理查
6、体,全身评估,局部评估,查体及护理评估,患者目前是否规律透析,透析频率,每次,透析时间,尿量情况,大便情况,睡眠情况,自理能力如何,全身评估,综合评估：意识状态、呼吸状态、生命体征、皮肤完整性、有无导管带入。,与透析相关的评估：体重增长情况、有无外伤、出血情况。,头部：颜面及眼睑有无水肿，口鼻、牙龈有无出血,下肢：有无水肿,局部评估,导管,1.,导管敷料外观有无渗血、渗液。,2.,双腔管内有无血液反流，夹子是否处于关闭状态。,3.,置管入口处皮肤有无红肿、疼痛及分泌物,局部评估,内瘘,1.,内瘘肢体有无肿胀、皮肤有无红肿、硬结、破溃。血管张力及充盈度如何。,2.,触诊内瘘震颤是否明显，无减弱或搏动感,3.,听诊内瘘杂音是否清晰，有无减弱或高调音。,在此输入标题,输入文字,在此录入上述图表的综合分析结论,在此录入上述图表的综合分析结论,在此录入上述图表的综合分析结论,在此录入上述图表的综合分析结论,“,“,谢谢您的耐心聆听！,
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