鼻及鼻窦的检查.doc

在进行鼻部检查时，应先详询病史，对病人发病情况、病程经过要有所了解。耳鼻咽喉疾病常相互联系，故应同时了解耳、咽、喉部病史情况，如有颈部肿块存在，亦应了解其与鼻病的病使联系。对于鼻部症状应了解以下几个方面：
1．鼻塞 交替性或持续性；渐进性或是近日发生；先发生于一侧后又影响到对测或两侧同时发生。
2．分泌物 分泌物的性质：水样、粘液性、粘液脓性、脓性、血脓性、痂状。分泌物量的多少，有否臭味。
3．鼻出血 发生于何侧，量的多少，即往有否出血及可能引起鼻出血的原因。
4．头痛及局部头痛 头痛及局部疼痛的部位、时间、性质，有无规律性。
5．嗅觉障碍 单侧或双侧
第一节 外鼻检查法

注意观察外鼻部及其周围额面部皮肤色泽是否正常，有无肿胀、增厚、水肿、皮下淤癍等现象；又无皮下捻发音及触痛、压痛，鼻骨有无骨折或移位。
第二节 鼻腔检查法

受检查者与检查者相对而坐，如为体弱病人，也可取半卧位进行检查。
鼻前庭检查法 被检查者头稍后仰，检查者以拇指置于鼻尖，余指置于额部。轻触鼻尖部，观察有无触痛，然后将鼻尖部轻轻抬起，观察鼻前庭部皮肤有无充血、肿胀、增厚、糜烂、皲裂及结痂现象，鼻毛是否脱落或粘结；有无分泌物及其性质等。
鼻腔检查法 通常以左手执鼻镜，将镜页合拢，由前鼻孔平鼻底轻轻放入鼻腔，深度不应超过鼻阈部，以免引起疼痛或粘膜损伤。将镜页缓缓张开，嘱病人头部渐向后仰，取由下向上的顺序，进行鼻腔观察，首先是鼻底、下鼻道、下鼻甲及鼻中隔的下部分，继而观察中鼻道、中鼻甲及嗅裂。应注意粘膜是否光滑、润泽，有无充血、肿胀、干痂，鼻甲的大小，鼻腔的宽窄；中鼻道及嗅裂有否分泌物，分泌物的性质；中隔的位置及形状，中隔前区粘膜有否出血或糜烂；有无新生物，新生物的性质，触之是否易出血等。如粘膜肿胀或下鼻甲肿大，妨碍检查时，可用1%麻黄系溶液喷雾鼻腔，使粘膜收缩后再进行观察，检查完毕后，退出鼻镜时两镜页要稍张开，以免将病人鼻毛夹住起疼痛。
第三节 鼻窦检查法

