胶质瘤术后继发胶质肉瘤1例并文献复习.pdf

:./.病例报告胶质瘤术后继发胶质肉瘤 例并文献复习魏宜功周焜陈光唐杜小林王诚刘窗溪【摘要】目的 探讨脑胶质瘤术后继发颈髓胶质母细胞瘤再继发小脑胶质肉瘤()的诊治过程及治疗方法 方法 回顾性分析贵阳市第二人民医院神经外科 年 月收治的 例脑胶质瘤术后继发颈髓胶质母细胞瘤再继发小脑 患者的临床资料结合相关文献进行复习 结果 该患者右侧颞叶病灶显微手术切除满意术后诊断弥漫型星形细胞瘤(级)随访未见原位复发术后 年复查见左侧海马区肿瘤、颈椎 颈髓肿瘤行颈髓肿瘤手术切除后病理诊断胶质母细胞瘤(级)术后放化疗治疗 个月后复查见颈髓内多发异常信号放化疗后 个月见左侧海马区肿瘤消失放化疗后 个月见右侧小脑半球肿瘤手术切除小脑肿瘤后病理诊断(级)目前该患病情稳定继续放化疗随访中 结论 进展快、恶性度高、预后差临床医师要提高对 的认识首次手术做到扩大切除或完全切除术后辅以放化疗争取延缓肿瘤复发时间提高患者生活质量【关键词】胶质瘤术后 继发 胶质肉瘤 手术切除 放化疗【中图分类号】.【文献标志码】【文章编号】():.:().().().().:基金项目:贵州省卫生健康委科学技术基金项目()作者单位:贵阳贵阳市第二人民医院神经外科(魏宜功周焜杜小林王诚)贵州医科大学附属医院神经外科(陈光唐)贵州省人民医院神经外科(刘窗溪)通信作者:刘窗溪 胶质肉瘤()属于 中枢神经系统肿瘤分级为级的高度恶性肿瘤其发病进展快、恶性度高、预后差临床就诊时多为晚期 对其治疗目前仍参考胶质母细胞瘤()方案进行最大程度切除肿瘤辅助放化疗已成为共识因其发病罕见临床容易误诊 通过数据库检索统计国内约 例国内报道最大样本量为北京天坛医院 例余单位多为临床小病例或个案报道分享一些治疗经验缺乏大宗临床研究 本研究回顾性分析贵阳市第 .二人民医院神经外科 年 月收治的 例经典脑胶质瘤术后继发颈髓 放化疗后再度恶变为小脑胶质肉瘤的个案并经基因检测证实继发性 同时伴有 基因突变和 启动子甲基化临床实属罕见结合最新文献进行复习 现报告如下 病例资料患者女 岁主诉“脑胶质瘤术后 年颈髓肿瘤术后 年行走不稳”于 年 月 日入院 患者 年前因“发作性肢体痉挛 周”入院行头颅(图)示右侧颞叶病变(弥漫型胶质瘤?)行动态脑电图示右侧颞叶痫样放电、少部分波及邻近额叶皮质 其余检查无特殊 除外禁忌后全麻行“电生理监测下右侧额颞开颅颞叶肿瘤切除术”术中见肿瘤质地韧、色黄、血供少、边界不清 术后病理(图)示纤维型、原浆型星形胶质细胞增生未见核分裂坏死及血管增生符合弥漫型星形细胞瘤(级)术后予抗癫痫治疗后未见抽搐出院后未放化疗处理期间随诊未见肿瘤复发 术后第 年随访复查(图)未见原位颞叶肿瘤复发但见左侧海马区团块状病灶考虑转移瘤 同年查颈椎(图)示 颈髓腹侧病变除外禁忌后全麻行“电生理监测下颈后正中入路半椎板开窗颈椎 段颈髓肿瘤切除术”术中见肿瘤与脊髓有明显边界质地韧、血供一般 术后病理(图)示(级)免疫组化:、约 术后转肿瘤科行放化疗:全中枢/病灶周围 /替莫唑胺 、交替口服期间随访病情稳定放疗 个月后复查颈椎(图)见肿瘤切除干净放疗 个月后复查颈椎(图)见颈髓内多部位异常信号放疗 个月后复查头(图)见原左侧海马区肿瘤消失放化疗 余月后出现“行走不稳”再次入院行头颅(图):右侧小脑半球占位余检查未见特殊 查体:神志清楚言语清晰四肢肌力及肌张力正常行走不能直线头部见原右侧额颞部开颅术后表现局部切口愈合可颈部正中切口愈合可心肺腹无特殊 