口腔黏膜合并皮肤寻常型天疱疮1例报告.pdf

:1106口腔黏膜合并皮肤寻常型天疱疮1例报告Modern Practical Medicine,August 2023,Vol.35,No.8刘瑞，潘建，刘传霞doi:10.3969/j.issn.1671-0800.20213.08.039【中图分类号】R781.5天疱疮是一类较为严重的慢性自身免疫性疾病，主要的发病机制是桥粒芯糖蛋白(Dsg1或Dsg3)成为自身免疫靶抗原，使上皮细胞间的黏附连接丧失，导致棘层松解，上皮内疱形成。其分为寻常型天疱疮(PV)、黏膜类天疱疮及其他类型的天疱疮。PV为常见类型，口腔黏膜常为其始发或独发部位。本文拟报告1例口腔黏膜合并皮肤病变的病例，并结合相关文献，来分析PV临床诊疗措施，报道如下。1病例患者男，58 岁，以“双侧颊部持续性溃疡5个月余，加重2 个月”就诊于浙江大学医学院附属口腔医院口腔黏膜科，发病前曾就诊于当地医院，予消炎治疗，症状无明显改善。诉头部皮肤外伤后6 个月，创口至今未完全愈合；前胸部及上臂皮肤5个月前出现“红疹”至今未好转，否认既往史、过敏史及系统性疾病家族史，个人有吸烟饮酒史。临床检查：双颊部黏膜、上下颌前庭沟、舌尖、舌腹部及口底黏膜见多处散在糜烂面，残留疱壁，尼氏征（），探针试验（+），口腔卫生差，牙结石III度，下颌34、35、43、44、45牙颈部缺损；手臂及前胸部皮肤见散在大小直径约2 mm类圆形糜烂面，部分结痴及残留疱壁；头部皮肤原外伤处有一4cm3cm痴皮，周围皮肤稍红，见图1。辅助检查：（1)血清学检查示Dsgl抗体9 9 U/ml,Dsg3抗体2 8 5U/ml,大疱性类天疱疮抗原(BP180)抗体3U/ml,BP230抗体2 U/ml。（2)血常规、肝肾功能及电解质未见异常，人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)、梅毒及乙型肝炎病毒均阴性。基金项目：宁波市市县共建医学重点学科(2 0 2 2-X03)；宁波市镇海区公益类科技计划项目（2 0 2 1S0908）作者单位：3152 0 0 宁波，宁波市镇海龙赛医院（刘瑞、潘建）；浙江大学医学院附属口腔医院（刘传霞）通信作者：刘传霞，Email:【文献标志码】B【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 8-110 6-0 3组织病理学检查：HE染色显示黏膜表面不全角化，棘层松解，上皮内疱形成，结缔组织乳头绒毛状改变，局部上皮糜烂，纤维素渗出，固有层淋巴细胞、浆细胞散在浸润，见图2。直接免疫荧光检查：上皮棘层细胞IgA(+),IgG(+),C3(+),IgM(一),纤维蛋白原（)；基底膜IgA（-),I g G（-),C3（-),I g M（一）,纤维蛋白原（一）。临床诊断为PV。图1患者治疗前临床检查图2 组织病理学检查（HE染色，40）现代实用医学2 0 2 3年8 月第35卷第8 期治疗方案：（1)全身药物治疗。予口服醋酸泼尼松片40 mg/次，1次/晨（逐渐减量）；口服沙利度胺片100mg/次，1次/下午；口服复合维生素B片，2 片/次，3次/d；口服氯化钾缓释片，1g/次，2 次/d；使用钙剂、胃黏膜保护剂。（2)局部药物治疗。予复方硼砂溶液及地塞米松注射液稀释含漱。（3）嘱患者高蛋白、低糖、低盐、低脂饮食，定期复查血常规、血糖、肝肾功能、电解质及大小便常规。预后及随访：患者服药2 周后复诊，口腔黏膜、上臂及头部皮肤病损均有好转迹象，未见新发病损，患者自诉血压升高,平均 16 0/10 0 mmHg(1mmHg0.133kPa),将醋酸泼尼松减为35mg/次，晨起顿服2 周。2 周后第3次复诊（图3），口腔舌尖腹部见点状糜烂面，左侧翼下颌皱处见直径2 mm糜烂面，余口腔黏膜未见糜烂面，头部皮肤外伤处糜烂已完全愈合，上臂皮肤病损处愈合，见色素沉着，平均血压140/9 0mmHg，将醋酸泼尼松减为30 mg/次，晨起顿服2 周。如病情无加重，醋酸泼尼松2 5mg/次，晨起顿服2 周，拟4周后复诊，瞩病情加重时复诊，同时微信联系，以随时了解患者病情变化。2讨论根据2 0 2 0 年中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会和2 0 14年日本天疱疮治疗指南推荐的天疱疮诊断标准=，结合本病例患者的病史、临床检查、组织病理及免疫荧光检查，诊断较为明确，即为PV。本例患者就诊前头部外伤，历时6 个月未愈，初诊时怀疑为PV导致的外伤创口迁延不愈。患者口腔黏膜病损发病初期，胸部及上肢出现水疱，因无其他不适且不影响日常生活，并未就诊进行诊疗。文献研究表明3，口腔黏膜常为PV的始发或独发部位，提示口腔科医生应熟练掌握大疱类疾病的诊疗流程，面对可疑病例时能够正确及时的做出应对，必要时需请皮肤科联合诊治。目前公认的PV发病机制为自身免疫学说。文献研究表明4，黏膜主导型的PV患者几乎都有抗Dsg3抗体，而黏膜皮肤主导型的PV同时具有抗Dsg3和抗Dsgl抗体，本例患者血清学检查显示Dsgl和Dsg3均升高，提示患者为黏膜皮肤主导型的PV。研究表明5,抗Dsg1 抗体和抗Dsg3抗体浓1107图3治疗4周后临床检查度与天疱疮的临床活动性有关，提示PV的治疗和药物维持阶段对抗体水平进行监测，更有利于患者的疾病管理。Sinha 等提出的“超级补偿假说 认为还有其他因素，如胆碱能受体、线粒体蛋白、非桥粒芯蛋白等也在PV的发病机制中发挥作用，但是目前仍没有足够的研究证明这种机制的存在。PV治疗包括全身治疗及局部治疗，全身治疗常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、羟基氯喹及沙利度胺等。