特殊作业审批表.doc

表3-1-1
许可地下坑槽开挖许可证（动土证）
文件编号：
施工分包商
名 称

开挖范围简图：

已有地下设施情况：

保护措施：
注意事项：
批准（总承包商项目部）：

年 月 日
申请（施工分包商）：

年 月 日
其它批示：
注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。
2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起
止坐标。应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。
3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。

表3-1-2
现场动火许可证
申请单位： （盖章） 编号：
动火地点

动火内容

动火方式

动火执行人

监护人

动火负责人

动火时间

动火责任
动火作业必须采取绝对安全的措施，并承担因安全措施不到位或违章作业等引起的一切严重后果与相关责任。
动火作业安全措施：

编制人

安全审核人

特殊动火会签

月 日 时 分
分析次数
可燃气体分析结果（V/V）
分析人签字

分包单位安全部门意见：
安全负责人： 日 期：
分包单位领导意见：
项目经理： 日 期：
总承包单位审查意见：
项目经理： 日 期：
业主单位意见：
负责人： 日 期：
注：根据审批程序留取份数，
表3-1-3
用水/电申请表
编号：
申请单位

施工任务

电度表
初始读数

水表
初始读数

线路布置
合格
□
不合格
□
配电箱
合格
□
不合格
□
专职电工
合格
□
不合格
□
管线安装
合格
□
不合格
□
阀门
合格
□
不合格
□
接线端子编号

接线柜编号

用电价格
按 文件执行， 元/度
用水价格
按 文件执行， 元/吨
申请单位
申请时间：
年 月 日
负责人签字：
单位盖章

审批单位
申请时间：
年 月 日
负责人签字：
单位盖章
注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。
表3-1-4.1
射线探伤作业许可申报表
工程名称： 编号：
致：
我方已具备了 装置 管道（设备）的探伤条件，现准备进行射线探伤，要求探伤现场无关人员回避，特此申请，请予以审查批准。
1.探伤作业地点： （附探伤危险区域平面图）
2.探伤作业时间：
3.使用的X射线机型或同位素源：
4.安全监护人及电话：
5.安全措施及制度、应急方案：
①安全距离 米 拉警戒线
②设立警示灯，挂警示牌。
③按射线探伤有关规定和方案拍片。
④确定危险区内无关人员已全部离开后方可拍片。
⑤临近生产值班人员不能离开的区域拍片时采取屏蔽措施，射线不能朝向人员活动（工作）区拍片
⑥涉外单位区域：
申请单位：
申请人：
日 期：
总承包单位审批意见：

批准人：
日 期：
监理单位审批意见：

批准人：
日 期：
业主单位意见：
单 位：
批准人：
日 期：
安全环保部门审批意见：

批准人：
日 期

表3-1-4.2
射线探伤作业安全通知
探伤单位

探伤类型
X 射 线：
同位素源：
探伤位置

安全距离

探伤时间
至
安全标志

联系电话：
注意事项
1、为防止射线伤害，接书面《射线探伤作业安全通知》，敬请各单位必须通知到有关人员。
2、敬请各单位在此现场的施工人员，停止在此射线探伤作业区域的进行一切其它作业活动。
3、射线探伤作业必须与正常施工时间错开，不得同时进行；如必需作业，应立即反馈，进行调整，否则后果自负。
4、通知的探伤期间，任何人员不得进入警戒区，否则后果自负。
5、射线探伤作业人员，必须严格遵守安全操作规程，并持证上岗。
6、在探伤作业区域（安全距离内）和时间，必须设立警戒标志和专人监护，注意其他人员误入。
7、如果发生误入探伤作业区域的紧急情况，应立即反馈给探伤单位领导，采取必要的应急措施。

附探伤位置和防护区域图
表3-1-4.3
射线探伤会签单

分包单位名称：
射线设备位号

曝光时间
月 日 时至 月 日 时
序号
会签单位
会签意见
签字
日期
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

分包单位项目部：

项目经理：
日 期：
注：此表附在《射线探伤作业许可申报表》后
表3-1-5
受限空间安全作业许可审批表
施工单位
张家港中集圣达因低温装备有限公司 （章）
作业工号：
作业位置/空间：

作业内容：内罐气密性自检
带班领导
冯新华
作业人员人数
2
监护人员
秦勇飞
作 业 时 间
2011-11-15至2011-11-22
施工
机械
设备机具名称
数量（台）
完好（防护）
备 注

