外科学-胆道疾病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四十章 胆道疾病,第一节 解剖生理概要,解 剖,胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及,Oddi,括约肌等部分。,肝内胆管,肝外胆道,(1)左、右肝管和肝总管,(2)胆总管,长约79cm，直径0.60.8cm。直径超过,cm,，应视为病理情况。,肝内外胆道系统,胆道解剖,胆总管分为四段,十二指肠上段,十二指肠后段,胰腺段,十二指肠内段,(3)胆囊,(4)胆囊管,胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。,生理功能,胆汁的生成、分泌、代谢,每日600-1000ml,水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等,神经内分泌调节,肠肝循环,生理功能,胆囊的生理功能,浓缩,储存,排出,分泌：,白胆汁,第二节特殊检查,超声检查,首选,(1)诊断胆道结石,(2)鉴别黄疸原因,(3)诊断其他胆道疾病,(4)手术中,B,超检查,放射学检查,(1)腹部平片,(2)口服胆囊法造影,(3)静脉法胆道造影,(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC),(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP),(6)CT、MRI、MRCP,(7)术中及术后胆管造影,核素扫描检查,胆道镜检查,(1)术中胆道镜检查,(2)术后胆道镜检查,十二指肠引流,第四节胆石病,结石化学成分分类：,胆固醇结石,胆色素结石,混合性结石,一、胆囊结石,(cholecystolithiasis),成分：,胆固醇性,结石,混合性结石（胆固醇为主）,流行病学：,女性常见（雌激素有关）,男：女=1：3,成因：,胆固醇过饱和,促成核因子,胆囊收缩功能,临床表现,静止性胆囊结石：约20%40%,有症状性胆囊结石：,一般表现,消化不良,“,胃病,”,典型,表现,胆绞痛,特殊类型,Mirizzi,综合症,特殊概念,胆囊积液-,白胆汁,继发性疾病,胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌,诊断,病史,体检,影像学检查：,超声,首选,CT,MRI,鉴别诊断,CT所示：胆囊结石,超声所示：胆囊结石,治疗,：,胆囊切除,是治疗胆囊结石的,首选,方法，效果确切。,有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。,方法：,腹腔镜胆囊切除（LC）,F:普外视频胆囊切除术已经分割1_chunk_1.mpg,开腹胆囊切除（OC）,无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。,LC的手术指征,结石数量多或结石直径,2-3cm,。,胆囊壁钙化或瓷化胆囊,伴有胆囊息肉1cm;,胆囊壁增厚3mm即伴有慢性胆囊炎；,儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；,二、胆管结石,概述,分类：,成分：,原发性胆管结石：胆色素结石或 混合性结石,继发性胆管结石：胆固醇性结石,部位：,肝外胆管结石,肝内胆管结石,肝外胆管结石,病理：,胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚,继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血,梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化,胆石嵌顿：胆源性胰腺炎,临床表现,典型的症状为,Charot,三联症,腹痛：,阵发性绞痛,持续性疼痛阵发性加剧,右肩放射痛,恶心、呕吐,寒战高热：弛张热,黄疸：,间歇性、波动性,梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒,诊断,Charcot三联征,体检：,剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征,实验室检查：,WBC尿胆红素粪尿胆原,影象学检查：,B超,MRCP、ERCP,PTC,CT,鉴别诊断,壶腹周围癌,腹痛轻、隐痛,无高热、寒战,黄疸进行性加重,影像学检查,肾绞痛,肠梗阻,非手术治疗,应用抗生素。,解痉。,利胆。,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,营养支持。,护肝及纠正凝血功能异常。,手术治疗,肝外胆管结石现仍以手术治疗主。,原则,：,术中尽可能取净结石。,解除胆道狭窄和梗阻。,术后保持胆汁引流通畅。,常用手术方法：,胆总管切开取石、,T,管引流术。,胆肠吻合术,经内镜下括约肌切开取石术,肝内胆管结石,病因病理,肝内胆管梗阻,肝内 胆管炎：,肝胆管癌,临床表现：,可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。