除外禁忌后再次全麻行“电生理监测下枕后正中入路小脑肿瘤切除术”术中见肿瘤体积及侵犯范围比影像学上大(摄片至手术时间约 )肿瘤上极近小脑面有膜性边界深部与脑干粘连明显质地韧、鱼肉状、血供一般 术后病理(图)示免疫组化:、灶 、约 肿瘤分子检测(泛生子公司):启动子甲基化、染色体杂合性缺失、基因 突变 术后经治疗后患者病情稳定已转肿瘤科继续放化疗:患者首次术前 示右侧颞叶胶质瘤:胶质瘤术后 年复查见左侧海马区肿瘤:同年颈椎 颈髓占位:颈髓肿瘤切除术后 个月:椎管内肿瘤切除术后 个月复查见颈髓多发异常信号:放化疗后 个月左侧海马区肿瘤消失:放化疗后 个月见右侧小脑半球肿瘤(白色箭头所指肿瘤)图 患者影像学资料 讨 论 由恶性 和肉瘤细胞两种成分组成的罕见的中枢神经系统恶性肿瘤 占 的.临床表现与 类似但预后远比 差多为原发病灶继发性 极为罕见 原发性 与继发性 的区别是依据肿瘤是否初发、有无手术及放疗史而最终在手术切除的胶质瘤组织中检测到肉瘤成分可诊断为继发性 本例患者首次出现颞叶胶质瘤进行手术切除后继发脊髓 再次临床神经外科杂志 年第 卷第 期:(染色)中等密度纤维型、原浆型星形胶质细胞增生未见核分裂坏死及血管增生符合弥漫型星形细胞瘤(级):(染色)弥漫小中等大小细胞、胞浆少、核圆/卵圆形核染色深、染色质粗符合胶质母细胞瘤(级):(染色)胶质、间叶组织双向分化瘤细胞多形性、密度高、核异裂长梭形细胞鱼刺样排列图 患者病理学检查结果手术切除并术后接受放疗后进展为小脑半球胶质肉瘤上述肿瘤演变诊断均有病理结果支持故符合继发性 演变特点 分为原发性和继发性 而在继发性 中又可分为胶质瘤治疗后继发性 和经射线诱导产生的 后者是之前没有诊断患有胶质瘤 有学者回顾既往文献报道继发性 的临床病程和病理特点表明原发性 比继发性 生存时间更长并且经过胶质瘤放射治疗继发性 和因其他原因接受过放射治疗诱导生成的 是不同的肿瘤类型在继发性 中前者的存活时间更长潜伏期更短 因此区分胶质瘤放射治疗后继发性 和其他原因辐射治疗诱导的 可以有助于预估患者可能生存期 放射治疗在继发肿瘤中的作用一直在不断被探讨目前的主流观点认为辐射促进 将局部或循环间充质干细胞转化为肉瘤细胞辐射可能在继发性和辐射诱导胶质瘤的发病机制中有不同的作用但仍未被阐明 的发病年龄平均 岁男性居多儿童少见起病急、进展快、预后不良 本病例拟手术切除小脑肿瘤时因患者放化疗后白细胞低下故行内科调整约 后再手术术中见肿瘤体积及侵犯范围比影像学上大说明肿瘤生长快 临床症状主要为颅内高压和局部神经功能障碍表现病变位置以幕上额颞叶多见有见侧脑室及椎管内病变报道多数病变为单发少数多发本例 岁符合发病年龄该患者为小脑胶质肉瘤且颅内、颈髓内多部位病灶结合病史考虑自身颅内转移恶化所致目前该患者无颅外转移影像表现文献报道颅外转移不到(版)将 归类于 野生型中的一个亚型除易侵犯硬脑膜、颅骨及脑外转移的特点外其临床生物学类似 关于肿瘤起源学说存在争议主要有以下几点:()起源于胶质母细胞肿瘤中异常增生的血管内皮细胞()胶质母细胞与肉瘤细胞碰撞学说()是恶性胶质瘤去分化()胶质瘤刺激膜纤维增生发生肉瘤变()肉瘤成分来源于血管周围的平滑肌成分()基因突变所致原始多潜能间叶细胞瘤变 研究发现 内的两种成分具有相同的基因改变如、突变、缺失及、扩增本患者 的 约 比颈髓肿瘤 约 明显增高符合文献报告 的 比 高甚至有文献报道 的 高达 影像表现与一般恶性胶质瘤类似瘤灶内可见囊变、坏死或钙化周围水肿重伴有出血者容易误诊为恶性瘤卒中位于脑皮质的肿瘤容易侵犯硬脑膜导致膜强化易误诊为恶性脑膜瘤 