安全保证措施（须加附件）
人 员
防 护
施 工
方 案
安 全
交 底
通 风
措 施
用 电
和照明
气 体
置 换
防 火
措 施
应 急
措 施
其 它
有
有
有
有
有
上下通风
灭火器

施工分包商：

负责人: 日期:
总承包商审查结果：
负责人: 日期:
监理单位审查意见：
负责人: 日期:
业主单位审查见:
负责人: 日期:
注：1、 受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、 根据许可的范围进行审批。
表3-1-6
总（分）变送电安全许可审批表
编号：
申 请 单 位
（章）
送 电 地 点

时间：
安 全 人 员

分包带班领导：
作业人员姓名

送电安全检查内容
检 查 项 目
检 查 内 容
自检结果
共检结果
备 注
人员证件
是否有证件并符合要求

安全交底
是否有安全交底

安全防护
是否有安全绝缘用具等

安全标识（停、送状态）牌

安全防火器材等

安全文明
规 格 化
是否有安全（警戒）线

门窗是否严密、可靠

是否符合卫生要求

安全操作
是否有安全操作规程（业主）

应急措施
是否有安全应急程序

分包项目部经理意见：

负责人： 日期:
总承包项目部审查意见：

负责人： 日期:
监理工程师审查见：

负责人： 日期:
业主单位审查意见：

负责人： 日期:
注： 1、 此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、 此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。
3、 此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档
表3-1-7
烘炉安全作业许可审批表
编号：
申 请 单 位
（章）
锅 炉 编 号

时间：
安 全 监 护
人 员

分包带班领导：
作业人员姓名

安 全 检 查 内 容
检 查 项 目
检 查 内 容
自检结果
共检结果
备 注
人员证件
是否有证件并符合要求

方 案
是否有方案和专项安全措施

安全交底
是否有安全交底

安全操作
是否有安全操作规程

临时用电
是否符合规范要求

安全防护
现场的防火器材

油罐及管路的安全检查

周边安全防护

安全措施
到位检查
安全技术措施检查

安全装置检查

应急措施
是否有安全应急程序和通道

分包项目部经理意见：
负责人： 日期:
总承包项目部审查意见：
负责人： 日期:

监理工程师审查见：
负责人： 日期:
业主单位审查意见：
负责人： 日期:
注： 1、 此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、 此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉。
3、 此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-8
单体试车作业安全许可审批表
编号：
申 请 单 位
（章）
设 备 编 号

试车时间：
安全监护人员

分包带班领导：
试 车 作 业
人 员 姓 名

安 全 检 查 内 容
检 查 项 目
检 查 内 容
自检结果
共检结果
备 注
人员证件
电工是否有证件并符合要求

方 案
是否有方案和专项安全措施

安全交底
是否有安全技术交底

安全操作
是否有安全操作规程 (业主)

试车电源
接电源的申请或有工作票

安全防护
现场安全标识

现场安全封闭或防护

安全防火
易燃易爆物管理措施(清理/防护/隔离/专人监护)

配备的防火器材

安全措施
到位检查
安全技术措施检查

安全设施检查

应急措施
是否有安全应急程序和通道

分包项目部经理意见：
负责人： 日期:
总承包项目部审查意见： 负责人： 日期:
监理工程师审查见：
负责人： 日期:
业主单位审查意见：
负责人： 日期:
注： 1、 此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、 此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。
3、 此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
表3-1-9
特殊专项安全作业许可审批表
施工单位

作业内容：

作业地点：
作业时间：
带班领导

监护人员：
作业人员人数

作业施工机械
设备机具名称
数量（台）
完好状况
备 注

安全保证措施 (可加附件) ：

施工分包商：

负责人: 日期:
总承包商审查结果：
负责人: 日期:
监理单位审查意见：
负责人: 日期:
业主单位审查见:
负责人: 日期:
注：1 特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。
2 根据许可的范围进行审批。
表3-1-10
起重吊装作业安全许可审批表
施工单位
（章）
作业内容：

作业地点：
作业时间：
带班领导

监护人员：
作业人员人数

作业施工机械
设备机具名称
数量（台）
完好状况
备 注

安全保证措施 (须加附件) ：
人 员
证 件
机 械
证 件
人 员
防 护
施 工
方 案
安 全
交 底
应 急
措 施
起重吊装安
全检查情况
其 它

施工分包商：

负责人: 日期:
总承包商审查结果：

负责人: 日期
监理单位审查意见： 负责人: 日期:
业主单位审查见:
负责人: 日期:
注：1、 起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、 根据许可的范围进行审批。

