四川省城市低保审批表8页.doc

四川省城市居民最低生活保障
调 查 审 批 表

申 请 人 姓 名： （户主）
低 保 证 号 码：

四川省民政厅监制
低保申请家庭基本信息
户主姓名

共同生活的家庭成员
人
享受低保
人
照片
身份证号码

导致家庭
贫困的
具体原因
收入匮乏□ 教育费支出高□
医疗费支出高□ 无工作□
临时灾难□ 无劳动能力□
希望得到
哪些支持
低保救助□ 就业支持□
技能培训□ 教育救助□
医疗救助□ 其他救助□
户籍所在地
派出所
联系电话

邮政编码

住房情况
住房类别
居住地址

廉租房□
公有住房□
私有住房□
无住房□
租赁□
自有□
借住□
其他□
家庭现实际月收入
元
家庭
大宗
财产
登记
冰箱 台 空调 台 手机 部
洗衣机 台 电脑 台 彩电 台
家庭存款
有价证券
折 算
元
其他：
住房面积 ㎡
租房费用 元/月
开 户 行

银行帐号

近3月
家庭收入
支出情况
第一月收入 元，支出 元(其中食品支出 元，教育支出 元，医疗支出 元)
第二月收入 元，支出 元(其中食品支出 元，教育支出 元，医疗支出 元)
第三月收入 元，支出 元(其中食品支出 元，教育支出 元，医疗支出 元)
备注

低保申请家庭成员基本信息（户主）
姓名

性别

身份证号码

民族

出生日期
年 月
户口性质
非农业□ 农业□
是否中共党员

是否民主党派

是否劳模

与户主的关系
文化程度
接受职业技能培训情况
婚姻状况
本人□ 配偶□ 子女□
父母□ 儿媳□ 女婿□
祖父母□ 孙子女□
兄弟姐妹□ 其他□
文盲□ 学龄前□
小学□ 初中□
高中□ 大专□
本科□ 研究生□
年 月，取得
业资格证书。
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□
养老保险证书号：

基本医疗保险证书号：
其他技能：
现工作单位：

人员类别
健康状况
国有企业

集体企业

其他类型

在职职工□ 退休人员□ 失业人员□
灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□
三无人员□ 学龄前□ 其他□
健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
国家机关□
事业单位□
乡镇企业□
私营企业□
个体劳动□
其他□
视力残疾□
听力语言残疾□
智力残疾□
肢体残疾□
精神残疾□

一级□
二级□
三级□
四级□
患何种重病：

患何种慢性病：
征地无业□ 水库移民□ 国有森工□
农垦企业人员□ 高校毕业生□
释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□
劳动能力
月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元
地方认定的
特殊类别

有劳动能力□
无劳动能力□
部分丧失劳动能力□
其他□
工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元

赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元
备注：
精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元
低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）
姓名

性别

身份证号码

民族

出生日期
年 月
户口性质
非农业□ 农业□
是否中共党员

是否民主党派

是否劳模

与户主的关系
文化程度
接受职业技能培训情况
婚姻状况
本人□ 配偶□ 子女□
父母□ 儿媳□ 女婿□
祖父母□ 孙子女□
兄弟姐妹□ 其他□
文盲□ 学龄前□
小学□ 初中□
高中□ 大专□
本科□ 研究生□
年 月，取得
业资格证书。
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□
养老保险证书号：

基本医疗保险证书号：
其他技能：
现工作单位：

人员类别
健康状况
国有企业

集体企业

其他类型

在职职工□ 退休人员□ 失业人员□
灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□
三无人员□ 学龄前□ 其他□
健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
国家机关□
事业单位□
乡镇企业□
私营企业□
个体劳动□
其他□
视力残疾□
听力语言残疾□
智力残疾□
肢体残疾□
精神残疾□
一级□
二级□
三级□
四级□
患何种重病：

患何种慢性病：
征地无业□ 水库移民□ 国有森工□
农垦企业人员□ 高校毕业生□
释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□
劳动能力
月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元
地方认定的
特殊类别

有劳动能力□
无劳动能力□
部分丧失劳动能力□
其他□
工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元
赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元
备注：
精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元

低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）
姓名

性别

身份证号码

民族

出生日期
年 月
户口性质
非农业□ 农业□
是否中共党员

是否民主党派

是否劳模

与户主的关系
文化程度
接受职业技能培训情况
婚姻状况
本人□ 配偶□ 子女□
父母□ 儿媳□ 女婿□
祖父母□ 孙子女□
兄弟姐妹□ 其他□
文盲□ 学龄前□
小学□ 初中□
高中□ 大专□
本科□ 研究生□
年 月，取得
业资格证书。
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□
养老保险证书号：

