1、腰椎结核的外科治疗
1 .概述 腰椎结核(lumbar vertebra tuberculosis)在脊柱结核中发生率最高。腰椎 是脊柱结核的好发部位，腰椎结核病变椎体多为2〜3个，较少为单个椎体腰椎结核一般不 会产生像胸椎结核那样的后突畸形，而局限性角状后突那么多见，大多数病例仅有神经根刺激 病症，极少发生截瘫：腰椎结核的脓肿常于不同部位形成流注脓肿，如腰大肌脓肿、骼窝脓 肿、腹股沟部脓肿等，甚至可下行至下肢，形成大腿内侧股三角脓肿和大腿外侧脓肿。
2 .非手术治疗 腰椎结核的非手术治疗可有卧硬板床休息、用腰围以限制腰部的过度活 动；对于病变早期，病变不甚严重不拟手术的保守治疗病例，可采
2、取定期脓肿穿刺抽脓，注 药的方法；对于手术时机尚不成熟者，脓肿较大、脓液不易抽出者，可考虑作脓肿闭式引流； 对于经久不愈的窦道，配合病灶清除行窦道切除：术前必须行窦道造影了解窦道的长短、走 行及与病灶的关系，通过对窦道分泌物细菌培养和治疗，为手术治疗做准备。
3 .手术治疗
(1)适应证：腰椎结核保守治疗效果不满意；骨病灶内有明显的骨质破坏、死骨、空 洞及较大脓肿和窦道；合并截瘫等神经病症者；脊柱不稳及畸形者。
(2)手术禁忌证：①身体其他部位有活动性结核病灶，如浸润型肺结核、结核性脑膜 炎等，应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者，仍可考虑手术治疗；②经抗结核药物治疗 后，全身中毒病症无
3、改善者。③全身情况不佳难以耐受手术者，应暂缓手术，换用他法治疗。
(3)手术方法：
1)后路结核病灶清除、椎间植骨、内固定术：采用全身静吸复合麻醉，俯卧位。以病 椎为中心做后正中切口，显露椎板，小关节及横突。将椎弓根钉经椎弓根置入上，撑开推弓 根钉系统，矫正脊柱畸形，切除病变相邻椎体的棘突、一侧关节突关节、局部椎板，显露硬 膜囊，在硬膜囊前方可以看到病变椎体间的椎间盘，常常此处已经形成脓肿，切开椎间盘, 直视下清除坏死椎间盘、死骨、无效腔，清除椎体前方的脓肿，将相邻上、下椎体形成渗血 骨创面，完成病灶清除。碘伏稀释液反复冲洗伤口。于骼后上棘处，切取含1〜3面皮质骨 的骼骨，进行支撑植骨。安
4、装预弯成适当弧度的连接棒,固定完毕后，另一侧关节突关节、 椎板去除外层皮质骨，脊椎后外侧植骨融合。椎间留置负压引流，逐层缝合。
2)前路腰椎结核病灶清除、椎间植骨、椎弓根钉内固定术：最初被Hodgson采用并且 扩大暴露，应用于腰段脊柱的手术。患者侧卧于有腰桥的手术台上，可根据需要于术中来调 整体位。要选受压严重或脓肿破坏侧为术侧。一般多项选择右侧卧位，左侧入路，以避开右侧的 腔静脉，因为腔静脉容易破裂导致大出血。
切开皮肤，皮下脂肪.、腹外斜肌腱膜和纤维常平行于切口，腹内斜肌纤维几乎和腹外斜 肌纤维垂直，腹横肌位于腹横筋膜浅层。沿切口方向，在上局部开腹外斜肌肌纤维，在下方 剪开腹外斜肌腱
5、膜。在切口中部用刀切开腹内斜肌和腹横肌，至腹膜外脂肪膨出来为止。沿 切口切开三层腹肌以后，用盐水纱布将腹膜及其内容物向中线推开，将输尿管等推向中线, 直至露出腰大肌内缘、椎体前外缘，腹主动脉或下腔静脉为止。用自动牵开器撑开切口。仔 细识别横过椎体中部的节段动、静脉。在欲显露的椎体中部小心游离、电凝并切断节段动静 脉。腰椎结核病灶的处理与其他部位病灶处理相同。完成病灶的处理后，局部反复冲洗，测 量椎体骨缺损的高度，切取合适的自体骼骨嵌入椎体骨缺损处进行植骨。植骨材料以采用大 块骼骨植骨最好，骨块三面带皮质骨撑开后植入两椎体间。三面带皮质骨的大块骼骨可抵抗 较强的压缩力，增加局部的稳定性。植骨完成
6、后，用器械的加压作用使植骨牢固嵌入椎体间。 前路多采用钢板及椎体螺钉完成钢板固定。仔细止血，用生理盐水冲洗伤口。放置引流管后 逐层关闭切口。
3）前后路联合入路腰椎结核病灶清除、椎间植骨、椎弓根钉内固定术：通过后方入路 进行腰椎结核畸形矫正、后外侧植骨及椎弓根系统内固定，前方入路完成病变椎体的病灶清 除、椎管减压、椎间支撑植骨手术。前后联合手术方式结合了后路完美的矫形及强有力内固 定及前路直视下充分的病灶清除术及支撑植骨的优点。是腰椎结核最优先选择的手术方式。 缺乏之处是手术需要两种体位、两次消毒铺单，前后两个切口增加患者的创伤及恢复时间。
气管插管全麻，患者首先取俯卧位，取腰椎后方路，完
7、成后路手术（同腰椎后路手术） 中的矫形矫正、后外侧植骨及内固定。然后取侧卧位，一般右侧卧位，左侧入路（同前方手 术入路），完成前方的彻底病灶清除、椎管减压、椎间支撑植骨手术操作。
4）腰椎前路小切口单纯脓肿清除术：切开脓肿行脓肿清除，并用刮匙搔刮脓腔，刮除 脓腔内所有的脓液、干酪样物质及肉芽组织；脓腔与病变椎体相通者同时给予搔刮病灶，刮 除死骨及坏死椎间盘。清除干净后用大量生理盐水（1500〜2500ml）冲洗脓肿腔，用3nlm或 5mm的一根硅胶管在脓腔低位点放置引流，一期缝合切口，并在脓肿腔处用棉垫进行加压包 扎，脓肿腔引流管保存3〜18天。
（4）术后处理：
1）术后的早期锻炼：术
8、后疼痛缓解即可平衡翻身，四肢进行肌肉主动活动，预防下肢 深静脉血栓形成。手术后2〜3天引流量＜50nd,拔除引流管。术后2周，撤除切口。术后抗 结核治疗按照规范的化疗方案进行。
2）术后的中后期锻炼：无截瘫者，卧床1〜2周后，佩戴支具下床活动，支具佩戴2〜 4个月。合并截瘫者，根据截瘫恢复情况早期活动。总之，内固定的坚定程度，决定术后运 动的限制情况。术后3周内每周复查血沉和肝肾检测指标，以后每3个月复查一次。定期复 查X线片、CT及MRI。每2个月拍摄X线片，直到植骨愈合，通常需要4〜6个月。到达完 全的骨性融合，有时需要1年或更长的时间。术后随访3〜5年。视具体情况，可考虑行内 固定取出术。
4.围手术期处理及康复 可参考“颈椎结核”局部。
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