ESD标本病理学检查规范处理流程.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,EMR/ESD,标本病理学检查规范化处理流程,基于中华医学会消化内镜分会病理学协作组,2014,厦门共识,吴兴龙,前 言,EMR/ESD,是消化道早期癌治疗的标准方法，其病理学检查要求不同于黏膜活检标本，不仅需确定病变的,组织学类型,，更要明确：,1.,黏膜水平及垂直切缘病变状态；,2.,浸润深度；,3.,是否有淋巴管和血管侵犯。,内 容,内镜医生该做的？,对,EMR/,ESD,标本的预处理,病理技师该做的？,EMR/,ESD,标本的病理学技术规范处理,病理医生该做的？,EMR/,ESD,标本的病理学规范化报告,重视内镜医生该做的,为何要重视内镜医生对,EMR/,ESD,标本的预处理？,内镜医师对,EMR/ESD,标本预处理必要性,合格的,EMR/ESD,标本,规范病理评估,准确根治度判断,随访 追加治疗,放疗、追加,EMR/ESD,或外科治疗,一份合格准确的病理报告取决于预处理是否规范,预处理做什么？,冲洗：暴露病变的大概轮廓（决定组织取材的方向）,充分展平，钉固标本,及时恰当固定标本，避免标本干燥或自溶,提供信息齐全的病理学检查申请单,冲 洗,生理盐水将,EMR/ESD,标本表面血液和黏液冲洗干净，暴露病变的大概轮廓，以避免进行泡沫板钉固时破坏病变组织，影响后期的病理诊断及断端评价，同时为后续标本取材方向提供重要的指南,。,展平 钉固,沿着标本最外侧将呈卷曲状态的,EMR/ESD,标本充分伸展（勿过度拉,扯），平展钉固于适当大小的泡沫板上（钉子勿过度密集）。如果断端,距离病变处,3mm,以内，禁止在此处下钉，以免对病变造成机械性破坏，,影响病变切缘评估。,过度拉扯 断端距病变太近,EMR/ESD,标本连同泡沫展板放入盛适量,10%,中性缓冲福尔马林固定液广口容器，泡沫板在上，固定标本一侧在下方，倒扣在固定液中。为了防止固定液挥发和运送过程溅出，可以在泡沫板上面封上一块纱布或者在广口容器口用橡胶手套套住,。,组织固定,固定时间的把握,根据,EMR/ESD,标本大小和厚薄，直径小于5cm,，厚度小于,1cm,者固定,12-24,小时,直径,5cm,或者厚度,1cm,者，固定,48,小时（南方医院处理过最大一个直径,16cm,，厚约,1.5cm,）,标本颜色不能还存在鲜红色（暗褐色）,提供详细的内镜手术记录和病人资料,A.,患者,基本信息,、简明扼要,病史,，内镜下病变大体,形态和分型,：早期癌内镜分型均为：,Type,0,型，包括,隆起型（,Type,0-,）、浅表型（,Type,0-,）、凹陷型（,Type,0-,），具有两种或以上类型时为混合型等,。,B.,临床、,内镜初步诊断,C.,标本上标明口侧、肛侧、前壁、后壁等相应位置,D.,手术部位，术式,：,EMR,、ESD,、,Polypectomy,、,Biopsy,。,（术式不同，报告内容不同）,病理技师该做的：病理技术规范处理,1.,拍照存档,2.,组织信息观察记录,3.,全瘤活检（改刀）,4.,脱水,5.,包埋,6.,制片,拍 照,标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；,改刀后的拍照：记录活检组织块数及,为了便于在,EMR/ESD,标本上标记不同区域病变黏膜的病理诊断、病变的严重程度及空间位置关系，,为描绘疾病谱系图做准备。,组织信息观察记录,1.,切除的标本大小（包括非肿瘤性黏膜）,2.,肿瘤大小,3.,肉眼分类,4.,标本边缘的肿瘤分为阳性或阴性结果,水平切缘,(LM),：,LM(-),，,LM(+),，,LMX*,（*表示未知）,垂直切缘,(VM),：,VM(-),，,VM(+),，,VMX*,5.,用分段线和许多线在示意图和,/,或照片记录,全面取材,为了全面评价,EMR/ESD,组织的病变组织类型、浸润范围及深度，应对,EMR/ESD,标本全部取材。,取材方法：,1.,先找出切缘距肉眼病灶最近的点，在该点和病灶间画一连线；,2.,以该连线为基准，平行于该连线进行切割，第一刀在该连线旁,1mm,处下刀，然后以该切割线为基准，接着按,2,3mm,的宽度平行地切割组织。,组织脱水、包埋,脱水：全部标本取材后按顺序进行脱水；,包埋：,按标本改刀后的相对位置关系进行组织包埋，,180,翻转第,1,块或最后,1,块标本的黏膜面，在最终的切片上，可确定标本包埋正确的方向，观察到整个黏膜四周的水平切缘状况。其余组织同侧,90,翻转，取材切面朝下，按顺序包埋。组织尽量保持平直，切面在同一水平面上。,ESD,脱水后,病理医生该做的？,切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻：,一份规范准确的病理诊断结论,包括哪些内容？