表3-1-11
加班作业审批表
加班单位

带班领导

监护人

作业人员人数

作业地点

作业施工机械
设备机具名称
数量（台）
完好状况
备 注

作业时间

作业内容：

需协助的事项：

安全保证措施 (可加附件) ：
质量保证措施(可加附件):

施工分包商意见：

负责人: 日期:
总承包商意见：

负责人: 日期:
监理单位意见：

负责人: 日期:
业主单位意见:

负责人: 日期:

表3-1-12
高处作业安全许可审批表
编号：
申请单位
（章）
作业内容

作业地点

高处作
业级别
2—5 米

5—15 米

作业时间
至
15—30 米

30米以上

带班领导

监护人员：
作业人员人数

主要安全防护设施：（须加附件）
人 员
证 件
人员身体检查
安全专项方案
安全技术交底
三 宝
防 护
临边洞口防护
脚手架验 收
用 电
防 护

其 它

安全管理人员意见：

负责人： 日期:
分包项目部经理意见：

负责人： 日期:
总承包项目部审查意见：

负责人： 日期:
监理工程师审查见：

负责人： 日期:
业主单位审查意见：

负责人： 日期:
注： 1、 此证必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各一份。
2、本表由施工单位提出，安全人员检查审核，二级高处作业由分包单位项目经理审
3、三级高空总承包项目部和监理审查；特级高空由业主单位审查。
表3-2-1
安全生产会议记录（周、月）
编号：HSE-HY-
时间：
地点：
主持人：
记录人：
会议主题：
会签名单：
会议内容：

表3-3-1 施工开工前HSE检查记录表

检 查 内 容
检查
结果
处理
意见
验证
情况
1施工分包商HSE管理组织机构建立情况

2项目现场HSE管理规章制度制定情况

3项目现场HSE教育培训执行情况

4特种作业人员资格和持证上岗情况

5施工机械、机具、设备安全性能检查或报验情况

6交通运输工具安全性能检查或报验情况

7施工现场安全提示、危险区域标识、隔离

8施工现场仓库准备情况

9项目现场临时宿舍、食堂、饮用水及卫生设施情况

10应急准备、响应计划及其人员、物资、设备落实情况

11项目现场安全宣传情况

12施工分包商项目安全保证计划编制情况

13施工分包商HSE资质及登记注册情况

14重大HSE因素控制措施或管理方案准备情况

参 加
人 员

总 承 包 商：
施工 分包商：
业 主：
总承包商代表：
日 期：
施工分包商代表：
日 期：
业主代表：
日 期：

表3-3-2 安全管理检查表
检查项目
检 查 内 容
检查结果
处理意见
验证情况
安全生产责任制
1.是否已建立安全责任制?

2.各级各部门是否认真执行责任制?

3.经济承包中有无安全生产指标?

4.是否已制定各工种安全技术操作规程?

5.是否按规定配备专(兼)职安全员

6.管理人员责任制考核是否合格?

目标管理
1.是否已制定安全管理目标?

2.安全责任目标是否已分解?

3.是否有安全责任目标考核规定?

4.考核办法是否落实或落实不好?

施工组织设计
1.施工组织设计中有无安全措施?

2.施工组织设计是否按规定进行审批?

3.专业性较强项目是否单独编制安全施工组织设计?

4.安全措施是否全面?

5.安全措施是否有针对性?

6.安全措施是否已落实?

分部(分项)工程安全技术交底
1.是否有书面安全技术交底?

2.交底是否有针对性?

3.交底是否全面?

4.交底是否履行签字手续?

安全检查
1.是否建立定期安全检查制度?

2.安全检查是否有记录?

3.检查出事故隐患整改是否做到定人、定时、定措施?

4.对重大事故隐患整改通知书所列项目是否如期完成?

安全教育
1.是否已制订安全教育制度?

2.新员工是否进行了三级安全教育?

3.是否有具体安全教育内容?

4.变换工种时是否进行了安全教育?

5.员工是否懂本工种安全技术操作规程?

6.施工管理人员是否按规定进行年度培训?

7.专职安全员是否按规定进行年度考核?
是否合格?

班前安全活动
1.是否已建立班前安全活动制度?

2.班前活动是否有记录?

特种作业持证上岗
1.从事特种作业人员是否经过培训?

2.从事特种作业人员是否持证上岗?

工伤事故处理
1.工伤事故是否按规定报告?

2.工伤事故是否按事故调查分析规定处理?

3.是否建立工伤事故档案?

安全标识
1.是否有现场安全标志布置平面图?

2.现场是否按安全标志平面图设置标志?