局部触诊 前组鼻窦的急性炎症，在鼻窦的浅表部位可出现压痛、触痛或叩痛。触压时两侧应以指腹用同等力量触压进行比较。额窦炎时，在眉弓处有叩痛，在眶上壁内侧有触痛；筛窦炎在内眦部有触痛；上颌窦炎时在前壁相当于尖牙窝部有触痛或叩痛，患侧上列牙的第二双尖牙及第一、二磨牙亦可出现叩痛。
鼻腔所见 观察鼻腔脓液来源，对诊断很有帮助。在中鼻道前端出现浓液，多为额窦炎症。在中鼻道中部有脓，多为前组筛窦感染。在中鼻道中部稍后有脓，多为上颌窦化脓。在嗅裂部有脓，则多为后组筛窦及蝶窦炎症。当中鼻道及嗅裂部无脓性分泌物而局部粘膜水肿、充血明显，亦应考虑有鼻窦炎症之可能。
体位引流法 在进行体位引流前，以1%麻黄素溶液喷雾鼻腔，充分收缩中鼻道及嗅裂部粘膜，使窦口通畅。，其原则是所引流的鼻窦窦口，应处于该窦的下方。如检查右侧上颌时，将头俯于桌面上，然后将面部向右侧转90度。检查额窦时，头位应直立。检查前或后组筛窦时，头应向前倾或后仰各约30度左右。检查蝶窦时，头应俯于桌案上。待5~10分钟后，观察各鼻窦开口位置是否有脓，用以诊断鼻用于诊断鼻窦炎。
上颌窦穿刺法 为诊断上颌窦疾病临床常用的方法，将冲洗物收集离心沉淀后行细胞学检查，对上颌窦恶性肿瘤的早期诊断有一定帮助。亦可通过穿刺针向窦内注入造影剂，以观察窦腔内粘膜变化及占位性病变。
X线检查 鼻窦在正常情况下，各窦充气情况良好，其在照片上的密度，与眼眶的密度相似，故判断其有否病变，常与同侧眼眶的密度相比较，如照片上显示窦腔密度高，多示有病变。在正常情况下，鼻窦粘膜在照片上表现为窦边缘镶有一条白线，此即粘骨膜白线，在有炎症时，这一白线变得模糊或消失，并可见到增厚的粘膜的阴影。如需观察窦腔内是否有积液，可令受检者取坐位投照，即可观察窦腔内有否液平面出现，尚可根据窦腔内的阴影及是否有骨质破坏，可以判断有否民情囊肿、息肉、异物、肿瘤等。常用的有以下几种位置。
1．鼻颏位（瓦氏位，Water’s position） 此位置主要用于观察上颌窦。 两侧岩锥部均投影在上颌窦之下方，后组筛窦在上颌窦之内上角，前组筛窦在眶之内则，额窦呈放大或变形在瓦氏张口位上，可使蝶窦在口腔中显现，借以观察蝶窦情况。
2．鼻额位（柯氏位，Caldwell’s position） 此位额窦距片夹较近，故显影较真实，筛亦为观察的重点，但前、后组筛窦大部分重叠，仅部分后组筛在眼眶内下部分显影。上颌窦因被岩锥重叠，蝶窦与筛窦重叠，均不能观其全貌。
3. 眶斜位 此位对诊断筛窦病变很有帮助，特别是在诊断额窦和筛窦的粘液囊肿及肿瘤方面更有意义。视神经孔在筛窦后组显示
4. 侧位 各鼻窦均可在片中显示，但左右重叠。可通过此位置了解蝶窦与鞍床的关系及各窦情况，结合上述位置观察，对临床具有重要意义
5. 颏-颅底位 此位置可观察各鼻窦骨质情况，并可观察颞骨岩部、鼓室、乳突、鼓窦、听小骨、破裂孔、卵圆孔等，对于帮助诊断中耳癌、鼻咽癌在颅底的破坏范围，有良好的效果。
如通过上述检查仍不能确诊者，应进行造影摄片检查，体层摄片或CT检查，必要时也可进行手术检查，以求明确诊断。
鼻生理功能检查法
鼻呼吸功能检查法 在进行鼻镜检查前，应先了解鼻腔通气情况。确定成人鼻腔通气状况时，应注意气流通过鼻腔的声音。完全闭锁则无声音，狭窄则为高音调，通气良好为低音调。亦可用小羽毛棉绒置于前鼻孔，观察在呼吸时羽毛或棉绒有否扇动。此法也适用于小儿。对于婴幼儿疑有鼻孔闭锁时，可用美蓝滴入鼻腔，然后观察咽部是否有美蓝染色，如为阴性，则可能是鼻腔后部受阻。
嗅功能检查法 嗅功能的精确测定，目前尚无良法。在临床上应用较多的是定性检查法，特别是在大量进行体检时采用较多。在检查时，应选择只兴奋嗅末梢神经而不刺激三叉神经的嗅剂如食醋、酱油、香油、玫瑰水等，各以同样的棕色小瓶盛之，并以水为对照剂备用。检查时，令被检者闭目，以一指按住一侧前鼻孔，分别以各种点算嗅剂置于另一侧前鼻孔前令其嗅之，再以同法测对侧。
判断：全部嗅出为嗅觉良好；只能嗅出其中数种，则为嗅觉减退；全部不能嗅出者为嗅觉丧失。必要时应重复检查，但应注意嗅觉易疲劳，在复查时，要有适当间隔。