,规范化的病理学报告,1.,肉眼分型,：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提供的内镜下病变的表现和分型的信息做出判断。,2.,组织学来源及分型：,判断组织来源；无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、,高级别上皮内瘤变（包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌）,、,黏膜下浸润癌。,3.,标本切缘状态,：基底、周边；阳性，阴性，部分观察不清可疑浸润考虑免疫组织化学染色。,4.,肿瘤浸润深度,：,M1,、,2,、,3,，,SM1,食管、胃、结肠的界定标准不同；黏膜肌是否被破坏（,Desmin,染色）。,规范化的病理学报告,5.,脉管浸润情况,：淋巴管，血管的浸润是决定是否需要追加外科治疗的重要因素之一，可疑浸润，行特殊染色，,D2-40,，,Victoria Blue,，,EVG,。,6.,其他黏膜病变,：溃疡，瘢痕，周围黏膜炎症、萎缩、化生等改变及其程度。,7.,描绘黏膜病变谱系图,：病变位置复原和准确定位，有利于研究资料的累积，提高内镜诊断水平，提高早癌的检出率。,1.,肉眼分型：,参照内镜医师提供的内镜下病变表现和分型，病理医师根据早期癌的内镜分型标准，对送检,EMR/ESD,标本进行观察，并做出判断。,Type,0-,I,、,IIa,、,IIb,、,IIc,、,早期胃癌分型：,0-,型：隆起型,0-,型：浅表型,0-a,型：浅表隆起型,(,0.5cm,）,0-b,型：浅表平坦型,0-c,型：浅表凹陷型,(,0.5cm,）,0-,型：凹陷型,如果浅表肿瘤的大体,表现具有两种或以上类型,时，称为混合型。,2.,组织学来源及分型,标准？,判断组织来源；无上皮内瘤变、不确定的上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变、,高级别上皮内瘤变（包括原位癌、可疑浸润癌、黏膜内浸润癌）,、,黏膜下浸润癌。,3.,标本切缘状态：水平、垂直,组织标本的电灼性改变是,EMR/ESD,标本切缘的标志。,切缘干净,是指在切除组织的各个水平或垂直电灼缘均未见到肿瘤细胞。,切缘阴性，但癌灶距切缘较近，应记录癌灶与切缘最近的距离。,水平切缘阳性，应记录阳性切缘的块数；,垂直切缘阳性，应记录肿瘤细胞所在的部位（固有层或黏膜下层）。,电灼缘的变化对组织结构、细胞及其核的形态的观察会有影响，必要时可做免疫组织化学染色帮助判断切缘是否有癌灶残留。,4.,肿瘤浸润深度,肿瘤侵犯深度的判断是以垂直切缘阴性为前提的，黏膜下层的浸润深度还是判断病变是否切除干净的重要指标之一，侵犯黏膜下层越深则淋巴结转移的可能性越高。,不同的胃肠道部位，,EMR/ESD,标本可接受的黏膜下层安全的浸润深度也不一样，也就是侵犯深度,SM,1,和,SM,2,的界定标准不一样。,不同部位浸润深度（,SM1,）的界定标准：,食管：,200,m,胃：,500,m,结肠：,1000,m,超过以上深度为,SM2,。,黏膜下层浸润深度的测量方法，根据肿瘤组织内黏膜肌层的破坏程度不同而不同。,若肿瘤组织内尚可见残存的黏膜肌层，则以残存的黏膜肌层下缘为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。,若肿瘤组织内没有任何黏膜肌层，则以肿瘤最表面为基准，测量至肿瘤浸润前锋的距离。,5.,脉管浸润情况,EMR/ESD,标本有无淋巴管、血管（静脉）的侵犯是评判是否需要外科治疗的重要因素之一。肿瘤侵犯越深，越应注意有无侵犯脉管的状况。黏膜下浸润的肿瘤组织若进行特殊染色或免疫组织化学染色，常能显示在,HE,染色中易被忽略的脉管侵犯。,胃的溃疡病灶或溃疡瘢痕可影响,EMR/ESD,手术及对预后的判断，是病理报告中的一项重要内容。而周围黏膜的非肿瘤性病变，包括炎性反应、萎缩、化生等改变及其严重程度也应有所记录。,6,.,有无溃疡和黏膜其他病变：,7.,描绘黏膜病变谱系图,病例举例,HGIN,，,M,，周边切缘,(-),，黏膜下层阴性,(-),，基底切缘,(-),，肠化,(+),，,V(-),，,L(-),。,消化道早期癌活检病理诊断,发现一例早癌,挽救一个生命，一个家庭，一家人,意义,诊断一例进展期癌,上皮内瘤变或上皮内肿瘤,为了解决癌前病变的一些术语如异型增生,(dysplasia),、不典型,(atypia),、原位癌,(carcinoma in situ),等在使用上的混淆，,WHO,工作小组采用了上皮内瘤变,(,上皮内瘤形成,),这一术语，用来表示上皮浸润前的肿瘤性改变。