慢性鼻-鼻窦炎治疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性鼻,-,鼻窦炎规范化诊疗,慢性鼻,-,鼻窦炎诊断和治疗指南,（,2012,年、昆明）,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,背景,慢性鼻,-,鼻窦炎是临床常见的鼻腔、鼻窦慢性炎性疾病,多因素相关的症候群,病理生理机制复杂,诊断治疗具有挑战性,现代鼻内镜外科技术提高诊治水平,1995“,广州标准”,1997“,海口标准”,对中国鼻内镜外科技术推广普及和规范化治疗起重要作用,慢性鼻,-,鼻窦炎诊断和治疗指南,(2008“,南昌”,),修订（,2012“,昆明”）,中国慢性鼻,-,鼻窦炎临床实践和科学研究水平提高,慢性鼻,-,鼻窦炎,临床定义：,慢性鼻,-,鼻窦炎是指鼻窦与鼻腔黏膜的慢性炎症，病程超过,12,周,临床分类：,慢性鼻,-,鼻窦炎,临床上,可以分为两型：,慢性鼻,-,鼻窦炎不伴鼻息肉,（,Chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP,）,慢性鼻,-,鼻窦炎伴鼻息肉,（,Chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP,）,诊断,症状,主要症状：鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕,次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失,Note,：,诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一,诊断,-,检查,鼻内镜检查：,来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉,诊断,-,检查,影像学检查：,鼻窦,CT,扫描显示窦口鼻道复合体和（或）鼻窦黏膜炎性病变,Note,：,诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和（或）鼻窦,CT,扫描结果进行,对儿童慢性鼻,-,鼻窦炎诊断时应严格掌握,CT,扫描的指征,诊断,-,病性评估,-,主观,病情评估目的,查找病因和诱发因素,判断病变类型、范围及严重程度,选择恰当的治疗方式,评估治疗结果和预后,主观病情评估,视觉模拟量表（,visual analogue scale,VAS,）,病情分度：,轻度,0-3,中度,4-7,重度,8-10,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无困扰,能想到的最严重的困扰,Note:,为患者对病情严重程度的主观评价。在评价整体严重程度时，要求患者根据问题在,VAS,标尺上标出,诊断,-,病性评估,-,客观,鼻腔鼻窦解剖学变异评估,感染和变应性因素的评价,伴发疾病相关的评价,病变范围的评估,主要根据鼻窦,CT,扫描,推荐使用,Lund-Mackay,评分（详见图,1,）,“,97,海口标准,”,中的,CRSsNP,型,CRSwNP,型和,型,鼻内镜检查量化评估,使用,Lund,-Kennedy,评分（详见图,2,）,诊断,-,病性评估,-,客观,评分标准,:,鼻窦：,0=,无异常，,1=,部分浑浊，,2=,全部浑浊；窦口鼻道复合体：,0=,无异常，,2=,阻塞；每侧,012,分，总分,024,分。,每侧总分,窦口鼻道复合体,额窦,蝶窦,后组筛窦,前组筛窦,上颌窦,右侧,左侧,鼻窦系统,特征,侧别,基线,3,个月,6,个月,1,年,息肉,水肿,鼻漏,瘢痕,结痂,总分,评分标准：息肉：,0=,无息肉，,1=,息肉仅在中鼻道，,2=,息肉超出中鼻道；水肿：,0=,无，,1=,轻度，,2=,严重；鼻漏：,0=,无，,1=,清亮、稀薄鼻漏，,2=,黏稠、脓性鼻漏；瘢痕：,0=,无，,1=,轻，,2=,重（仅用于手术疗效评定）；结痂：,0=,无，,1=,轻，,2=,重（仅用于手术疗效评定）；每侧,010,分，总分,020,分。