龙砂医派经方运用特色概要.pdf

名 家 流 派692023 年总第 55 卷第 9 期发源于锡澄地区的龙砂医派，肇起于宋元，隆盛于清乾嘉时期，再兴于清末民初至今，2012年被国家中医药管理局确立为全国首批中医学术流派。龙砂医家自许叔微始，一直重视对经方的运用研究1，经过数代龙砂医家的传承创新发展，逐渐形成了独特的龙砂医派经方特色。笔者团队通过对文献资料的认真梳理归纳，现将龙砂医派经方运用特色概述如下。1 重视方证类证运用方证是证候的一种特殊形式，以方名证，故名方证。伤寒论 317条云：“病皆与方相应者，乃服之”，这就是方与证相应的最早论述。近代伤寒大家提出“方证是辨证的尖端”，即有是证，用是方，把一个个方证视为一个个独立存在的证候，以方名证，按方类证23。“方证相应”是伤寒论研究的重要方法，也是龙砂医派运用经方的重要特色之一。龙砂医派历代医家在研究和使用经方过程中，注重以“类证相关”“方证相应”作为经方使用的重要依据。宋代许叔微伤寒百证歌是按症类证研究和运用伤寒论最早的专著3，其将伤寒论的53个症状进行归纳，采用“以症类证”的方法，把伤寒论中具有相同症状的若干方证汇集起来，赋以歌诀，辅以注解，创伤寒论类证研究之先河。不仅如此，许叔微在伤寒发微论中还列举了伤寒七十二证候，并指出“以上七十二证要之对证用药，斯过半矣”443，阐发以证用方的重要性。龙砂医家在“类证”的基础上与“类方”思想相结合，形成独特的“方证相应”思想。王旭高所著退思集类方歌注 以仲景经方为主，按麻黄汤类、桂枝汤类、葛根汤类等将经典方分为24类方剂，另附历代医家相关名方验方5。以麻黄汤类方为例，不仅包括麻黄汤、麻黄加术汤等方，还包括大小青龙汤、越婢汤等经方，同时引入大小续命汤、九味羌活汤、再造散等以麻黄为主药治风寒兼证之方，由此进一步完善龙砂医学经方类方方证理论体系。龙砂医家在“方证相应”思想中尤其注重方证对应的精准性与严谨性。如许叔微在伤寒九十论651中介绍其将“方证相应”应用于临床中：患者症见“发热，恶风，自汗，脉浮而弱”可辨为桂枝汤证，症见“背强，汗出，恶风”可辨为桂枝加葛根汤证，等等。曹颖甫在经方实验录中指出“见证用药，随在有得心应手之妙”7405，经方实验录中之病案更是以“某某证”名之，如“桂枝汤证其一”“小承气汤证”等等，足见曹氏用方，重在识证。沈金鳌则认为，方证对应更当以六经为基础。沈氏在 伤寒论纲目8615中言：“仲景立论，每经各举其主脉主症，以为一经之提纲，虽病有变迁，而苟未离此经，即不离此主脉主症，其大较也”，由此可见，沈金鳌在此基础上融合“证-经-方”三者的统一。及至当代，黄煌教授将经方方证进一步阐释发明，其根据临证经验以及经方相应条文进一步总结了经方的方证，融会了龙砂医家方证相应研究之精华并加以发挥，形成完善的方证、类证体系243。黄煌教授强调方证相应的精准性，其在文献研究的基础上，更以现代科学研究丰富了“方证相应”之内涵。龙砂医派经方运用特色概要彭 健1，2 陶国水1，2 陆 曙1，2 陈冰俊1，2 过 祯1，2 孔令豪1，2 张晓芳1，2（1.无锡市中医医院，江苏无锡 214071；2.无锡市龙砂医学流派研究院，江苏无锡 214071）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.018摘 要 发源于锡澄地区的龙砂医派，历史悠久，学术特色鲜明，为国家中医药管理局正式确定的全国首批64家中医学术流派之一。龙砂医派历代医家均十分重视经方的运用：临证注重方证相应、药证相应、辨别经方体质；完善咽喉诊、脐腹诊，作为经方辨证使用之依据；活用六经辨证与开阖枢理论指导经方使用；以经方方证指导针灸治疗，针药相合而用，拓展方证使用范畴，提高临床疗效。