基于膜系理论的六维辨证思路.pdf

学术探讨基于膜系理论的六维辨证思路马雪颜1,田园硕2,王洋3,秦雪颖2,刘铁钢1,谷晓红1(1.北京中医药大学中医学院,北京 100029;2.北京中医药大学东直门医院,北京 100700;3.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029)摘要:从辨病因、病性、病位、病期、病势、病理六个方面,探讨基于膜系理论的辨证思路。强调辨病因时应综合考虑致病因素与膜系内证态,关注病因的动态性;辨病性时应关注寒热属性,尤其是膜系阻滞所致的寒热夹杂;辨病位时判断是否存在多系统膜系的损伤;辨病期时要辨析疾病所处的卫气营血阶段;辨病势时对比分析正邪力量变化;辨病理时应判断是否存在膜系气机阻滞、水液代谢失常、矛盾性质的病理状态共存等变化。强调从整体观、系统论的角度认识全身膜系的生理病理特点,为临床诊治疾病,尤其是感染性疾病、多系统病证、反复发作性病证、病因不明的疑难性病证等的诊治提供参考。关键词:膜系理论;六维辨证;整体观;系统论;辨证思路中图分类号:R241.9文献标志码:A文章编号:1672-0482(2023)08-0701-06DOI:10.14148/j.issn.1672-0482.2023.0701引文格式:马雪颜,田园硕,王洋,等.基于膜系理论的六维辨证思路J.南京中医药大学学报,2023,39(8):701 706.A Six-Dimension Syndrome Differentiation Approach Based on Membrane System TheoryMA Xue-yan1 TIAN Yuan-Shuo2 WANG Yang3 QIN Xue-ying2 LIU Tie-gang1 GU Xiao-hong1 1.School of Chinese Medicine Beijing University of Chinese Medicine Beijing 100029 China 2.Dongzhimen Hospital Beijing Uni-versity of Chinese Medicine Beijing 100700 China 3.Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital Beijing 100029 China ABSTRACT This article explores the dialectical approach based on membrane theory by identifying the cause nature location stage trend and pathology of the disease.It emphasizes that when identifying the cause of the disease comprehensive consideration should be given to the pathogenic factors and the syndromes within the membrane system and attention should be paid to the dynamic nature of the cause when identifying the nature of the disease pay attention to the cold and hot attributes especially the cold and hot inclusions caused by membrane blockage when identifying the location of the disease determine whether there is multi-system mem-brane damage when identifying the stage of the disease it is necessary to distinguish Wei Qi Ying blood stages