基本医疗保险证书号：
其他技能：
现工作单位：

人员类别
健康状况
国有企业

集体企业

其他类型

在职职工□ 退休人员□ 失业人员□
灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□
三无人员□ 学龄前□ 其他□
健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
国家机关□
事业单位□
乡镇企业□
私营企业□
个体劳动□
其他□
视力残疾□
听力语言残疾□
智力残疾□
肢体残疾□
精神残疾□
一级□
二级□
三级□
四级□
患何种重病：

患何种慢性病：
征地无业□ 水库移民□ 国有森工□
农垦企业人员□ 高校毕业生□
释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□
劳动能力
月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元
地方认定的
特殊类别

有劳动能力□
无劳动能力□
部分丧失劳动能力□
其他□
工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元
赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元
备注：
精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元
低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）
姓名

性别

身份证号码

民族

出生日期
年 月
户口性质
非农业□ 农业□
是否中共党员

是否民主党派

是否劳模

与户主的关系
文化程度
接受职业技能培训情况
婚姻状况
本人□ 配偶□ 子女□
父母□ 儿媳□ 女婿□
祖父母□ 孙子女□
兄弟姐妹□ 其他□
文盲□ 学龄前□
小学□ 初中□
高中□ 大专□
本科□ 研究生□
年 月，取得
业资格证书。
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□
养老保险证书号：

基本医疗保险证书号：
其他技能：
现工作单位：

人员类别
健康状况
国有企业

集体企业

其他类型

在职职工□ 退休人员□ 失业人员□
灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□
三无人员□ 学龄前□ 其他□
健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
国家机关□
事业单位□
乡镇企业□
私营企业□
个体劳动□
其他□
视力残疾□
听力语言残疾□
智力残疾□
肢体残疾□
精神残疾□
一级□
二级□
三级□
四级□
患何种重病：

患何种慢性病：
征地无业□ 水库移民□ 国有森工□
农垦企业人员□ 高校毕业生□
释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□
劳动能力
月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元
地方认定的
特殊类别

有劳动能力□
无劳动能力□
部分丧失劳动能力□
其他□
工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元
赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元
备注：
精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元

低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）
姓名

性别

身份证号码

民族

出生日期
年 月
户口性质
非农业□ 农业□
是否中共党员

是否民主党派

是否劳模

与户主的关系
文化程度
接受职业技能培训情况
婚姻状况
本人□ 配偶□ 子女□
父母□ 儿媳□ 女婿□
祖父母□ 孙子女□
兄弟姐妹□ 其他□
文盲□ 学龄前□
小学□ 初中□
高中□ 大专□
本科□ 研究生□
年 月，取得
业资格证书。
未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□
养老保险证书号：

基本医疗保险证书号：
其他技能：
现工作单位：

人员类别
健康状况
国有企业

集体企业

其他类型

在职职工□ 退休人员□ 失业人员□
灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□
三无人员□ 学龄前□ 其他□
健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
中央□
省属□
地市□
区县□
街道□
国家机关□
事业单位□
乡镇企业□
私营企业□
个体劳动□
其他□
视力残疾□
听力语言残疾□
智力残疾□
肢体残疾□
精神残疾□
一级□
二级□
三级□
四级□
患何种重病：

患何种慢性病：
征地无业□ 水库移民□ 国有森工□
农垦企业人员□ 高校毕业生□
释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□
劳动能力
月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元
地方认定的
特殊类别

有劳动能力□
无劳动能力□
部分丧失劳动能力□
其他□
工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元
赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元
备注：
精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元
低保申请家庭医疗基本信息
家庭
成员
是否购买了城镇职工基本医疗保险（是，则填写医疗保障卡号）
是否购买了补充医疗保险
是否购买了生育保险
是否购买了少儿医疗互助医疗保险
是否购买商业医疗保险（是，则填写商业医疗保险险种，并填写保险号）

家庭
成员
现患何病种
年
基
本
医
疗
所
需
费
用
年实际医疗支出费用
大病
慢性病
残疾
合计
自负
借款
亲友社会帮扶
政府救助
病种
治疗采用
方式
病种
治疗采用
方式
病种
治疗采用
方式
门诊
住院
药物维持
门诊
住院
药物维持
门诊
住院
药物维持

