《妇产科护理学》教程-第十五章-妊娠滋养细胞疾病患者的护理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/8/11,#,第十,五,章,妊娠滋养细胞,疾病,患者,的,护理,妊娠,滋养细胞疾病（,GTD,）,一,组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，根据滋养细胞增生的程度，有无绒毛结构、侵蚀能力及生物学特性分为：,葡萄胎,侵蚀,性葡萄胎,绒毛膜,癌,三种疾病之间的关系,胚胎 葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,早产、流产,足月分娩,异位妊娠 绒毛膜癌,1,年,以,下,1,年,以,上,第一节,良性滋养细胞疾病,葡萄胎（,hydatidiform,mole,，,HM,）,：,指,妊娠后胎盘绒毛滋养细胞发生增生，终末绒毛水肿、变性，形成大小不等的水泡，小的仅可以目击，大的直径有数厘米，水泡间有细蒂相连成串，形如葡萄而得名,是良性病变，有恶变倾向。,分类,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,疾病概要,-,流行病学特点,地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。,年龄分布特点：,40,岁妇女妊娠易患葡萄胎，,50,岁时葡萄胎发病率,100,倍于育龄妇女,家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。,疾病概要,-,病因,营养不良学说,病毒学说,内分泌失调学说,孕卵缺损学说,种族因素：环境、气候、饮食等,细胞遗传学说,分子生物学研究,一、,病理,1,、大体标本：水泡大小不一，壁薄透亮，内含粘性液体水泡间充满血液或血块,2,、镜下观察,滋养细胞增生,绒毛间质水肿，呈水泡样,绒毛间质中血管减少或消失,葡萄胎肉眼观,二、临床表现,停经后阴道流血,子宫异常增大、变软,妊娠呕吐,妊娠期高血压疾病征象,腹痛,甲状腺功能亢进征象,三、处理,原则,初次处理非常重要,葡萄胎的清除：确诊后立即清宫,黄素化囊肿的处理,合并妊高征及甲亢的处理,子宫穿孔的处理,预防性化疗,随访,四、,护理评估,1,、停经：,2,、阴道流血：水泡状组织（确诊）,3,、腹痛：,4,、妊娠呕吐及妊高征的症状,5,、子宫异常增大：,50%,大于孕周,6,、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧,7,、产科检查：子宫大于孕周，无胎体,8,、超声多普勒：无胎心,9,、,-HCG,测定：放射免疫法,10,、,超声检查：,子宫腔内充满长形雪花状 光片，无正常胎体阴影,五、,护理诊断,1,、恐惧：与葡萄胎的威胁及清宫有关,2,、,悲伤,：,与此次妊娠失败有关,3,、知识缺乏：缺乏疾病信息及随访知识,六、,预期目标,1,、病人能掌握减轻恐惧的技能，积极配合刮宫手术。,2,、病人能接受葡萄胎及流产的结局。,3,、病人能陈述随访的重要性和具体方法。,七、,护理措施,1,、心理护理,2,、严密观察病情,3,、做好治疗配合,4,、健康及随访指导,5,、结果评价,1,、心理护理,评估心理承受能力，确定主要心理问题。,评估接受治疗的心理准备。,建立良好的医患关系。,鼓励病人表达内心的悲伤。,讲解手术过程，消除顾虑。,讲明葡萄胎为良性病变。,2,、观察病情,腹痛,阴道流血,评估出血量及性质,血压、脉搏、呼吸等,3,、治疗配合,（,1,）清宫术,-,术前准备,详细体格检查，积极治疗、矫正合并症和并发症,开放静脉，备血，大出血在输血下清宫,阴道分泌物培养及药敏（有条件的）,清宫术,-,术中注意事项,有经验医师操作，最好在手术室进行,充分扩张宫颈,用大号吸管（8号）,避免使用缩宫素，大出血者在宫口扩张，开始吸宫后用1%,2%缩宫素静滴,手术操作轻柔，避免穿孔,刮宫次数以少为宜,清宫术,-,术后处理,仔细检查吸出物：水泡的大小、数量、出血量，将吸出物及近宫壁的刮出物送病理,保留,24,小时会阴垫，估计出血量,给予抗生素预防感染,及时随访,（,2,）黄素化囊肿的处理,清宫后多数自行消退，无需处理,扭转：开腹或腹腔镜下处理。扭转时间不长，吸出囊内液，不必手术；扭转时间长，卵巢表面变色或坏死，应切除。腹腔镜下手术为首选。,（,3,）合并症妊高征甲亢的处理,轻者：不需处理。,重者：对症治疗，症状缓解后再行吸宫术，但不宜久等。,（,4,）子宫穿孔的处理,吸宫开始不久穿孔：停止吸宫，剖腹探查，剖腹取胎或子宫切除。,葡萄胎基本清净的前提下穿孔：停止操作，观察有无活动性子宫出血及腹内出血，观察,1,2,周再清宫。,（,5,）预防性化疗,预防性化疗：开始时间：刮宫前,2,3,天开始最好。