解剖锁定钢板在NeerⅡA型锁骨远端骨折的临床疗效分析.pdf

2023 年 6 月 第 9 卷 第 6 期解剖锁定钢板在 NeerA 型锁骨远端骨折的临床疗效分析梁吉华梁吉华江苏省常熟市第二人民医院，江苏常熟 215500摘要摘要 目的 观察解剖锁定钢板固定治疗NeerA型锁骨远端骨折的临床疗效。方法 回顾分析2015年4月2021年7月江苏省常熟市第二人民医院创伤骨科收治的152例NeerA型锁骨远端骨折患者资料。用不同的手术方法将患者分为两组，采用解剖锁定钢板固定的60例患者作为研究组，采用锁骨钩钢板内固定的92例患者作为对照组，对所有患者进行术后随访1年，观察术后肩关节功能恢复情况，术后1年参照肩关节Constant-Murley评定标准进行肩关节功能评估。结果 两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P0.05）；研究组患者骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；术后1周，研究组患者的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；研究组患者随访 1、4、8 和 12 个月的 Constant-Murley 的肩关节功能评分分别为（80.263.25）分、（88.211.24）分、（92.053.21）分、（96.952.65）分，均高于对照组，差异有统计学意义（t=7.628、15.195、5.943、7.069，P0.05).The fracture healing time of the study group was shorter than that of the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).One week after operation,the VAS score of the study group was lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The Constant-Murley shoulder function scores of the study group were(80.263.25)points,(88.211.24)points,(92.053.21)points,and(96.952.65)points at 1 month,4 months,8 months,and 12 months of follow-up,respectively,which were higher than those of the control group,and the differences were statistically significant(t=7.628,15.195,5.943,7.069,P0.05），具有可比性。1 1.2 2 纳入与排除标准纳入与排除标准纳入标准：NeerA 型锁骨远端骨折，骨折线位于斜方韧带和锥状韧带内侧；随访资料完整，随访时间超过1年；伤前肩关节功能正常。排除标准：NeerB 型锁骨远端骨折，远端骨块较小或粉碎，远端碎骨块不能植入螺钉提供足够稳定性患者；周围软组织条件差的患者；伤前合并肩关节其余疾病，严重骨质疏松患者；失访患者。1 1.3 3 方法方法1 1.3 3.1 1 手术方法手术方法 研究组患者采用解剖锁定钢板固定：颈丛加臂丛麻醉生效后，患者取平卧位，患肩下使用沙垫略垫高，以骨折断端为中心，取锁骨上横切口，自骨折端内侧34 cm至肩峰内侧，分离颈阔肌及斜方肌筋膜，保护周围韧带，清除骨折断端血凝块及卡压于骨折断端内的软组织，克氏针探查肩锁关节位置并做好标记，肩锁关节囊不打开。复位钳或小持骨钳复位骨折断端，骨折类型简单的病例，自前向后 1.5 mm 克氏针临时固定；若骨折断端粉碎，复位骨折断端后，自肩锁关节顺锁骨纵轴横向固定一枚1.5 mm克氏针，中间锁骨块使用可吸收缝线自上向下环绕锁骨缝合捆扎固定。根据定位的肩锁关节位置，将解剖型锁定钢板置于锁骨上，调整钢板位置，确保最外侧螺钉不进入肩锁关节内，并保证钢板长轴和锁骨远端纵轴一致，远端拧入56枚螺钉，近端拧入34枚螺钉，术中C型臂机透视确定螺钉未进入肩锁关节及骨折断端，冲洗缝合伤口，对于骨折断端粉碎的病例，骨折断端置入 0.51 mg 骨优导（BMP-2）促进骨折愈合。典型病例，女，52 岁，入院后3 d 后行右锁骨外侧端骨折切开复位解剖锁定钢板内固定，见图1。对照组患者采用锁骨钩钢板内固定：在患者的沿锁骨远端至肩锁关节后缘做一个切口，该切口呈弧形，将锁骨远端骨折端清晰地显露出来，将骨折端的凝血块清除干净，分离出肌肉组织，将肩锁关节后方与肩峰之间的软组织分离，用手指确定肩峰下缘的位置，选择适合患者的锁骨钩钢板，经钩部插入肩峰下，采用组织图1 a术前X线片；b术后次日X线片；c术后2个月X线片，提示骨折断端愈合良好；d术后16个月X线片Figure 1 a Preoperative X-ray films；b X-ray film the day after operation；c X-ray films 2 months after operation showed that the fracture ends healed well；d X-ray films at 16 months after operation552023 年 6 月 第 9 卷 第 6 期钳临时固定并进行复位，术中过程中在 C 型臂机透视下，判断锁骨钩的准确位置，复位正确后，将所有螺钉固定。1 1.3 3.2 2 术后处理术后处理 术后 23 周内患者悬吊，以减少远端螺钉的拔出压力，主动做耸肩及上肢屈肘悬吊状态下的钟摆运动，卧位状态下做不过肩的肩关节被动前屈锻炼，便于患肩功能恢复。