when identifying the tendency of the disease compare and analyze the change of healthy and evil Qi When identifying the pathology of the disease it is necessary to determine whether there are changes such as membrane Qi block abnormal water and liquid metabolism and coexis-tence of contradictory pathological states.The article emphasizes the understanding of the physiological and pathological characteristics 107南京中医药大学学报 2023 年 8 月第 39 卷第 8 期J Nanjing Univ Tradit Chin Med Vol.39 No.8 Aug.2023收稿日期:2023-01-30基金项目:中国科学院重点部署项目(QYKJZD-SSW-SLH02,QYKJZD-SSW-SLH02-02)第一作者:马雪颜,女,助理研究员,E-mail:1366119843 通信作者:谷晓红,女,教授,主任医师,主要从事膜系理论及临床应用的研究,E-mail:guxh1003 of the systemic membrane system from the perspective of the holistic view and system theory which provides references for clinical di-agnosis and treatment of diseases especially infectious diseases multi-system diseases and syndromes recurrent diseases and syn-dromes and difficult diseases and syndromes with unknown etiology.KEYWORDS membrane theory six-dimension syndrome differentiation holistic view system theory syndrome differentiation ap-proach 膜系指的是在人体内由膜状或类膜状(网状)结构为主体及其附属部分(脂肪、黏液、空隙等),共同构成的体内复杂多样与多层次的系统1-3。膜系是基于中医古籍中对“膜”“三焦”“膜原”等论述所提出的概念,如清代唐容川血证论记载:“三焦,古作膲,即人身上下内外相联之油膜也”4。医学衷中参西录云:“人腹内之膜,以三焦为最大。其膜根于命门,在下焦为包肾络肠之膜,在中焦为包脾连胃之膜,在上焦为隔膜及连络心肺之膜,此腹中之膜也”5。以上论述提示了膜系可能是三焦的物质基础,具有系统性。现代医学也有诸多关于全身膜系的论述,如全身筋膜在解剖结构上具有连续性629-33,全身器官多由双层膜状结构包绕,结构具有相似性638-41。全身黏膜(包含呼吸道黏膜、消化道黏膜、泌尿生殖道黏膜等)免疫系统可能是一个广泛分布的“器官”,各黏膜组织之间相互关联7-8。膜系广泛存在于人体表里上下内外,具有整体性和系统性的特点。全身膜系结构具有相似性,均由上皮组织或和结缔组织构成;功能具有相通性,多具有联通协调、运行气津、屏障保护等重要功能。膜系理论从整体观、系统论的角度,认识全身膜系的共同特点,为临床感染性疾病、多系统病证、反复发作性病证、病因不明的疑难性病证等的辨证诊治提供了新的思路和方法,具有重要的临床指导意义。本文重点论述基于膜系理论,从病因、病性、病位、病期、病势、病理六个方面辨证诊断的思路。1 辨病因基于膜系理论,可从横向与纵向两个角度分析疾病病因,横向角度强调关注外在致病因素与膜系的防御屏障功能两方面,外在致病因素是导致疾病发生的直接因素,而直接与致病因素相通的膜系内证态失调是疾病发生的重要内在因素。