外科学-颈部疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,颈部疾病,浙江省丽水市人民医院甲乳外科,林忠民主任医师,2,第一节 甲状腺疾病,3,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）,2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动,3 血流丰富：上,A（,颈外,A）；,下,A（,锁骨下,A,甲状颈干）,上,V、,中,V（,颈内,V）；,下,V（,无名,V）,4,淋巴：沿颈内,V,颈深淋巴结,5 邻近结构,神经：,喉返,N：,声带运动,喉上,N：,内支感觉；外支环甲肌，声带紧张,甲状旁腺：喉返神经关系密切（术中易损伤）。,一、甲状腺解剖特点,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,显露喉上神经的颈淋巴结清扫术,14,二、甲状腺生理,1 合成,T4（90）T3（10），,结合甲状腺球蛋白,2,T4、T3,作用：耗氧、产热,蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解,促进生长发育和组织分化（脑、骨骼）,3 生理调节：,下丘脑（,TRH）,垂体（,TSH）,甲状腺（,T3、T4）,轴,甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，,T3、T4,合成,甲状腺摄碘，,T3、T4,合成,负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）,甲状腺素合成障碍,缺碘,15,病因,1 摄入碘缺乏：地方性,2 甲状腺激素需要量增加：生理性,3 甲状腺激素合成和分泌障碍,病因分类,1 地方性,2 散发性,3 生理性,4 先天性,三、单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,16,发病机理,1 地方性：缺碘,T3、T4,合成,TSH,甲状腺增生、,T3/T4,2,散发性：,TSH,对,TSH,敏感性,TSH,类似物,其他生长因子,3 生理性：,T3、T4,合成相对,TSH,4,先天性：,T3、T4,合成,TSH,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,17,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,病理生理,1 甲状腺增生,2 结节形成,3 自主功能形成：继发性甲亢,4 癌变,18,临床表现,1 甲状腺肿大：弥漫性结节性,2 压迫症状：气道、食道、血管、神经,3 继发甲亢：,Plummer,病,4 恶变：发生率417%,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,19,甲状腺结节性增生继发囊性变和出血,20,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,诊断,1 病史：高原山区、缺碘,2 甲状腺肿,3 核素显像：大小不等功能不一的结节,4,B,超：体积、结节（实质、囊性、混合性）,5,X,线：胸骨后甲状腺肿，气管受压,21,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,预防,去除病因：加碘盐,22,治疗原则,1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等,2 地方性和散发性：,补碘：适于地方性,TSH,抑制治疗：,L-T4,131,I,治疗,手术治疗,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,23,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,手术适应证,1 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经,2 胸骨后甲状腺肿,3 巨大甲状腺肿影响外观及生活,4 继发甲亢,5 可疑恶变,24,手术方式,甲状腺次全切除,甲状腺全切除,术后治疗,甲状腺素：防止复发,单纯性甲状腺肿（,Simple Goiter）,25,病因分型,1 原发性甲亢：,Graves,病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿,2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、,Plummer,病,3 高功能腺瘤,四、甲亢的外科治疗,26,病因,原发性甲亢：,病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在,TSH,类似物质，为,Ig G。,长效甲状腺刺激物（,Long-acting thyroid stimulator LATS）,甲状腺刺激免疫球蛋白（,Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS）,TSH,受体的抗体（,TRAb),均刺激甲状腺上皮细胞增生,分泌,T3,T4,继发性甲亢：,自主功能,高功能腺瘤：,自主功能,甲亢的外科治疗,27,临床表现,1 甲状腺肿大,2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率、脉压,3 突眼,甲亢的外科治疗,28,实验室检查,1,BMR,测定：脉率 脉压差111,正常10%，2030%轻度，3060%中度，60%以上重度,2 摄,131,I,率测定：，2,h25%，24 h50%,3,血清,T,3,、T,4,测定：,甲亢的外科治疗,29,外科治疗,手术指征：,1 