术后1个月开始进行过肩的前屈运动及外展内旋活动，术后2个月进行过肩的外展运动及后伸运动，进行轻度的抗阻锻炼；术后 3 个月后根据影像学复查骨折断端骨痂情况，决定是否进行日常生活，术后半年内建议禁止进行重体力劳动及剧烈体育锻炼。每12月复查X线片一次，并进行肩关节功能评价及指导功能锻炼。所有患者术后1、2、3、6个月及术后1年左右复查锁骨正位片，检查骨折断端骨痂生长及骨折愈合情况。1 1.4 4 观察指标观察指标比较两组患者的骨折愈合时间、手术时间和肩关节疼痛评分利用视觉模拟评分法（Visual Analogu Scale,VAS）针对患者术前、术后 1 个周的肩关节疼痛进行评价，VAS 总分 010 分，分值越高，代表患者的肩关节疼痛越强烈；随访患者术后 1 年，根据患者主、客观临床数据，分别在随访1、4、8和12个月采用Constant-Murley肩关节功能评分标准评价肩关节恢复情况，总分为100分，分值越高，说明肩关节功能越好。1 1.5 5 统计方法统计方法采用 SPSS 22.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（x s）表示，组间差异比较以t检验，P0.05），研究组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；术后 1 周，研究组患者的 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。2 2.3 3 两组患者随访两组患者随访 1 1 年的年的 Constant-MurleyConstant-Murley 肩关节功能肩关节功能评分比较评分比较研 究 组 患 者 随 访 1、4、8 个 月、1 年 的 Constant-Murley的肩关节功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。3 3 讨论讨论Neer型锁骨远端骨折为不稳定骨折，受损伤时暴力及周围肌肉牵拉力量的共同影响，容易出现多平面的复合移位，保守治疗容易导致骨不愈合，骨不愈合发生率达33%5-6。锁骨远端骨不愈合，对于青壮年人群，容易导致顽固性肩关节周围疼痛，肩关节活动度下降，肩部力量及耐受度降低7。锁骨钢板一般放于锁骨背侧，钢板产生类似于张力带作用的杠杆效应，骨折断端粉碎时，张力带作用减退，杠杆支点外移至外侧碎骨块，外侧固定的螺钉应力增大，容易拔出或松动。锁骨远端为骨块较小的松质骨，普通锁骨钢板或重建钢板因为内外侧螺钉大小及间距相同，外侧碎骨块可固定的螺钉数量少8-10，且持续受上肢重力牵拉，普通锁骨钢板难以获得持久而稳定的固定效果，不能提供骨折表1两组患者手术时间和骨折愈合时间比较(x s)Table 1Comparison of operation time and fracture healing time between the two groups of patients(x s)组别研究组（n=60）对照组（n=92）t值P值手术时间（min）60.874.2159.258.121.4240.156骨折愈合时间（个月）5.671.376.521.563.4420.001表2两组患者术前和术后1周的VAS评分比较(x s)，分Table 2Comparison of VAS scores between the two groups of patients before and 1 week after surgery(x s),points组别研究组（n=60）对照组（n=92）t值P值术前5.263.255.352.980.1100.931术后1周（3.211.24）a（4.852.54）a3.1250.003 注：与同组术前比较，aP0.05。表3两组患者随访1年的Constant-Murley肩关节功能评分比较(x s)，分Table 3Comparison of Constant-Murley shoulder function scores between the two groups of patients followed up for 1 year(x s),points组别研究组（n=60）对照组（n=92）t值P值随访1个月80.263.2576.352.987.6280.001随访4个月（88.211.24）a（82.852.54）a15.1950.001随访8个月（92.053.21）a（89.022.98）a5.9430.001随访12个月（96.952.65）a（92.354.56）a7.0690.001 注：与同组随访1个月比较，aP2 cm，即可完成有效固定。本研究结果显示，研究组患者随访 1 个月和 12 个月的 Constant-Murley 的肩关节功能评分分别为（80.263.25）分和（96.952.65）分，均高于对照组（P0.05），这与王振江14的研究结果相似，其研究中使用解剖型锁定钢板治疗的患者随访 1 个月和 12 个月的 Constant-Murley 的 肩 关 节 功 能 评 分 分 别 为（79.312.32）分 和（96.952.65）分，高于使用锁骨钩钢板治疗的 Constant-Murley的肩关节功能评分（P0.05），说明两种固定方法都能使患者的肩关节功能改善，但解剖型锁定钢板的改善程度较优。综上所述，解剖型锁定钢板相较于锁骨钩钢板内固定，可减少患者肩关节疼痛，缩短愈合时间，且能有效恢复肩关节功能。参考文献参考文献(ReferencesReferences)1 黄聪,雷美珠,缪晓晖,等.锁骨外侧端解剖锁定钢板联合骨锚内固定治疗Neer 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