老年性骨质疏松症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年性骨质疏松症的,诊治,osteoporosis,骨的结构和组成成份,骨的数量：人体共有206块骨,骨的组成：由密质骨和松质骨组成,密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨,松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构，网孔中充满骨髓,骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。,骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合,无机成分,（通常称为骨盐）约占2/3。无机成分中,95%,是固体钙和磷,有机成分,（包括蛋白多糖类、脂质）占1/3。其中胶原占有机物90%，非胶原占10%,骨的生物学组成,正常骨组织,（髂嵴）,绝经期后妇女正常骨组织,破骨细胞：,呈红色（酸性磷酸酶染色）,The patient had osteitis fibrosis and an unusually large number of osteoclasts.,骨小梁结构：,Three different biopsies showing,normal structure,thin trabeculae,and poor connectivity.,骨的代谢,成骨作用,溶骨作用,骨的更新,成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替,骨单位的形成是先由,破骨细胞,分解吸收陈旧骨质，形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成,成骨细胞,，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板,成骨细胞：常呈圆形、锥形和立方形，胞浆嗜碱性，,胞核位细胞的一端，有明显的核仁。,1成骨细胞 2单核细胞,成骨细胞,（膜内成骨）,骨细胞,类骨质,成骨细胞,破骨细胞,（软骨内成骨）,骨髓腔,类骨质,破骨细胞,骨质疏松症,构成骨的物质减少 骨量低下,骨组织微结构破坏 骨强度下降,骨脆性增加 易致骨折,骨质疏松,严重骨质疏松,正常,Courtesy Dr.A.Boyde,Fragile,osteoporotic bone,Strong,dense bone,骨质疏松（病理）,骨质疏松（病理）,正常,骨质减少,骨质疏松,严重骨质疏松,骨质疏松患者骨皮质的改变,骨质疏松患者骨小梁的改变,正常,骨质疏松,严重骨质疏松,骨质减少,骨质疏松症定义,骨质疏松的英文原意是“骨头多孔”,1993,年,WHO,提出了骨质疏松症的诊断标准和明确的,定义,：骨质疏松症是一种以骨量减少、骨的微细结构破坏，导致骨脆性增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病,可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力作用下发生桡骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折,骨质疏松症定义,2001,年美国国立卫生研究院（,NIH,）提出本病是以,骨强度下降、骨折风险性增加,为特点的骨骼疾病,骨强度,主要反映了骨密度（,60%,70%,）和骨质量（,30%,40%,）的完整性,骨质量,包括骨的微结构、骨重建、骨矿化、骨内微损伤（骨疲劳和微骨折）累积和骨的胶原与矿盐等因素所构成,流 行 病 学,我国人口已近13亿，60岁以上人群超过,10,，随着我国老龄人口的增加，骨质疏松病人必将迅速增加,据统计，全球50,70的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家，我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数最大，老龄速度最快，这些因素均决定了骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题,调查发现，我国骨质疏松症总患病率为,16.1。,原发性骨质疏松症总患病率为12.4（其中80%是女性）,60,69岁人群骨质疏松发病率：女性50,%,70，男性：30,骨质疏松相关骨折发生率：27.5,%,32.6。,目前我国约有骨质疏松症患者6000,8000万以上，,并且有1亿多人需要采取必要的预防措施，即达,1,.6,亿,人,骨质疏松分类,原发性骨质疏松（占90%）,停经后骨质疏松症（,I,型,）,老年性骨质疏松症（,II,型,）,继发性骨质疏松（占10%）,特发性骨质疏松症,占10,占90,原发性骨质疏松分类,I,型：,绝经后骨质疏松症,高转换型,：,骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低,1-25(,OH),2,D3,的代谢活性为继发性降低,主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高,II,型：,老年性骨质疏松症,低转换型,：,发生于,7 0,岁以上的老年男性和女性,骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进,1-25(,OH),2,D3,的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常,原发,I,型、型骨质疏松症鉴别,I,型,型,年龄,50-70,70,性别女：男,6：1,2：1,骨丢失,松质骨（腰椎）,皮质骨（四肢）和松质骨,骨丢失率,加速丢失,缓慢丢失,骨折部位,椎体、桡骨远端,椎体、髋部,甲状旁腺功能,降低,亢进,钙吸收,减少,减少,1,25（,OH）,2,D,3,继发性降低,原发性降低,主要病因,雌激素降低,增龄衰老,原发性骨质疏松的发病机制,危 险 因 素,人种（白种、黄种人危险高于黑人）,老龄,女性绝经,母系家族史,不可控制因素,危 险 因 素,低体重,性激素低下,吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料,体力活动缺乏,饮食中钙和维生素,D,缺乏,有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物,可 控 制 因 