参 加 人 员
总承包商：
施工分包商：
总承包商代表：
日 期：
施工分包商代表：
日 期：
表3-3-3 文明施工检查表
检查项目
检查内容
检查结果
处理意见
验证情况
现场围档
1.在市区主要路段的工地是否设置高于2.5m的围档

2.一般路段的工地周围是否设置高于1.8m的围档?

3.围档材料是否坚固、稳定、整洁?

4.围档是否沿工地四周连续设置?

封闭管理
1.施工现场进出口是否有大门?

2.是否有门卫?是否有门卫制度?

3.进入施工现场人员是否佩戴工作卡?

4.门头是否设置企业标志?

施工工地
1.工地地面是否已做硬化处理?

2.道路是否通畅?

3.是否有排水设施?排水是否通畅?

4.是否有防止泥浆、污水、废水外流或堵塞下水道和排水河道措施?

5.工地是否有积水?

6.工地是否设置吸烟处?是否有人随意吸烟?

7.温暖季节是否有绿化布置?

材料堆放
1.建筑材料、构件、料具是否按总平面图布局堆放?

2.料堆是否挂有名称、品种、规格等标牌?

3.堆放是否整齐?

4.是否做到工完场地清?

5.建筑垃圾堆放是否整齐?是否标出名称、品种?

6.易燃易爆物品是否分类存放?

现场住宿
1.在建工程是否兼作住宿?

2.施工作业区与办公、生活区划分是否明显?

3.宿舍有无保暖和防煤气中毒措施?

4.宿舍有无消暑和防蚊虫叮咬措施?

5.宿舍是否有床铺?生活用品放置是否整齐?

6.宿舍周围环境是否卫生、安全？

现场防火
1.有无消防措施、制度、灭火器材?

2.灭火器材配置是否合理?

3.有无消防水源（高层建筑）？是否能满足消防要求?

表3-3-4 文明施工检查表（续）
检查项目
检查内容
检查结果
处理意见
验证情况

4.有无动火审批手续和动火监护?

综合治安管理
1.生活区是否给员工设置学习和娱乐场所?

2.是否建立治安保卫制度?责任是否分解到人?

3.治安措施是否有效?

施工现场标牌
1.大门处是否有七牌一图? 内容是否完整？

2.标牌是否规范、整齐？

3.有无安全标语?

4.有无宣传栏、读报栏、黑板报等？

生活设施
1.有无厕所、是否卫生?

2.是否存在随便大小便现象?

3.食堂是否符合卫生要求?

4.有无卫生责任制?

5.能否保证供应卫生饮水?

6.是否有淋浴室？是否符合要求?

7.生活垃圾是否有专人管理、装入容器、及时处理?

保健急救
1.有无保健医药箱?

2.有无急救措施和急救器材?

3.急救人员是否经过培训?

4.是否已开展卫生防病宣传教育?

社区服务
1.有无防粉尘、防噪声措施?

2.夜间施工是否已经许可?

3.是否在现场焚烧有毒、有害物质?

4.是否建立施工不扰民措施?

参加人员

总承包商：

施工分包商：
总承包商代表：
日 期：
施工分包商代表：
日 期：
表3-3-5 落地式外脚手架检查表
检查项目
检查内容
检查结果
处理意见
验证情况
施工方案
1.脚手架有无施工方案?

2.脚手架高度超过规范规定有无设计计算书或经审批?

3.施工方案是否能指导施工?

立杆基础
1.每10米延长立杆基础是否平整坚实?是否符合方案设计要求?

2.每10米延长立杆是否有底座、垫木?

3.每10米延长是否有扫地杆?

4.每10米延长木脚手架立杆是否埋地或有无扫地杆?

5.每10米延长是否有排水措施?

架体与建筑结构拉结
1.脚手架高度在7m以上，架体与建筑结构拉结是否符合规定要求?

2.拉结是否坚固?

杆件间距与剪刀撑
1.每10米延长立杆、大横杆、小横杆间距是否符合规定要求?

2.是否按规定设置剪刀撑?

3.剪刀撑是否沿脚手架高度连续设置或角度是否符合要求?

脚手架与防护栏杆(*)
1.脚手板是否满铺?

2.脚手板材质是否符合要求?

3.是否有探头板?

4.脚手架外侧是否设置密目式安全网?网间是否严密?

5.施工层是否设置1.2m高防护栏杆和档脚板?

交底与验收
1.脚手架搭设前是否交底?

2.脚手架搭设完毕后是否办理验收手续?

3.有无量化的验收内容?