纵向角度强调病因的动态变化,由于膜系具有全身性、系统性和整体性,初始的单一系统膜系病变可成为继发病因,引起其他膜系系统病变。外在致病因素包括病毒、细菌、真菌等病原微生物,高温、潮湿、严寒、雾霾等异常气候因素,甲醛、农药残留、过量食品添加剂、化学试剂等化学物质,刀、枪等外力损伤,光污染、电磁辐射、噪音、气压变化等物理因素,情志失调等心理因素。临床上多数情况下,某种疾病的发生可能由一种或多种因素所致,同种疾病可能会由不同因素综合作用所致。以感染性疾病的发生为例,病原体感染是感染性疾病发生的必要因素,而气候、地域条件等则是影响疾病发生的重要因素,可影响疾病的发病特点。如新型冠状病毒的致病特点为湿毒,但在寒冷气候其易兼寒邪,在夏季则易兼湿热9。外通性膜系直接与外界相通,包括呼吸道膜系、消化道膜系、泌尿生殖道膜系、眼结膜等,是致病因素侵袭人体的主要途径。不同膜系易感不同类型致病因素,如呼吸系统膜系是病原微生物、雾霾、易挥发的化学试剂的易感途径;消化系统膜系是病原微生物、食品中的残留农药、过量食品添加剂、药物毒邪等的易感膜系;泌尿生殖道膜系是病原微生物等的易感膜系。内通性膜系是不直接与外界相通的膜系,包括筋膜、神经系统膜系等,其具有支持连接、运输和联通等功能。外在致病因素亦可直接影响内通性膜系,如外伤引起的膜系受损,不良习惯如长期坐姿不良、运动过度,可损伤筋膜、关节囊等运动系统膜系。高频电磁辐射可引起心悸等心血管膜系受损,头痛、睡眠障碍、记忆力减退等神经系统膜系受损表现。膜系的防御和屏障功能是影响疾病发生的重要因素。膜系具有一定通透性,其与外界环境的物质、信息交换具有选择性,因而具备防御和屏障的作用。致病因素通过膜系作用于人体,若膜系内证态失调,防御和屏障作用受限,则可导致疾病的发生。以外通性膜系为例,生理上其多可分为微生物层、黏液层、上皮层和黏膜层,共同发挥物理、化学、生物、免疫屏障的作用。微生物层菌群失调,黏液层厚度减少、流变学特性改变,上皮层机械屏障损伤,黏膜层黏膜免疫降低等均会降低外通性膜系的屏障和防御功能,可增加疾病的易感性。审证求因是中医推断病因的重要方法,是以临床表现为依据,通过综合分析疾病的症状、体征,推断其病因10。正如伤寒溯源集中论述:“盖仲景207南京中医药大学学报 2023 年 8 月第 39 卷第 8 期以外邪之感,受本难知,发则可辨”11。此处所论述的“病因”不同于前面论述的致病因素,而是对疾病在这一阶段病因病机的高度概括,兼具病因和病机的双重含义。结合机体对邪气的反应,外邪可总结为六淫邪气、疫疠之邪等。六淫邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火,正如素问至真要大论云:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”12188。在审查病因时,均可根据其所致临床表现归属于以上六种类型,以指导治疗。从时间角度分析,疾病的发生都有初始致病因素,其影响局部膜系统,导致疾病的发生。由于各系统膜系自身或与其他系统膜系之间相互关联,因此局部膜系统的损伤可作为继发因素,进而影响其他系统膜系,导致疾病传变。如风热之邪侵入上焦呼吸道膜系,出现发热、咳嗽、流涕、咽痛等呼吸道膜系受损的症状,而后又出现血尿、小便不利,甚至全身水肿的泌尿系统膜系受损的症状。此过程中风热之邪为初始因素,通过呼吸道黏膜侵袭人体,导致呼吸道膜系疾病。由于全身各系统膜系的联通性,呼吸道膜系的改变作为继发因素,进一步发展影响泌尿系统膜系,导致泌尿系统疾病。再如临床研究表明,牙周炎等口腔膜系疾病可作为继发因素,影响冠心病、慢性肾脏病等其他系统膜系疾病的发生13-14。综上,辨病因要关注内外因,包括外在致病因素和膜系的内证态;强调病因的复合性,临床可审证求因,根据临床表现推断其病因;辨别初始因素和继发因素,明确初始因素及所作用的膜系统,动态观察在疾病发展中的继发因素对全身膜系统的影响。2 辨病性从寒热角度来说,病性主要包括寒性、温热性、寒热错杂三种,且在疾病发生发展中,病性并非一成不变,其可互相转化。寒性膜系病证的特点主要为收引拘急、凝滞、耗伤阳气。