素,骨质疏松症的危险因素,长期低钙饮食：每日,M1SD,正常,M1SD2SD,骨量减少,M2SD,骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）,M2SD,伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症,注：峰值骨量（均值为,M）：,不同种族、性别、地区的应有不同的峰值,治 疗 原 则,当骨密度高于,骨折阈值,时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失,当骨密度低于,骨折阈值,时,选择促骨形成类药物,以提高骨量,降低骨折的发生率,抗骨吸收类药物有：雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮和维,D,及其衍生物如,法能,促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素及蛋白同化激素、甲状旁腺激素等,骨量丢失30%作为骨折发生的阈值水平,骨质疏松症的治疗,基础治疗,运动 钙剂 维生素,D,饮食,维生素,D,用于治疗骨质疏松时，应与其他药物联合使用,对症治疗,特殊治疗,抑制骨吸收药物,促进骨形成药物,其它药物,钙的日推荐供给量,年龄（岁）,推荐供给量（,g),11-24,1.2-1.5,孕妇,12,25-50,1.0,50-65,1.5（1.0+,HRT),65,1.5,注意事项,无机钙吸收需要通过胃酸作用,多次服用较一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次,维生素,D,是影响钙吸收的主要激素，补钙联合补维生素对治疗更有效,日摄入量大于,g，,可能出现毒副反应如血钙过高,维生素,骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍，影响肠钙吸收最主要的激素是：1,25(,OH),2,D3,因此1,25(,OH),2,D3,不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低,抑制骨吸收药物,双磷酸盐类,抑制破骨细胞活性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药物之一。,降钙素类,抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量,选择性雌激素受体调节剂（,SERMs）,只用于女性。选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现为雌激素激动剂，而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用,雌激素类,只用于女性。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病,二磷酸盐制剂,特点：,不仅能抑制骨吸收,还能增加骨量,使丧失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建,也能减小骨吸收陷窝深度。短期用药,长期起效。主要是影响矿化,因此应采取间歇性、周期性用药方案,适用：,原发性,OP,和继发性,OP（,高转换型）,依磷每次200,mg,一日2次,两餐间服用。连续服药 2周后停药,11周为一治疗周期。停药期间需补充钙剂及维生素,D3,以促进骨基质的矿化,避免引起骨软化症,降 钙 素,抑制骨吸收作用：,益钙宁直接作用于破骨细胞，(其内有,CT,受体)，主要通过蛋白激酶,A（PKA）,系统的信息传递，增加,CAMP,的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素,E1、1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。,发挥镇痛效果及相关作用：,益钙宁具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能,减低血清钙作用：,益钙宁降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强,密钙息：,短期疗法第1周每日皮下或肌内注射50 100单位,第2周隔日注射50100单位。,长期疗法：,隔日注射50100单位,6个月后改为一周2次注射50100单位,益钙宁：,10单位肌注,一周2次,3个月一疗程,选择性雌激素受体调节剂（,SERMS）,第一代,SERMS TOMOXIFEN(,他莫昔芬)广泛治疗雌激素受体阳性的乳房癌中发现其有轻度的保护绝经后妇女骨骼的作用,第二代,SERMS,有,Raloxifen,（,雷洛昔芬,）,droxifene idoxifene,等。,Raloxifene,显示了保护骨密度，减少循环中胆固醇水平，不刺激子宫内膜增生，而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用,第三代,SERMS CP336.156,预防骨丢失的作用更强，选择性更好，更安全,-,可像雌激素一样防止骨丢失,但却没有雌激素的副作用,雌激素类,适应症：,1.绝经后,OP,2.围绝经期骨量减少,3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经,4.老年妇女,目前实验及临床均证实激素替代疗法(,HRT),能非常有效的预防,PMOP,。绝经后最初3年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为23甚至更多，持续510年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用，至少持续5,10年以上，甚至更长,促进骨形成药物,甲状旁腺激素（,PTH）,：,PTH,通过影响骨代谢而调节血钙，它既可促进骨吸收又可促进骨形成，治疗的效应 取决与,PTH,的剂量和时间，每日小剂量注射能增加动物和人的骨量，大剂量或持续输注可造成骨丢失,小剂量,rhPTH(1-34),有促进骨形成作用，适用于严重骨质疏松患者，治疗时间不宜超过2年。一般20,g,/,d,肌注，用药期间监测血钙水平,副作用：,少数病历出现短暂轻微的高钙血症及注射部位局部反应，极少的病例产生中和抗体，有一例出现短暂的甲旁减(由于,PTH,和,PTH,受体的抗体),其他药物,生长激素(),骨生长因子,噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂的作用机制是减少尿钙排泄,增加血清钙,前列腺素,孕激素,骨质疏松基本预防措施,让我们共同关注骨质疏松症,无声无息的疾病,骨质疏松,谢谢！,