系统应用糖皮质激素仍被认为是普通型PV患者的一线治疗药物。本例患者确诊后按照“早期应用，足量控制，合理减量，适量维持”的治疗原则，早期予40 mg醋酸泼尼松，后续复诊及治疗过程中原皮肤黏膜病损逐渐愈合，未见新发病损，逐渐减量。长期大剂量使用糖皮质激素会产生各种不良反应，该例患者在首次服用40 mg泼尼松2周后复诊时告知有血压升高症状，即开始减量，在随后的复诊中，2 周作为一个减量周期，患者在此过程中病情未见反复，血压也逐渐恢复至正常水平。2018年国际专家组天疱疮诊断和治疗指南7 建议静脉注射CD20单抗联合糖皮质激素作为中度至重度天疱疮的一线治疗选择,并将免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、免疫吸附剂等药物联合糖皮质激素作为治疗PV的二线用药。研究表明7,糖皮质激素联合利妥昔单抗治疗比单独使用糖皮质激:1108素有更少的并发症。利妥昔单抗使用过程中会产生严重并发症,如败血症和肺孢子菌肺炎等,新型冠状病毒疫情发生后,利用利妥昔单抗治疗的PV患者是否面临更高的感染风险,也是目前学者面临的难题。综上所述，结合病史、临床检查、病理组织检查及免疫荧光检查，能对PV做出明确诊断，系统性使用糖皮质激素仍是治疗PV的一线药物。如何通过糖皮质激素联合用药减少长期使用糖皮质激素导致的并发症，并为糖皮质激素禁忌证患者提供更好的治疗，仍需要临床医生进一步的研究和探索。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会.寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议(2 0 2 0)J.中华皮肤科杂志,2 0 2 0,53(1):1-7.2 AMAGAI M,TANIKAWA A,SHIMIZU T,et al.Japanese guidel-ines for the management of pemphigusJ.J Dermatol,2014,41:Modern Practical Medicine,August 2023,Vol.35,No.8471-486.3 MICHAEL G.Burkets Oral MedicineM.12 th ed.Beijing:Pe-oples Medical Publishing House,2019:72-74.4 PORRO A M,SEQUE C A,FERREIRA M,et al.Pemphigus vul-garis.An Bras Dermatol,2019,94(3):264-278.5 ABASQ C,MOUQUET H,GILBERT D.ELISA testing of anti-desmoglein 1 and 3 antibodies in the management of pemphigus.Arch Dermatol,2009,145(5):529-535.6SINHA A A,SAJDA T.The evolving story of autoantibodies inpemphigus vulgaris:Development of the super compensation hy-pothesisJ.Front Med(Lausanne),2018,5:218.7 DEDEE F,MURRELL M A,BMBC H,et al.Diagnosis and man-agement of pemphigus:Recommendations of an international panelof expertsJ.J Am Acad Dermatol,2020,82(3):575-585.8常远,陈喜雪,王明悦,等.利妥昔单抗治疗天疱疮的长期疗效及安全性分析,中华皮肤科杂志,2 0 2 0,53(4):2 7 9-2 8 4.9吴玥,陈梅,粟倩雅,等.利妥昔单抗治疗寻常型天疱疮后发生肺孢子菌肺炎2 例.中华皮肤科杂志,2 0 2 3,56(3):2 57-2 58.收稿日期：2 0 2 3-0 5-0 6(本文编辑：钟美春）编读往来关于论文写作中的作者署名1署名的意义（1)标明论文的责任人，文责自负。（2)医学论文是医学科技成果的总结和记录，是作者辛勤劳动的成果和创造智慧的结晶，也是作者对医学事业作出的贡献，并以此获得社会的尊重和承认的客观指标，是应得的荣誉，也是论文排版权归作者的一个声明。（3)作者署名便于编辑、读者与作者联系，沟通信息，互相探讨，共同提高。作者姓名在文题下按序排列，排序应在投稿时确定，在编排过程中不应再做更改；作者单位名称及邮政编码脚注于同页左下方。2作者应具备下列条件（1)参与选题和设计，或参与资料的分析和解释者。(2)起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容者。(3)能对编辑部的修改意见进行核修,在学术界进行答辩，并最终同意该文发表者。以上3条均需具备。仅参与获得资金或收集资料者不能列为作者，仅对科研小组进行一般管理者也不宜列为作者。其他对该研究有贡献者应列入致谢部分。对文章中的各主要结论，均必须至少有1位作者负责。在每篇文章的作者中需要确定1位能对该文全面负责的通讯作者。通讯作者应在投稿时确定，如在来稿中未特殊标明，则视第一作者为通讯作者。第一作者与通讯作者不是同一人时,在论文首页脚注通讯作者姓名、单位及邮政编码。作者中如有外籍作者，应附本人亲笔签名同意在本刊发表的函件。集体署名的论文于文题下列署名单位，于文末列整理者姓名，并于论文首页脚注通讯作者姓名、单位和邮政编码。集体署名的文章必须将对该文负责的关键人物列为通讯作者。通讯作者只列1位，由投稿者决定。本刊编辑部