素问至真要大论曰:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”12188。呼吸系统膜系外感寒邪可表现为恶寒、咳嗽,脑部膜系感受寒邪可出现头身疼痛,消化系统膜系感受寒邪可出现腹痛下利等,经络、关节膜系感受寒邪,可出现局部的疼痛、挛急、活动不利等表现。温热性膜系病证的特点主要为易伤津耗气、燔灼向上、生风、动血。素问至真要大论有“诸热瞀瘛,皆属于火。诸痛痒疮,皆属于心诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火诸逆冲上,皆属于火。诸胀腹大,皆属于热。诸躁狂越,皆属于火诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热。诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。诸转反戾,水液浑浊,皆属于热诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”12188。这是对火热的病机的高度总结与概括。上焦膜系的温热病证可表现为壮热、大渴、大汗出等症状,皮肤膜系及消化膜系的温热病证可出现斑疹、吐血、衄血等症状。寒热错杂性膜系病证则同时兼有寒性与热性特点。膜系具有联通性,是气津血运行的通道,也是机体能量传递的重要途径。若其联通、运输功能被阻,则可导致人身表里、上下、内外能量传递受阻,而出现表寒里热、上热下寒、寒热错杂等病证。若在表之膜系被寒湿等邪气阻滞,即三焦之外应腠理闭阻,而在里之气机郁滞化热,则可出现表寒里热,见恶寒发热、头痛,兼有口渴、烦躁、黄痰。若中焦脾胃膜系阻滞,则易出现上热下寒,表现为胸膈烦热、口干、咽干,伴腹中冷痛、喜按喜暖、便溏、手足肢冷等。再如半夏泻心汤证为中焦阳气不足、膜系阻滞、寒热错杂的中焦痞证,乌梅丸证为厥阴不足、膜系阻滞、寒热错杂的病证。临床上,寒热共存的膜系证候常见于各种类型胃肠疾病、类风湿性关节炎、糖尿病、难治性皮肤病等15-18。3 辨病位辨病位是根据机体生理功能失调后的临床表现,对其病位进行判断。膜系是一个复杂庞大、多层次系统,其处在脏腑内外及机体各部,其功能与所在脏腑功能密切相关。根据膜系所处空间位置及相关脏腑的功能特点,可将膜系病位分为上中下三焦,上焦包括心、肺膜系病证,中焦主要包括胃、脾、大肠膜系病证,下焦证包括肝、肾膜系病证。此外,应关注半表半里之膜原,其为三焦之门户,经胃交关之所,也是重要的膜系组成部分,是病邪易盘踞蛰伏部位。邪伏膜原,因其所处部位曲折深隐,易于邪气留驻,阻滞三焦气机,可发湿热秽浊之病,症见发热、脘腹痞满、舌苔厚腻,常见于不明原因发热疾病、传染性疾病等。膜系的联通性为诊断多系统疾病提供了新的角度。外通性膜系直接与外界相通,是人体与外部环境沟通交换物质能量的枢纽,实现了人体与自然沟通的“大循环”。内通性膜系建立了机体内脏腑之间,及其与外通性膜系之间的桥梁。内通性膜系之间的物质、信息与能量交换,完成机体内的“小循环”,同时将机体内自身的“小循环”和人体与外界307马雪颜,等:基于膜系理论的六维辨证思路 第 8 期环境“大循环”相连接。邪气侵袭人体,则是将其中某一环破坏,继而引起整体循环中的气血津液循环障碍,导致全身多系统膜系统病变。4 辨病期病期是指膜系疾病的发展阶段,对于明确治疗法则具有重要意义。临床上,可通过卫气营血辨证与三焦辨证认识。卫气营血辨证是对不同阶段疾病病机的总结19,卫分为病邪初袭人体皮肤膜系、呼吸道膜系等常见外通性膜系部位后导致卫外功能失调阶段;气分为病邪引起外通性膜系以及内通性膜系的功能失调阶段;营分为邪气侵犯内通性膜系,如脑膜系、神经膜系等,邪热盛于营分而灼伤营阴阶段;血分为邪气进入血分,内通性膜系进一步受损,血热亢盛、迫血耗血的阶段,多为心血管膜系等受损。三焦辨证以病位为核心,但疾病发展阶段的不同部位也可在一定程度上反映其病期特点。上焦膜系中重要的膜系统为心、肺膜系,肺膜系改变多为病邪入侵初期,可顺传入中焦膜系,出现中焦病证;也可逆传入心包出现心包病证。中焦膜系中重要的膜系统为脾、胃膜系,可由上焦顺传也可直中,多以脾胃之症状为主,因此邪入中焦多为病邪早中期。