,主要表现：寒战高热和腹痛。,诊断,；,治疗：,原则：,以手术方法为主的综合治疗,手术治疗,(1)胆管切开及取石,(2)胆肠内引流,(3)肝切除术,(4)残石处理：胆道镜,第五节胆道感染,分类,发病部位,胆囊炎,胆管炎,发病急缓：,急性、亚急性、慢性,胆道感染与胆石病互为因果关系,一、急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎（95%）,急性非结石性胆囊炎（5%）,病因,急性单纯性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎,坏疽性、穿孔性胆囊炎,慢性萎缩性胆囊炎,急性胆管炎,急性胆源性胰腺炎,病理,胆囊管梗阻,细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌,其它因素,临床表现,上腹部疼痛，,可放射到右肩,肩胛和背部。,消化道症状,寒战发热,临床表现,查体,右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，,Murphy,征阳性,胀大的胆囊,实验室检查,影像学检查：,B,超检查,治疗,非手术疗法,手术治疗,(1)手术时机的选择：,急诊手术适用于：,发病在4872小时以内,经非手术治疗无效且病情恶化者,有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。,手术治疗,(2)手术方法的选择,胆囊切除术；,部分胆囊切除术；,胆囊造口术；,超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。,急性非结石性胆囊炎,病因,创伤、手术、危重病人,肠道梗阻、压迫,长期TPN,粘稠的胆汁、胆泥,临床表现和诊断,治疗：,本病一经诊断，应及早手术治疗。,二、慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约7095%的病人合并胆囊结石。,临床表现：,常不典型,诊断：,B,超检查可显示胆囊缩小。,双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。,治疗：,对伴有结石者均应行胆囊切除术。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（ACST）,病因：,胆管结石（最常见的原因）,胆道蛔虫,胆管狭窄,胆管、壶腹部肿瘤,原发性硬化性胆管炎,医源性：胆肠吻合术后、ERCP等,病理：,胆管压力大于25cmH,2,O，发生胆血返流。,临床表现,Charot,三联症,R,eynolds,五联症,。,诊断,五联症表现,实验室检查：WBCPLTPT,影像学检查：B超,不具备五联症表现：,T、P、WBC 、PLT,治疗,原则：,解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力,非手术治疗,恢复血容量,联合应用足量抗生素,纠正水、电解质紊乱,对症治疗,血管活性药物、激素、吸氧,手术治疗,胆总管切开减压、,T,管引流,ENBD,PTCD,后续治疗：1-3月后彻底手术,第十节胆道肿瘤,一、胆囊息肉和良性肿瘤,（一）、胆囊息肉,、肿瘤性息肉,、非肿瘤性息肉,（二）、胆囊腺瘤,诊治参考,良性,恶性,大小，增长速度,1cm,短期迅速增大,数 目,多发,单发，腺瘤也为单发,形 状,乳头状，蒂细长,不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚,部 位,腺肌样增生好发胆囊底部,胆囊体部,症状,一般无,有,二、胆囊癌,病因,70%98%的胆囊癌并存有胆囊结石,临床表现,实验室检查,CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性,治疗,、单纯胆囊切除术,、胆囊癌根治切除术：,胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。,、胆囊癌扩大根治术：,根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。,4、姑息性手术,三、胆管癌,上段胆管癌,：左右肝管至胆囊管开口以上，50-75%。,中段胆管癌：,胆囊管开口至十二指肠上缘，10-25%。,下段胆管癌：,十二指肠上缘至十二指肠乳头，10-20%。,临床表现,进行性无痛性黄疸,胆囊增大,肝大,胆道感染,实验室检查：胆红素、ALP、CA199,影像学检查：B超、CT、MRI、ERCP,治疗,1.胆管癌切除术：,上段胆管癌：,、型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术；,型：胆管癌切除+同侧肝切除术；,型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。,中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆管、肝总管空肠吻合术。,下段胆管癌：胰十二指肠切除术。,2.扩大根治术,3.减黄手术,4.胃空肠吻合术,5.非手术胆道引流：PTCD,