关键词 龙砂医派；经方；方证学说；六经辨证；中医流派基金项目 江苏省中医药科技发展计划重点项目（ZD202011）；无锡市卫生健康委重大项目（Z201815）；无锡市“太湖人才计划”国际国内顶尖医学团队项目（锡组通201968号）名 家 流 派702023 年总第 55 卷第 9 期如半夏厚朴汤证，黄煌教授临证使用时并不局限于原文中“咽中如有炙脔”之咽喉不适，更是在循证医学的基础上将咽喉部、口腔、胃肠道、皮肤等躯体的感觉异常作为其用方的重要依据93。2 重视药证运用药证是中药临床运用的指征和证据，具有实用性和精准性10。经方在使用过程中，每一味药物的加减均有其法度。龙砂医家认为，药证之关键在于用药之精准，在固定方中不可随意加减。许叔微在伤寒发微论论用大黄药447中直言大黄为大柴胡汤之主药，更引王叔和之言“若不加大黄，恐不名大柴胡”，以佐其说。不仅如此，同种药物在遇到不同的“证”之时，亦有用药品种、部位等的不同。如许叔微在伤寒发微论 中便有白芍赤芍之辨，指出桂枝汤之用以赤芍为主，小建中汤当用白芍，并且总结白芍功效在于养血柔肝444。沈金鳌在伤寒论纲目渴8751中以五苓散之桂枝与肉桂为例，讨论用药应证的准确性。沈氏指出：“寒湿本当汗解，不汗而下，必致阳气扰上焦而满，伤中焦而哕，伤下焦而小便不利，既三焦受病矣。口燥烦而舌上苔，由丹田之有热，不能饮水，是湿犹在中，当从五苓散去桂枝易肉桂。”药证的精准性不仅体现在处方中药味的加减上，更体现在药量之轻重。如曹颖甫在 经方实验录小青龙汤证其一7351中云：“药量又有轻重之分。其身热重，头痛恶寒甚者，当重用麻、桂；其身微热，微恶寒者，当减轻麻、桂，甚可以豆豉代麻黄，苏叶代桂枝。”黄煌教授融通龙砂各家之论，以仲景原文为依据，采用比较归纳的方法考证仲景用药的具体指征及加减原则，著成张仲景50味药证一书，详细阐明了仲景常用药物的临床指征，是为龙砂医家对于经方药证精准性研究之集大成。3 重视经方体质体质是人体在生命过程中，由先天禀赋和后天调养所决定的，表现在形态结构、生理功能和心理状态方面综合的相对稳定的固有特性，同时也可以是为某一种易患疾病、某一类证候特点的生理或病理状态。张仲景伤寒杂病论中出现了湿家、喘家、呕家、冒家、淋家、黄家、疮家、汗家、强人、羸人、尊荣人等含有体质意义的称谓，并列其易患疾病与常用方剂，因此后世医家认为体质与方证之间存在一定的对应关系11。龙砂医家在经方的运用过程中一直重视对患者体质的把握，并将体质与方证、药证相结合。龙砂医家认为经方之用，依据体质遣方用药亦是经方使用精准性的体现。许叔微在伤寒九十论麻黄汤第四657记载一案，患者虽有麻黄证，但脉象与体质不符，故先予建中汤加当归、黄芪，待脉象与体质相合，以麻黄汤发汗而解。沈金鳌在杂病源流犀烛中亦常以体质确定治法，如杂病源流犀烛心病源流12100中言“壮盛人宜下”。柳宝诒也十分重视体质，其在临证中常参酌体质用药，于温热逢源1325中云：“惟方药粗悍，宜于藜藿壮实之体，而不宜于膏粱虚弱之人耳。”黄煌教授融龙砂各家之学，承仲景先师之法，在经方的条文和使用过程中发现适合某药、某方的人群类型或者症候状态，是有效且安全使用中药的基础。黄教授在此基础上提出“方人”“药人”的概念927，其中“方人”就是对本方有效且适合长期服用此类方的体质类型，如桂枝汤体质、大柴胡汤体质等。4 重视经方诊法龙砂医家在经方的研究与使用过程中不仅侧重于方药体质，更是对经方使用过程中的辨证方法进行挖掘和探索，其中以咽喉诊、脐腹诊最具特色。4.1 咽喉诊 咽喉诊是中医望诊的一部分，亦称之为“咽喉望诊”。咽喉望诊可以认为是舌诊的延伸，但是又与舌诊有不同之处。伤寒论中无咽喉诊一说，但书中多次提到与“咽喉不利”相关的描述，包括咽痛、咽干、咽燥等，并且多次以咽喉之症作为临证遣方的重要依据。许叔微虽未独立提出咽喉诊，但仍承仲景之法将咽喉之症作为辨证遣方的要素之一。许叔微在伤寒百证歌中录有“咽痛歌”“口燥咽干歌”，伤寒发微论中亦将“咽喉干痛”“咽干声嘎”作为少阴证、阴阳毒的鉴别诊断要点之一。