,选择性化疗：临床上常开始于第一次清宫后的,2,个月。,预防性化疗指征,年龄,40,岁。,子宫明显大于停经月份。,HCG 105IU/L,者。,葡萄胎以小水泡为主。,滋养细胞高度增生或伴不典型增生，特别第二次清宫仍见增生活跃的滋养细胞。,HCG,不如期下降。,可疑转移。,家居偏远地区难于随访。,4,、健康及随访指导,-,随访,症状和体征：,HCG：,B超：半年内1次/1,2个月,X线检查：随访期内3,6个月拍片1次,HCG,1,次,/,周,3,个月,1,次,/,半月,3,个月,1,次,/,月,6,个月,1,次,/,半年,1,年,连续阴性,连续阴性,总共,2,年,HCG正常回归曲线：,清宫后8周降至阴性，,最长不超过12,14周。,持续性葡萄胎：,葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性,多数发生恶变,葡萄胎恶变：,胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，,或出现肺或阴道转移,葡萄胎恶变的高危因素,血,HCG 100,，,000IU/L,；,子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径,6 cm,；,年龄,40,岁者；,健康指导,指导避孕和再次妊娠：严格避孕,1,年，以男性避孕最好。,注意营养和休息，适当活动。,保持外阴清洁，以防感染。,禁止性生活,1,个月。,病例,讨论,病例：女，,32,岁,停经,3,个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐宫底高度平脐，未闻及胎心。,问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些,?,需采取哪些护理措施,?,第二节,妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤（,GTT,）：滋养细胞的恶性病变，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。,一、,侵蚀性葡萄胎,指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫以外。葡萄胎组织可穿破子宫壁引起大出血，也可侵入阔韧带形成宫旁肿物，常转移到阴道、肺、脑等部位。,5,10%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。,病理,巨检：水泡状物或血块侵入子宫肌层或其他部位，子宫表面有多个或单个紫色结节。,镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。,侵蚀性葡萄胎,临床,表现,1,、阴道流血,2,、转移灶症状,肺,阴道,子宫旁组织,脑,处理,原则,化疗为主,阴道结节剜出术,子宫修补术,子宫病灶剜出术,手治疗为辅 肺叶切除术,开颅术,卵巢黄素囊肿的处理,护理,评估,1,、病史,滋养细胞疾病史,药物使用史及药物过敏史,葡萄胎第一次清宫的资料,子宫复旧、随访资料,原发灶和转移灶的主诉,2,、身心状况,（,1,）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。,（,2,）转移灶的症状,肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛,阴道转移：大出血,脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。,腹痛：侵及浆膜层、出血。,腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。,卵巢黄素囊肿：囊中不消失。,恐惧：担心及病预后。,3,、诊断性检查,血、尿,HCG,测定：葡萄胎清宫后,8,周持续阳性或一度转阴后又转阳性。,胸部,X,线摄片：结节阴影为肺部转移。,妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。,CT,：显示脑转移灶。,脑脊液、血浆的,HCG,等。,护理,措施,1,、心理护理,2,、严密观察病情,3,、作好治疗配合：化疗、手术前后护理,4,、转移灶的护理,5,、卫生健康指导,观察病情,腹痛,阴道流血,记录出血量,血压、脉搏、呼吸,作好手术准备,观察转移灶症状,阴道转移病人的护理,限制走动，禁止不必要的检查。,观察有无破溃出血。,配血备用。,准备好抢救器械和物品。,大出血，通知医生协助抢救。,肺转移病人的护理,卧床休息,治疗配合：遵嘱镇静和化疗药物,大量咯血：头低侧卧位、保持呼吸道通畅、轻击背位，排出积血。