继发甲亢或高功能腺瘤,2 中度以上原发甲亢,3 腺体较大的甲亢,伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿,4 内科治疗半年以上无效者或复发者,5 怀疑恶变者,6 早、中期妊娠有上述表现者,甲亢的外科治疗,30,甲亢的外科治疗,禁忌证,1 青少年甲亢,2 轻度甲亢,3 老年人或严重器质性疾患者不能耐受手术者,31,术前准备,1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄,2 术前检查：,X,线,心脏检查,喉镜检查,BMR,测定,3 药物准备：降低,BMR,先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周,单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类,单用心得安，或联合碘剂,Duan XN:,甲亢的外科治疗,32,硫脲类,：抑制,T3、T4,合成，抑制自身抗体产生,缺点：使甲状腺充血,碘剂,：抑制蛋白水解酶抑制,T3、T4,释放,减少甲状腺充血,用法：,lugol,氏液3滴,Tid 16,滴,Tid,10,滴,Tid,时间不能过长，3周,心得安,：控制甲亢症状，2060,mg Q6h,甲亢的外科治疗,33,手术及术后注意事项,麻醉：全麻,处理上血管：紧贴上极,处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎,保留腺体背面,手术方式,双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34,g,一叶甲状腺全切+对侧次全切除,甲状腺全切除：防止复发或恶变,术后：继用碘剂,10滴,Tid,一周或16滴,Tid,递减,甲亢的外科治疗,34,术后并发症,1 术后呼吸困难和窒息,原因,血肿压迫,喉头水肿,气管塌陷,双侧喉返神经损伤,临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血,处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开,预防,甲亢的外科治疗,35,甲亢的外科治疗,术后并发症,2 喉返神经损伤,0.5，原发性和继发性；永久性和一过性,原因,切断、缝扎、钳夹、牵拉,血肿压迫,疤痕牵拉,部位：入喉处，下,A,交叉处，下极处,临床表现：声嘶，呼吸困难,处理：无特殊，6月后健侧代偿,预防：保留腺体背面，处理下,A,时，处理下极时，全长暴露,36,甲亢的外科治疗,术后并发症,3 喉上神经损伤,原发性和继发性；永久性和一过性,原因,处理上血管时未紧贴上极,集束结扎,临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）,处理：无特殊，6月后健侧代偿,预防：紧贴上极，分别结扎,37,甲亢的外科治疗,术后并发症,4 手足抽搐,永久性和一过性,原因,误切,血供破坏,临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙,处理：补钙，,vit D3，,双氢速固醇，异体移植,预防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,38,甲亢的外科治疗,术后并发症,5 甲状腺危像,原因：术前准备不足，手术应激,临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克,治疗,肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安,碘剂,皮质激素,镇静剂,降温,输液,(,大量葡萄糖溶液,),洋地黄制剂,预防:控制症状,充分术前准备,39,五、甲状腺炎,40,1,、亚急性甲状腺炎,又名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎,病因,病毒感染,临床表现,1 甲状腺肿大,2 疼痛,3 吞咽困难,病程,3个月，分4期：,1 甲亢期,2 甲状腺功能正常期,3 甲减期,4 甲状腺功能恢复期,41,亚急性甲状腺炎,诊断,1 病前12周有上感史,2 病后1周内,BMR、,摄,131,I,率，呈分离现象,3 吞咽困难,治疗,1 强的松治疗12月,2,L-T4：,替代治疗和抑制治疗,42,2,、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又名桥本甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因,病因,自身免疫性疾病,临床表现,1 无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质硬，后期纤维化，形成结节,2 甲减（早期甲亢，后期甲减）,3 压迫症状,43,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊断,1 无痛性甲状腺肿,2,BMR,3,摄,131,I,率,4 自身抗体：,TMAb、TGAb、TPO,治疗,1 内科治疗：,L-T4（,抑制替代）,2 手术：有压迫症状或可疑恶变,44,补充：,3,、慢性纤维性甲状腺炎,又称侵袭性硬化性甲状腺炎,自身免疫性疾病，很少见,质如铁样坚硬,试用激素治疗,手术解除压迫,45,分滤泡状和乳头状，以前者为主,1,青年女性好发：40岁以下,2,单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快,3,癌变率10%,4 20%,为高功能腺瘤，可并发甲亢症状,5,鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节,6,手术治疗为主：,甲状腺,大部切除或部分切除，术中快速切片,六、甲状腺瘤（,Thyroid