高锦庭在疡科心得集14中指出：“咽喉为一身之总要，百节关头，呼吸出入之门户”，其还在诊治外科疾病时提出辨咽喉之“色、燥、脓”断疾病寒热之法，对龙砂医派后世医家颇有启发。后世龙砂医家朱莘农将咽喉诊进行规范并完善其理论体系。如辨热证，应先观察患者咽喉有无明显充血，以初步测知其是否为火热性质的证候，继而与各病种、病程以及全身脉症等相参，综合分析，探索其机理，明确属何脏腑所主，分辨其是热郁还是火盛或是阴虚等不同证候。朱莘农医案中以“咽喉干痛”判断患者“厥少火旺”15。4.2 脐腹诊 伤寒论中尚无明确的脐腹诊概念，但对于腹部症状论述详细，其中包括腹部痞、满、鞕、名 家 流 派712023 年总第 55 卷第 9 期痛、悸等，在临证时借助这些征象以判断疾病的病位、病性从而确立治则治法并判断预后。许叔微将“腹间动气”作为临证治法选择的重要参考，其在 伤寒百证歌可下不可下歌1615中指出：“左右上下有动气，更在调和仔细医”，指出动气若在上下左右使用下法的后果。许叔微引仲景 伤寒论：“动气在右，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸。动气在左，下之则腹满气急。动气在上，下之则掌握热烦。动气在下，下之则腹满，卒起头眩。”沈金鳌在杂病源流犀烛中多次引 难经之言，强调内症之“动气”，如“内症当脐有动气，按之牢若痛，其病腹胀满，食不消”1275，“内症脐上有动气期病烦心，心痛”12101等等，还指出“夫两肾动气，是脏腑之根，呼吸之门，生气之本也”12175，为龙砂医学脐腹诊的完善建立了理论基础。柳宝诒在临证之时也常用腹诊作为辨六经的重要方法。惜余医案瘕癖17中有“左少腹之块在厥阴部位，病与疝气相似”的分析，以疏肝和络之法治之。周小农重腹诊，认为腹诊可补足四诊的不足，如判断热病是否已经退净，判断疾病是否夹有积滞，往往就会配合腹诊，在其诸多病案中亦有记载，运用广泛。如治疗陆源盛之女积聚案中就记述其“小腹有形如弦，聚气行至脐旁，鸣如春雷”18178，再如治疗朱龙新伏暑案中描述“按其腹如烘炉，当脐有形震跃”1872。周氏按腹测热，主用手背，使结果更加客观准确。龙砂朱氏极为重视腹诊，其在龙砂历代医家运用腹诊经验的基础上进一步研究，并对腹诊的手法及原理做了详细的阐述19。其认为当脐属肾，脐下三寸为丹田，是元气归藏之根。冲脉起于胞中，挟脐上行，至胸中而散，为十二经脉之海，根于肾，隶于阳明。诊时应令患者仰卧，手足平伸，敞露脘腹，医者以手掌心平按患者当脐，作轻、重、浅、深的切按，注意辨析脐跃动态的大小、缓急、深藏、浮现等，按切时应上下左右移动，上及于脘，下及脐下三寸。若见当脐筑筑、喘动应手，病本多为肾虚失纳、冲脉动逆。脐腹柔软者，主因在虚；脐腹窒硬、少腹弦急者，则阳虚寒盛。脐跃浮露甚而躁急者，为下虚较甚，多见阴伤；脐跃粗大、表浅，直至于脘者，则下元空虚已甚，中气而不能镇护。此际如见少气、汗出、咽塞、呃逆、躁扰等任何一症者，其根元衰竭，阴阳有离别之变。尤以见于大病之后，或久泻久痢者，乃亡阴之候，病多难治。黄煌教授亦将腹诊内容纳入其“方-证-人”经方诊疗体系中，并在“方证”“药证”中多次以腹诊结果作为重要的参考指征。5 重视六经开阖龙砂医家在临证使用经方时，常以六经辨证作为重要的辨证方法，并以“开阖枢”理论指导为用。许叔微将运气作为六经辨证的重要方式，如：伤寒九十论太阳阳明合病证678以太阳之“开”定患者治疗之法；伤寒九十论太阴证第二十三663中总结：“世医论伤寒，但称阴证阳证。盖仲景有三阴三阳，就一证中，又有偏胜多寡，须是分明辨质，在何经络，方与证候相应，用药有准”，明确了六经辨证作为仲景用方的重要方法。许叔微辨六经之方式亦包括脉证、经络循行、运气胜复等，如以“舌卷而囊缩”定厥阴之经，以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”定太阴之经，以“脉紧反汗出，亡阳”定少阴之经等等，足见许叔微开龙砂医家六经辨证与开阖枢指导经方使用之先河20。