,图,1,：鼻窦,Lund-Mackay,评估表,图,2,：鼻内镜检查,Lund-Kenndy,评估表,治疗,药物治疗,抗炎药物,鼻内糖皮质激素：,具有抗炎和抗水肿作用,疗程,12,周,全身糖皮质激素,主要用于,CRSwNP,严重复发鼻息肉,伴哮喘鼻窦炎鼻息肉,伴过敏鼻窦炎鼻息肉,使用方法,短疗程,强的松,5mg/kg/d,，首次剂量,30mg,，,710d,晨起空腹顿服,无需减量停药,序贯使用,短疗程结束后每周减,10mg,减至,510mg,维持,16,个月,安全性考虑,1,知情同意,监测血压、眼压及血糖等,血清皮质醇监测,安全性考虑,2,补钙,胃黏膜保护剂,治疗,药物治疗,大环内酯类药物,14,元环大环内酯类药物具有,抗炎,和,免疫调节,作用,适应证：,CRSsNP,常规药物治疗效果不佳,EOS,不高（血清,EOS,5%,）,IgE,正常,变应原试验（）,使用方法：,小剂量（,常规剂量的,1/2,）连续口服,疗程不少于,12,周,Note,：,胃黏膜保护剂,护肝药物,每月查肝功能,大、小便常规,鼻内镜术后应用大环内酯类药物适应证与之相同,治疗,药物治疗,抗菌药物,CRS,伴急性感染,根据细菌培养和药物敏感试验结果选择,常规剂量,不超过,2,周,黏液溶解促排剂,推荐使用,稀化鼻腔鼻窦分泌物,改善鼻黏膜纤毛活性,促进黏液排出和黏膜功能恢复,治疗,药物治疗,抗过敏药物,口服或鼻用抗组胺药物,白三烯受体拮抗剂,伴过敏者,伴有哮喘者,CRSs/wNP,阿司匹林耐受不良,疗程,不少于,4,周,治疗,药物治疗,中药,辅助治疗方法,依病情根据辩证施治原则酌情使用,减充血剂,原则上不推荐使用,适应证：,持续严重鼻塞,疗程,7,天,治疗,药物治疗,鼻腔清洗,治疗慢性鼻,-,鼻窦炎有效辅助治疗手段,适应证：,常规治疗,手术后应用,治疗,手术,手术适应证,影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常,影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉,经药物治疗症状改善不满意,出现颅内、眶内并发症,Note:,对儿童慢性鼻,-,鼻窦炎手术适应证应严格限制，,12,岁以下原则上不宜手术,治疗,手术,目前主要术式为鼻内镜微创手术（鼻内镜下鼻窦开放术）,治疗,手术,围手术期,围手术期概念：,以手术为中心，原则上应包括手术前,12,周至手术后,36,个月的一系列用药策略及处理原则,手术前期（,714d,）,减轻鼻腔和鼻窦,黏膜炎症反应,控制全身相关疾病,为提高手术质量和安全性创造条件,手术期,原则：微创鼻,-,鼻窦手术,结构修正,病变清除,引流通畅,黏膜保留,控制和减少出血,合适填塞材料,手术后处理,抗炎,加快术腔清洁,减少术腔粘连,减少术腔囊泡和息肉,保持窦口开放引流,加速黏膜上皮化,个性化治疗,术后用药原则同常规治疗,综合治疗时间不少于,12,周,治疗,手术,围手术期,Note 1,：,术后不宜频繁进行鼻内镜检查和对术腔进行外科干预,Note 2,：,首次处理：术后,12,周,清理积血和分泌物为主,间隔时间：,根据术后恢复情况和病变特点个性化决定,每次间隔时间不少于,2,周,持续时间,36,月,关于难治性鼻窦炎,临床定义：,难治性鼻,-,鼻窦炎是指经过规范化的鼻内镜手术和综合治疗,3,月以上,，病情仍未得到有效控制，术腔持续存在感染和迁延性炎症反应,特点：,病因复杂,临床单一方法难以取得满意疗效,建议：,深入病因学研究,制订个性化综合治疗,疗效评定,原则：,治疗前后症状及客观检查对比,近期疗效不少于,3,个月,远期疗效评定不少于,1,年,临床症状改善情况,鼻,-,鼻窦黏膜恢复状态,（鼻内镜检查）,（和,/,或）鼻窦,CT,扫描,病情完全控制,病情部分控制,病情未控制,疗效评定,评定级别,评分,鼻内镜检查,备注,病情完全控制,症状完全消退,VAS,总评分为,0,L-M,和,L-K,总分,1,窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好,术后鼻内镜所见可不与术前对比,病情部分控制,症状明显改善但未完全消退,VAS,总分减少,3,分,L-M,各病变减少,1,分,和,/,或,L-K,总分,1,窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，少量黏性或黏脓性分泌物,明显改善：术后术腔单侧总分,3,分,病情未控制,症状无改善或无明显改善，各项评分与治疗前无显著差异。,L-M,和,L-K,总分无明显减少,窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成或结缔组织增生，较广泛粘连，窦口狭窄或闭锁，黏性或黏脓性分泌物,Thank You,！,