Adenoma）,46,47,七、甲状腺癌（,Thyroid Carcinoma）,48,甲状腺癌,49,临床表现,1 肿块，硬，不光滑,2 压迫症状：气管、食道、神经、血管,3 颈淋巴结肿大,4 髓样癌：腹泻，颜面潮红,甲状腺癌,50,甲状腺癌患者,51,甲状腺未分化癌,52,甲状腺癌,诊断,1 临床表现,2 针刺细胞学检查,3 降钙素,鉴别诊断,桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,53,甲状腺癌,临床分期（分化型）,分期,44岁,45岁,M,0,T,1,N,0,M,0,M,1,T,23,N,0,M,0,T,4,N,0,M,0,，N,1,M,0,M,1,54,治疗,分化型甲癌,：,1 手术治疗（甲状腺切除范围）,低危组行患侧腺叶切除+峡部切除,高危组行患侧腺叶切除+对侧次全切除,腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌,腺叶切除+峡部切除：,T1.5 cm，,且局限于一叶,近全切除：,T1.5 cm，,较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者,全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌,55,甲状腺癌,分化型甲癌,1,手术治疗（,淋巴结清扫）：,不主张行预防性颈淋巴结清扫,未发现淋巴结肿大：不作清扫,淋巴结肿大，快速切片证实为转移：,低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫,高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,56,甲状腺癌,分化型甲癌,2 术后,TSH,抑制治疗：,L-T4,3,131,I,治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者,（,若摄,131,I,率低，可先用,rhTSH,上调摄,131,I,率）,4 外放射治疗：局部残留者,57,甲状腺癌,髓样癌,1 甲状腺切除范围,散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除,（理论依据：530双侧性）,家族性：全切除,（双侧性）,2 淋巴结清扫,散发性：,发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫,，也可预防性,颈淋巴结清扫,（5060淋巴结阳性）,家族性：双侧清扫,（易双侧转移）,3 局部残留：,131,I,治疗,（,C,细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）,4 化疗、放疗、,TSH,抑制治疗无效,58,甲状腺癌,未分化癌,1 外放疗化疗,TSH,抑制治疗,2 不手术，,131,I,无效,59,八、甲状腺结节,1 病史,儿童甲状腺结节50恶性,年轻男性单个结节,短期内生长迅速,儿童期曾接受头颈部放疗者,家族性,有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,60,甲状腺结节,2 体检,单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平,同侧颈淋巴结肿大,3 核素扫描：,冷结节提示,4,B,超：,判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差,5,FNAC：,很有效，为治疗提供依据,61,62,6 处理,甲状腺结节,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4,正常或,TSH,抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH,抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,63,第二节、原发性甲状旁腺功能亢进,三高一低：高血钙、高尿钙、高,PTH,和低血磷,腺瘤86，增生12，癌12,肾型、骨型、肾骨型,定位诊断：,99,m,TcMIBI,扫描、超、,手术：腺瘤切除，3,1,/,2,切除,术后补钙,64,第三节、颈淋巴结结核,1 临床表现,颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动,寒性脓肿,2 诊断,TB,接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大,寒性脓肿,如无上述表现，诊断困难，须活检,3 治疗,全身治疗,局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流,65,第四节、颈部肿块,颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿,颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤,甲状舌管囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动,66,几种常见的颈部肿块,1,、慢性淋巴结炎,2,、转移性肿瘤,3,、恶性淋巴瘤,4,、甲状舌骨囊肿,67,68,思考题,1,、,单纯性甲状腺肿的分类及甲状腺肿 的诊断思路？,2,、甲亢的诊断与外科治疗？,3,、甲状腺炎的分类及特点？,69,谢谢大家!,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,