像呈低信号像呈混杂稍高信号或高信号瘤周水肿占位效应明显多数肉瘤有清晰边界本例肿瘤边界不清但术中见肿瘤上极靠近小脑面有明显包膜边界考虑其生长速度快迅速挤压脑组织所致肿瘤下极与脑干周围粘连明显边界不清分析为肿瘤基底生长部位可能故影像学上边界不清 少数肿瘤侵犯硬脑膜后粘连现象增强后肿瘤多强化单纯依靠 容易误诊为 或者恶性脑膜瘤 有文献报道利用 轴位 直方图分析可鉴别 和 确诊还需病理组化明确 的组织病理学表现为胶质瘤和肉瘤的混合特点分化程度低恶性度高肉瘤多分化现象非常罕见 肉瘤富含神经胶质纤维酸性蛋白()阴性的梭形细胞密集束状排列而成网状纤维核分裂象多并有坏死胶质瘤为 阳性免疫组化中网状纤维染色阳性 甲基化和 突变在原发性 中是罕见的相比之下在继发性 中 甲基化或 突变要多见些但继发性 同时出现 甲基化和 突变还是较为罕见 放射诱导 中没有发现 甲基化或 突 变 的 启 动 子 甲 基 化 率 约 甲基化率低提示预后不良 本例为胶质瘤放射治疗后继发性 随后检测有 甲基化和 突变结合既往文献报道提示相较于原发性 和诱导 甲基化或 突变有可能更易出现在继发性 甲基化通过抑制 基因表达来提高替莫唑胺的疗效因此部分继发性 化疗无效可能归因于该类患者 甲基化频率低 研究表明原发性 中 突变频率较继 .发性 低其中 突变 的患者比 野生型 的患者生存时间更长 有学者报道了一例 突变的原发性脑室内 病例报告并系统回顾了与/突变的预后和发病机制相关的 分子特征认为 突变在 中罕见可能提示预后良好并猜测 突变与更高频率的 甲基化相关意味着 突变与甲基化 更易同时出现 本例患者同时出现 甲基化和 突变提示预后良好的遗传学倾向本研究将继续追踪其临床预后 治疗上主张尽可能完全切除或者扩大切除辅助放化疗尤其是借助电生理监测、神经导航、术中荧光肿瘤示影等技术扩大非功能区肿瘤边缘切除有利于延长患者后期生存时间本例患者第一次行右侧颞叶切除术采取扩大范围切除经随访 年后未见原位肿瘤复发情况 过去认为 的放化疗临床作用不大平均生存期仅 个月但最新的观点支持术后放化疗优于单纯手术切除化疗药物以替莫唑胺为主可联合贝伐单抗治疗 本例患者左侧海马区肿瘤经放化疗 个月后复查见肿瘤消失说明放化疗对肿瘤具有一定作用本例患者 启动子甲基化研究表明 启动子甲基化高级别胶质瘤患者对放化疗敏感生存期延长故临床医师要综合评估患者病情及后期生存状态尽可能延缓肿瘤复发时间综上临床医师要提高对 的认识首次手术做到扩大切除或完全切除术后辅以放化疗争取延缓肿瘤复发时间提高患者生活质量利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 张国滨黄华玮任晓辉等.胶质肉瘤的临床特点及预后因素分析.中华神经外科杂志():.:.():.:.():.郭为刘竞辉冀培刚等.继发于低级别胶质瘤的继发性胶质肉瘤一 例 .中 国 现 代 神 经 疾 病 杂 志():.:.():.:.():./.():.:.():.:.():.:.():.赵恺王俊文况东等.小脑幕上胶质肉瘤与胶质母细胞瘤的对比分析.中华神经外科杂志():.():.黄荟玉张勇程敬亮等.直方图分析对鉴别胶质母细胞瘤和胶质肉瘤的价值.临床放射学杂志():.杜晓刘高何李明娜等.伴有多向分化的胶质肉瘤一例.中华病理学杂志():.():.:.():.():.:.():.:.():.:.():.:.():.李健郝淑煜侯宗刚等.黄荧光辅助引导技术在颅内恶性肿瘤手术中的初步应用.中华神经外科杂志():.:/.():.(收稿 修回)临床神经外科杂志 年第 卷第 期