下焦膜系中重要的膜系统为肝、肾膜系,多为疾病的后期,多由上中焦传变而来,此期往往病情复杂,可涉及多个膜系统,正气往往已虚损,邪气稽留,预后较差。5 辨病势病势是疾病发展和演化的趋势,辨病势主要通过分析邪正的对比态势来判断疾病发展方向。外通性膜系发病时,往往为疾病初起阶段,多为正盛邪弱、正邪势均状态,此时积极干预治疗可助正克邪,使疾病尽早痊愈。而病邪入侵至内通性膜系则往往预示正虚邪恋或正衰邪实的状态。内通性膜系受损往往是其相关脏腑疾病的开始,同时病邪可因内通性膜系分布广泛和联通性,而传入其他膜系统,导致全身多系统脏腑受损。随着疾病的发展,膜系损伤更深,又为脏腑疾病发展的终点。从外通膜系感邪到内通膜系的传变,体现了邪气由弱到盛,正气由盛转衰的过程,所以疾病发展态势可表现为由轻到重、由实转虚。正邪对比的状态不但决定疾病的发生,也决定疾病的病情病势和预后。在治疗过程中,要根据正邪力量之不同,注意扶正与祛邪的主次关系。6 辨病理辨病理是指要辨明气血津液的病理状态及其所产生的病理产物。气血津液是人体生命活动的物质基础,膜系为气血津液运行的通道,因此膜系疾病常见气血津液运行受阻的病理状态,从而导致痰饮水湿、瘀血等病理产物的生成。下文重点论述膜系最常见的三种病理状态:气机阻滞、水液代谢失常,矛盾病理状态共存。6.1 膜系气机阻滞膜系是元气的运行通道,若外邪侵袭膜系或饮食不节等可导致膜系气机阻滞,出现以“痞”为主要特点的症状。痞指的是一种气机阻塞不舒的自觉症状,正如诸病源候论云:“否者,塞也,言腑脏否塞不宣通也”20。成无己云:“塞而不通,否而不分为痞。”21膜系气机阻滞,痞塞不通的主要临床症状为胀、闷等,不同系统和部位的膜系阻滞具体表现及伴随症状不同。如呼吸道膜系气机阻滞可表现为胸闷、咳嗽等,消化道膜系气机阻滞可表现为胃脘胀满不适、腹胀、大便不调等,泌尿生殖道膜系气机阻滞可表现为少腹或小腹部胀满不适、小便不利,经脉膜系阻滞可表现为关节胀满等。6.2 膜系水液代谢失常膜系是气津的运行通道,膜系气机被阻,则易导致膜系津液运行失常,形成痰、水、饮、湿等病理产物,出现水肿、咳痰、小便不利、眩晕、失眠、癫狂、胸痛、腹部胀满、振水音等各类症状。除症状与体征外,实验室检查、影像学检查等结果也可作为痰湿水饮辨证诊断的依据。如内通性膜系被痰湿水饮阻滞时,由于其不与外界直接相通,故会出现邪气难以排出的症状,如干咳或痰难咳出等,但若采用 CT 等检查其肺部可呈现大片状的白色阴影等渗出性改变。痰湿水饮均属于水液代谢失常的病理产物,同出一源,但其也有不同的特性,如质地不同、常见的形成原因和致病特点不同22-24。水与饮较为相近,常常并称为水饮,较痰浊质稀,多为阳虚津液不化所致。水质偏清,可走全身,常见全身性水肿、小便不利、心悸、脐下悸动、气从少腹上冲至胸部或咽喉等全身症状。饮质偏黏,易停于局部,根据其停留的部位可分为水停胁下的悬饮,可见胸胁胀痛、咳嗽时引动两胁疼痛等症;饮停胸膈的支饮,可见咳嗽不能平卧、身肿等症状;饮停于四肢的溢饮,可见汗出不畅、身痛、四肢浮肿等症状;饮停于胃肠的痰(淡)饮,可见腹部胀闷、肠鸣、泄泻或大便秘结;饮停于心下,可407南京中医药大学学报 2023 年 8 月第 39 卷第 8 期见心下不适、后背寒冷如掌大等症状。由此可见,水多为全身性疾病,而饮多为局部疾病,肾病、心脏病所引起的水肿往往是水邪所致,而结核性渗出性胸膜炎等局部胸腔积液往往是饮邪所致。痰浊质地偏稠,根据是否可排出而使肉眼可见,分为有形之痰和无形之痰。痰随气升降,无处不到,若阻滞于外通性膜系则为有形之痰,可见咳痰、吐痰、皮下包块结节(瘰疬痰核)等症状;若阻滞于内通性膜系则为无形之痰,可见失眠、眩晕、神志异常等症状。湿为水化,可弥漫全身,常见症状为痞满不适、舌苔腻、口渴而不欲饮、肢体沉重、头重如裹、大便质黏、小便不利、带下异常、阴囊潮湿等。6.3 矛盾性质的病理状态共存膜系具备联通的功能,为气血津液的运行通道,可传递物质、信息和能量,使全身形成统一协调的整体。若膜系阻滞,联通功能受阻,则易导致物质(气、津等)等在局部或全身分布不均,从而出现矛盾病理状态共存的情况。其主要包含以下类型:痰湿水饮等阴邪与火热等阳邪交结共存、津液分布不均所致的燥湿共存等。膜系是水液代谢的通道,膜系被阻可出现痰、湿、水、饮等阴邪。