,上皮内瘤变（,IN,）,是指人体上皮组织在组织结构和细胞形态上发生了不同程度的异常，未穿透基底膜，没有向深部或周围组织浸润。,Intraepithelial neoplasia,（,dysplasia,）,上皮内瘤变包括结构上和细胞学上两方面的异常。,结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失,；,细胞学异常指细胞核不规则、深染，核质比例增高和核分裂活性增加,。,“不典型”,(“atypia”),不完全等同于上皮内瘤变，因为细胞学上的不典型可以是反应性,/,修复性改变，也可以是肿瘤性改变。,“异型增生”,(“dysplasia”),可看作上皮内瘤变的同义词，但异型增生侧重于形态学改变，上皮内瘤变更强调肿瘤演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。,WHO,工作小组将上皮内瘤变分为,2,级，即低级别,(low grade),和高级别,(high grade),。,低级别上皮内瘤变,指结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生；,轻度黏膜结构改变，包括腺管结构出芽、分枝、乳头状内折叠、腺管伸长及锯齿状和囊性改变。轻,-,中度细胞异型，细胞核伸长、有极性、位于基底部，有轻到中度的核分裂活性。,高级别上皮内瘤变,指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。,构成肿瘤的细胞通常呈立方形而不是柱状的，核浆比增高，有明显的双嗜性核仁，有更明显的结构紊乱和核分裂，可能是不典型核分裂。重要的是细胞核通常延伸到细胞的腔面，核的极性通常丢失。腺体扭曲、拥挤，腺体不规则、分枝、折叠。,无间质侵犯,消化道上皮肿瘤诊断的国际共识分类（维也纳分类）,分类,1,非肿瘤病变negative for neoplasia,）,分类,2,非肿瘤,-,肿瘤性鉴别困难病变,（,indefinite for neoplasia/,dysplasia,）,分类,3,非浸润性低级别瘤变,（,non-invasive low-grade neoplasia,）,低级别腺瘤,/,异型增生,（,low-grade adenoma/dysplasia,）,分类,4,非浸润性高级别瘤变,（,non-invasive high-grade neoplasia,）,4.1,高级别腺瘤,/,异型增生,（,high-grade adenoma/dysplasia,）,4.2,非浸润性黏膜内癌*（上皮内癌）,（,non-invasive,carcinoma(carcinoma in situ),）,4.3,疑似浸润性癌,（,suspicious non-invasive carcinoma,）,4.4,浸润性黏膜内癌*,（,intramucosal carcinoma,）,分类,5,浸润性癌,（,invasive neoplasia,）,浸润黏膜下层或以下的癌,(submucosal carcinoma or beyond),*即未见明显浸润的癌；*指浸润黏膜固有层或黏膜肌层的癌,病例,1,：男，,42,岁，胃镜活检组织。,低倍镜下见肿瘤,-,非肿瘤的二重结构,表面上皮及小凹上皮细胞成熟表现消失，胞浆无明显黏液，细胞核增大、深染，核多形性明显，呈圆形、卵圆形或纺锤形。固有层深层见正常幽门腺。,见复杂分支结构。腺上皮细胞核增大、深染，部分腺体细胞核占据细胞全层，见假复层表现，胞浆黏液缺失。间质见少量炎细胞浸润。,综合判断,:,高级别上皮内瘤变（日本标准：高分化腺癌）。,病例,2,：男，胃镜活检组织,低倍镜下出现肿瘤,-,非肿瘤的二重结构,表面上皮及小凹上皮细胞成熟表现消失，胞浆无明显黏液，细胞核增大、深染，核多形性明显，呈圆形、卵圆形或纺锤形。固有层深层见正常幽门腺。,小凹扭曲，见复杂分支结构。小凹上皮及腺上皮细胞核增大、深染，部分腺体细胞核占据细胞全层，见假复层表现，胞浆黏液缺失。间质见少量炎细胞浸润。,综合判断,:,胃腺瘤（中到重度异型增生，高级别上皮内瘤变）。建议内镜下切除。,综合判断,:,高级别上皮内瘤变，,M,，水平切缘（,-,），垂直切缘（,-,），,L,（,-,），,V,（,-,）。,病例,3,：男，胃镜活检组织,腺体单个或成簇分布。间质内见大量炎细胞浸润。,表面上皮及小凹上皮细胞成熟表现消失，胞浆无明显黏液，细胞核增大、深染，核多形性明显，占据细胞全层，见假复层改变。,异型腺体拥挤分布，背靠背，共壁，呈筛状结构。部分腺腔扭曲。可见有分支小管生成。,综合判断,:,高级别上皮内瘤变（建议,ESD,）。,小 结,(,内镜医生,+,病理技师,+,病理诊断医生,),精诚合作,=,合格的,EMR/ESD,病理诊断结论,谢谢！,