,脑转移病人的护理,严密观察病情：,治疗配合,预防并发症,检查配合,昏迷、偏瘫者的护理,卫生健康指导,饮食,休息,保持外阴清洁,注意避孕,节制性生活,严密随访,随访,内容：同葡萄胎,时间：,1,次,/1,个月,1,年,1,次,/3,个月,3,年,1,次,/1,年,1,年,1,次,/2,年,5,年,5,年以后,二、绒毛膜癌,滋养细胞,疾病中恶性程度最高。,病人多为育龄妇女。来源与葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2%,5%。,病理,多发生于子宫，或者原发灶消失只有转移灶症状。,大体观察：子宫不规则增大，质软，表面见紫色结节。,镜下,:,滋养细胞极度不规则增生,分化不良并侵入肌层及血管,周围大片出血、坏死，绒毛结构消失。,绒毛膜癌,肉眼观,绒毛膜癌镜下病理特点,临床,表现,阴道流血：主要症状,盆腔包块及内出血,腹痛,转移灶的表现：肺、阴道、脑（死亡原因）,主要为血行转移，很少淋巴转移。,转移部位：,肺（,80%,）、阴道（,30%,）、,脑（,10%,）、肝（,10%,）,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,葡萄胎,恶葡,绒癌,良恶性,良,恶性,恶性,绒毛结构,有,有,无,上皮增生,+,局部侵润,无,有,有,转移,无,有,血道,出血坏死,无,有,有,黄素囊肿,可有,可有,可有,处理,原则,化疗为主，手术为辅,年轻未育者尽可能保留生育能力，手术者要保留卵巢。,先进行化疗，病情基本控制后再手术。,护理,评估,病史：阴道流血病史,身心状况：阴道流血、腹痛、转移灶的表现,诊断性检查：组织学检查无绒毛结构；,HCG,升高；转移灶检查,护理,措施,提供信息，增强信心。,严密观察腹痛、阴道流血情况，记录出血量。,减轻不适。,作好治疗配合。,健康教育。,邓女士，,32,岁，,G,2,P,0,。葡萄胎清宫术后,4,月，阴道不规则出血伴咳嗽、吐血痰,20,余日。贫血貌，精神萎靡，软弱、子宫如,50,日孕大，软，胸片见两肺有小结节状阴影，血,-HCG,为,1600kIU,L,。,病例讨论,(1),问题,根据首优原则，最主要的护理诊断或合作性问题是,A,知识出乏,B,恐惧,C,营养失调：低于机体需要量,D,、有感染的危险,E,、潜在并发症：大出血,该病人最佳的治疗是,A,再次清宫,B,、子官切除,C,、化疗,D,继续严密观察,E,放射治疗,病例讨论,(2),刘女士，,35,岁，,G3P1,。,18,个月前因患葡萄胎行清宫术。随访中,HCG,浓度突然升高达,600kIU,L,，伴咳嗽、吐血痰、呕吐，视物模糊。病人及家属极度恐慌。,查体：体温,37,2脉搏,92,次分，呼吸,24,次分。贫血貌，呼吸急促，精神萎靡，软弱，胸片见双肺有棉团状阴影。,问题,（,l,）可能的临床诊断。,（,2,）主要护理诊断及合作性问题。,（,3,）护理要点。,第三节 化疗患者的护理,化疗药物都存在一定的毒副作用，抗滋养细胞肿瘤的用药量较大，因而毒副作用也大，这在一定程度上增加了护理的难度。,一、药物作用机制,影响去氧核糖核酸,(DNA),的合成。,干扰核糖核酸,(RNA),复制。,干扰转录、抑制信使核糖核酸,(mRNA),的合成。,阻止纺锤丝的形成。,阻止蛋白质的合成。,二、常用药物的不良反应,烷化剂,：细胞周期非特异药物，最常用的是环磷酰胺。,骨髓抑制，白细胞减少,口服时偶有恶心、呕吐,大剂量静脉注射时由于对膀胱粘膜的化学性刺激可发生出血性膀胱炎。,抗代谢药物,：细胞周期特异性药物，能干扰核酸代谢。,骨髓抑制,消化道粘膜损伤,光敏感,恶心、腹泻、脱发,抗肿瘤抗生素,：细胞周期非特异药物。,急性副作用为恶心、呕吐,骨髓抑制现象往往出现于停药后,口腔炎、脱发、嗜睡,个别出现肝损害,注射血管区可发生静脉炎,药液渗于血管外时可引起难以治愈的组织坏死。,抗肿瘤生物碱：,常用的有长春新碱，属细胞周期特异性药物。,神经毒性,腹痛、便秘、排尿困难,三、护理措施,心理支持,用药护理,加强生活护理,及时准确地采集标本,严密观察病情变化,病例分析,王女士，,36,岁已婚。因“停经,3,月，阴道反复流血,1,周”入院。入院时精神差，呈中度贫血貌，主述自停经后食欲差，常伴呕吐。体格检查：体温,37.8,，脉搏,112,次,/,分钟，呼吸,25,次,/,分钟，血压,150/98mmHg,，双肺（），腹软，肝脾肋下未及。盆腔检查：外阴已婚已产式，阴道少量暗红色血液流出，阴道壁及宫颈光滑，宫体明显增大，质软，双侧附件（）。实验室检查：血红蛋白,74g/L,，白细胞总数,9,109/,，中性,0.80,，淋巴,0.2,，,HCG,：,1000KIU/L,，腹部,B,超检查：宫腔内无妊娠囊，无胎儿结构及胎心搏动；呈落雪状图像。,病例分析,1,.,该病最可能的医疗诊断是什么？,2.,该病的治疗原则是什么？,3.,提出,3,个主要的护理诊断及依据？,4.,出院后怎样向病人做健康教育,？,