沈金鳌在伤寒论纲目中循三阳三阴之六经，析六经所发之款证，引仲景之论为纲，采辑诸家方论，以论为纲，以症为目，辨析伤寒，并从因人制宜用药、四时用药、欲解时用药3个方面对伤寒论方药进行阐释与运用21。在临证过程中也多以六经为统领，沈芊绿医案中便多次提及六经辨证之思路与方法，如：“暑湿在中焦，郁而为疟，目黄舌白，脉不弦，阳明为病。”22龙砂医家临证多承许叔微、沈金鳌之法，以六经为辨。柳宝诒以六经之说统一寒温，主张“寒温统一”“六经辨证”，其在温热逢源134中提出：“伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同；用药不同，而六经之立法相同。”柳宝诒临证过程中也常活用六经开阖枢理论，如柳宝诒医案236中便有：“内蕴之邪热，欲达不达，而内溃于厥阴之界也。当疏达阴分之邪，俾得渐达于阳明，勿内溃于阴分”，强调三阴之邪热可由阳明而解，亦有“清少阳而通阳明”2312等，足见其六经开阖枢理论之圆机活用。张聿青在张聿青医案中亦多有运用六经辨证及开阖枢理论指导用药之法，如“开太阳，逐痰水，原属痰饮必效之方”“辛温以开太阳”等论述24。黄堂在黄氏纪效新书中亦有“通太阳之开，兼调阳明之阖”25等动态开阖枢之法以活用经方。6 重视经方针法龙砂医家常在临证过程中将针药相结合或以名 家 流 派722023 年总第 55 卷第 9 期针代药。许叔微在伤寒百证歌中便有“可针可不针”之论述，并列举了伤寒论中针方结合之要旨在于“浅深分寸自依经”1617。沈金鳌更是在杂病源流犀烛中多次阐述伤寒论中针药结合条文，在痧胀源流篇中详细论述针药相合治疗各类痧疹疾病，并言“既因十二经现症而知何经之痧，即可因何经之脉所起之处以施针刺”12382，“用针必当先认痧筋，医者不识，孟浪用药，药不能到血肉之分，或痧症复发，痧毒肆攻，轻者变重，病家不能明其故，归咎于医，医者之名，由兹损矣”12383，强调特定病种针药结合治疗的重要性。另龙砂医家张聿青之张聿青医案、黄堂之黄氏纪效新书等医家医案中均有针药结合之案，足见龙砂医家针药相合之特色。龙砂医家承淡安将伤寒论经方方证与针灸相结合，认为“针灸与汤药，法虽不同，而理实一贯”，针灸之法，能通经脉、调气血，从而达到治疗之目的。承淡安开创方证针灸之学，如治疗桂枝汤证穴取风池、风府、外关、合谷、头维，旨在疏散表邪，对于桂枝汤类证如桂枝加葛根汤证，则去头维、风府加风门、身柱、申脉以疏通项背气血等，极大地丰富了龙砂医学经方方证内涵及使用范畴26。7 结语龙砂医家群体在数代传承过程中以伤寒论经方为基础，在诊疗思维、独特诊法、用方用药、针药合治等多个方面形成了龙砂医派运用经方之特色，辨证方式多传承仲景之法，以六经开阖枢作为重要的思辨方式，诊法上以咽喉诊、脐腹诊为重要特色，方药选择则严格按照“方证”“药证”以及患者体质遣方用药。总结龙砂医派历代医家经方研究与使用的学术特点，发现其既有流派传承之共性，亦存在各医家自身的差异，未来将进一步深入研究各位医家之学术差异性以及某方、某病、某药在临证实践时的特点，以期更好地指导临床疾病诊治。参考文献1 陶国水，顾植山，黄煌，等.龙砂医学流派源流与主要学术特色J.中华中医药杂志，2021，36（1）：158.2 黄煌.经方方证M北京：中国中医药出版社，2022.3 李玲.许叔微及其 伤寒百证歌J.中医研究，2011，24（2）：78.4 许叔微.伤寒发微论M/刘景超，李具双，主编.许叔微医学全书.北京：中国中医药出版社，2006.5 禹思宏，焦振廉.歌诀体医书 退思集类方歌注体裁初探J.中医药文化，2015，10（5）：53.6 许叔微.伤寒九十论M/刘景超，李具双，主编.许叔微医学全书.北京：中国中医药出版社，2006.7 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