同时膜系是元气运行的通道,其起源于肾,为肾之火腑,如刘完素云:“右肾属火,游行三焦,兴衰之道由于此。故七节之傍,中有小心,是言命门相火也”25。三焦病变,阳气郁闭,则易化热化火。故而膜系病变易出现湿热、水火交结等阴邪与阳邪胶着的复杂情况,若未能全面认识病机而单用清热泻火或辛温化燥之品,则易形成变证,预后不良。小柴胡汤证是邪气阻滞少阳膜系气机,津停水聚的病证,正如伤寒论中提到“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。”26其存在少阳膜系气机郁滞,郁而化热,邪热壅于胸胁的病机特点,故可见往来寒热、胸胁苦满、心烦等症状。若仅存在热邪应为消谷善饥,而其不欲饮食,乃是由于气郁津停水聚所致。其部分或然症也是由于不同部位膜系津停水聚所致,如水气影响上焦心肺,则出现心下悸、咳嗽等,津液停聚下焦导致小便不利等,小柴胡汤证可见于临床各系统疾病中。小结胸证为痰饮与热邪互结于膜系,大结胸证为水饮与热邪交结于膜系,均为膜系的典型病证。临床上,水火交结等证候可见于胸痹、咳嗽、哮喘、腹膜炎等病证。膜系是津液运行的通道,可输布全身表里、上下、内外的津液。津液阴血的不足与痰饮水湿内生是疾病的两个方面,均为机体津液分布不均的体现,津聚则成湿痰水饮,津不足则导致燥邪内生,而出现燥湿共存的病证特点。历代医家对于燥湿转化、燥湿共存的病证有诸多论述,如清代周学海在读医随笔中论述,“燥湿同形者,燥极似湿,湿极似燥也”27。何梦瑶在医碥中提及“盖脾土之湿,壅滞不行,则气化不布,津液不流,而胃与大肠均失其润,反成燥结,固有之矣”28。临床上,燥湿共存的膜系证候可见于咳嗽合并间质性肺病、干燥综合征合并难治性皮肤病等疾病中。7 总结膜系理论从整体观角度认识全身膜系统,强调辨病因时应综合考虑致病因素与膜系内证态,关注病因的动态性;辨病性时应关注寒热属性,尤其是膜系阻滞所致的寒热夹杂;辨病期时要辨析疾病所处的卫气营血阶段;辨病位时判断是否存在多系统膜系的损伤;辨病势时对比分析正邪力量变化;辨病理时应判断是否存在膜系气机阻滞、水液代谢失常、矛盾性质的病理状态共存等变化。基于膜系理论的六维辨证思路为临床诊断提供了新的思路与角度,具有重要临床指导意义。参考文献:1 孔光一,赵岩松,严季澜,等.少阳三焦膜系病机探讨J.北京中医药大学学报,2011,34(3):149-150,158.KONG GY,ZHAO YS,YAN JL,et al.Pathogenesis of triple ener-gizer membrane system of ShaoyangJ.J Beijing Univ Tradit Chin Med,2011,34(3):149-150,158.2 姜欣,谷晓红,于河,等.再论三焦膜系J.中华中医药杂志,2019,34(5):1851-1854.JIANG X,GU XH,YU H,et al.Re-discussion on triple energizer membrane systemJ.China J Tradit Chin Med Pharm,2019,34(5):1851-1854.3 马雪颜,马乾,刘铁钢,等.膜系理论及其在疑难病诊疗中的应用J.中华中医药杂志,2022,37(4):2056-2061.MA XY,MA Q,LIU TG,et al.Application of the membrane sys-tem theory in diagnosis and treatment of complicated diseasesJ.China J Tradit Chin Med Pharm,2022,37(4):2056-2061.4 唐宗海.血证论M.北京:人民卫生出版社,2005:14.TANG ZH.Blood Syndrome TheoryM.Beijing:Peoples medical publishing house,2005:14.5 张锡纯.重订医学衷中参西录:上M.北京:人民卫生出版社,2018:560.ZHANG XC.Revising 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