城市居民最低生活保障申请承诺书
由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城市居民最低生活保障，并做如下承诺：
一、我在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。如不属实，愿意按照《城市居民最低生活保障条例》及省、市（州）、县（市、区）的实施细则或实施办法的规定以及相关文件接受处罚。
二、我和我的家庭成员愿意按照《城市居民最低生活保障条例》及省、市（州）、县（市、区）的实施细则或实施办法以及有关文件的规定，履行以下义务：
1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户调查、并如实反映情况，决不骗取最低生活保障。
2、在领取城市居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在社区居委会签到，并积极参加所在街道（乡镇）、社区居委会组织的各种公益性社区服务劳动，积极参与政府和社区为我的家庭成员进行的职业培训和介绍的工作。
3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在社区居委会如实反映。
承诺人签字： 按印：
年 月 日

城市居民最低生活保障审批表
调查情况：经调查，该家庭人口 人，调查核实收入 元，家中具体困难如下：

。
第一次公示情况：
。
第二次公示情况：
。
第三次公示情况：
。
低保听证情况：
。

调查人签字：

低保申请家庭户主签字（按印）：
年 月 日
年 月 日
居委会评审意见
街道办事处（乡镇）审核意见
县（市、区）民政局审批
经调查，同意该家庭 人纳入城市低保，月补助最低生活保障金 元； 人享受分类施保调节金 元
；合计领取低保金 元。
经审核：同意该家庭 人纳入城市低保，月补助最低生活保障金 元； 人享受分类施保调节金 元；合计领取低保金 元。
经审查，同意该家庭 人纳入城市低保，月补助最低生活保障金
元； 人享受分类施保调节金 元；合计领取低保金
元。
自 年 月 日开始执行， 年 月 日结束。
经办人签字：
审查人签字：

年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审核人签字：

年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审批人签字：

年 月 日
（单位盖章）

城市居民最低生活保障复查表（ 年 月）
家庭城市人口
人
现家庭月收入
元
现居住地址

其他需说明的情况

低保申请家庭户主签字（按印）： 年 月 日
居委会评审意见
街道办事处（乡镇）审核意见
县（市、区）民政局审批
经调查，该家庭月收入 元。 1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元，合计 元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审核：1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元；合计
元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审查：1、同意该家庭 人纳入城市低保，月补助最低生活保障金 元； 人享受分类施保调节金 元；合计领取低保金 元。自 年 月 日开始执行。 年 月 日结束。□
2、决定从 年 月 日起取消该家庭的最低生活保障。□
经办人签字：
审查人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审核人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审批人签字：
年 月 日
（单位盖章）

城市居民最低生活保障复查表（ 年 月）
个人申报家庭信息变化情况：
现家庭月收入
元
现居住地址

其他需说明的情况

低保申请家庭户主签字（按印）： 年 月 日
居委会评审意见
街道办事处（乡镇）审核意见
县（市、区）民政局审批
经调查，该家庭月收入 元。 1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元；合计 元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审核：1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元；合计
元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审查：1、同意该家庭 人纳入城市低保，月补助最低生活保障金 元。 人享受分类施保调节金 元，合计领取低保金 元。自 年 月 日开始执行。 年 月 日结束。□
2、决定从 年 月 日起取消该家庭的最低生活保障。□
经办人签字：
审查人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审核人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审批人签字：
年 月 日
（单位盖章）
城市居民最低生活保障复查表（ 年 月）
个人申报家庭信息变化情况：
现家庭月收入
元
现居住地址

其他需说明的情况

低保申请家庭户主签字（按印）： 年 月 日
居委会评审意见
街道办事处（乡镇）审核意见
县（市、区）民政局审批
经调查，该家庭月收入 元。 1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元；合计 元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审核：1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元；合计
元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审查：1、同意该家庭 人纳入城市低保，月补助最低生活保障金 元。 人享受分类施保调节金 元，合计领取低保金 元。自 年 月 日开始执行。 年 月 日结束。□
2、决定从 年 月 日起取消该家庭的最低生活保障。□
经办人签字：
审查人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审核人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审批人签字：
年 月 日
（单位盖章）

城市居民最低生活保障复查表（ 年 月）
个人申报家庭信息变化情况：

现家庭月收入
元
现居住地址

其他需说明的情况

低保申请家庭户主签字（按印）： 年 月 日
居委会评审意见
街道办事处（乡镇）审核意见
县（市、区）民政局审批
经调查，该家庭月收入 元。 1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元；合计 元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审核：1、建议对该家庭月补助 元； 人享受分类施保调节金 元；合计
元。□
2、建议取消该家庭最低生活保障。□
经审查：1、同意该家庭 人纳入城市低保，月补助最低生活保障金 元。 人享受分类施保调节金 元，合计领取低保金 元。自 年 月 日开始执行。 年 月 日结束。□
2、决定从 年 月 日起取消该家庭的最低生活保障。□
经办人签字：
审查人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审核人签字：
年 月 日
（单位盖章）
经办人签字：
审批人签字：
年 月 日
（单位盖章）

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