小横杆设置
1.立杆与大横杆交点处是否按规定设置小横杆?

2.小横杆两端是否固定?

3.单排架子小横杆插入墙体是否大于24cm?

杆件搭接
1.木立杆、大横杆每一处搭接是否大于1.5m?

2.钢管立杆是否采用搭接?

架体内封闭
1.施工层以下每隔10m是否用平网或其它措施封闭?

2.施工层脚手架内立杆与建筑物之间是否进行封闭?

脚手架材质
1.木杆直径、材质是否符合要求?

2钢管是否弯曲、锈蚀严重?

通道
1.架体是否设置上下通道?

2.通道设置是否符合要求?

卸料平台
1.卸料平台是否经设计计算?

2.卸料平台搭设是否符合设计要求?

3.卸料平台支撑系统不得与脚手架连结。

4.卸料平台有无限定荷载标牌?

参 加人 员

总承包商：
施工分包商：
总承包商代表：
施工分包商代表：
表3-3-6 悬挑式脚手架检查表
检查项目
检查内容
检查结果
处理意见
验证情况
施工方案
1.脚手架是否有施工方案、设计计算书或经上级审批?

2.施工方案中搭设方法是否具体?

悬挑梁及架体稳定
1.外挑杆件与建筑结构连接是否牢固?

2.悬挑梁安装是否符合设计要求?

3.立杆底部是否牢固?

4.架体是否按规定与建筑结构拉结?

脚手板
1.脚手板铺设是否严密、牢固?

2.脚手板材质是否符合要求?

3.是否有探头板?

荷载
1.脚手架荷载是否超过规定?

2.施工荷载堆放是否均匀?

交底与验收
1.脚手架搭设是否符合方案要求?

2.每段脚手架搭设后有无验收资料?

3.有无交底记录?

杆件间距
1.每10米延长立杆间距是否超过规定?

2.大横杆间距是否超过规定?

架体防护
1.施工层外侧是否设置1.2m高防护栏杆和18cm的踏脚板?

2.脚手架外侧是否挂密目式安全网?网间是否严密?

层间防护
1.作业层以下是否有平网或其它防护措施?

2.防护是否严密?

脚手架材质
杆件直径、型钢规格及材质是否符合要求?

参 加
人 员
总承包商：
施工分包商：
总承包商代表：
日 期：
施工分包商代表：
日 期：

表3-3-7 门型脚手架检查表
检查项目
检查内容
检查结果
处理意见
验证情况
施工方案
1.脚手架有无施工方案?

2.施工方案是否符合规范要求?

3.脚手架高度是否超过规范规定?

4.有无设计计算书?

5.否经上级审批?

架体基础
1.脚手架基础是否平整、坚实？有无垫木?

2.脚手架底部是否已加扫地杆?

架体稳定
1.是否按规定间距与墙体拉接?

2.拉接是否牢固?

3.是否按规定设置剪刀撑?

4.是否按规定高度作整体加固?

5.门架立杆垂直偏差是否超过规定要求?

杆件锁件
1.是否按说明书规定组装?是否有漏装杆件和锁件?

2.脚手架组装是否牢固、每一处紧固是否符合要求?

脚手板
1.脚手板是否满铺?离墙是否小于10cm?

2.脚手板安装是否牢固平稳？材质是否符合要求?

交底与验收
1.脚手架搭设有无交底?

2.是否办理分段验收手续?

3.交底是否有记录?

架体防护
1.脚手架外侧是否设置1.2m高防护栏杆和18cm的踏脚板?

2.架体外侧是否挂密目式安全网?网间是否严密?

材质
1.杆件是否严重变形?

2.杆件是否存在局部开焊?

3.杆件是否已刷锈漆?

荷载
1.施工架荷载是否超过规定?

2.脚手架荷载堆放是否均匀?

通道
1.是否设置上下专用通道?

2.通道设置是否符合要求?

参加
人员
总承包商人员：
施工分包商人员：
总承包商代表：
日 期：

施工分包商代表：
日 期：
表3-3-8 挂脚手架检查表
检查项目
检查内容
检查结果
处理意见
验证情况
施工方案
1.脚手架有无施工方案和设计计算书?

2.施工方案是否已经审批?

3.施工方案措施是否具体、指导性强?

制作组装
1.架体制作与组装是否符合设计要求?

2.悬挂点有无设计或设计是否合理?

3.悬挂点部件制作及埋设是否符合设计要求?

4.悬挂点间距是否小于2m?

材质
1.材质是否符合设计要求?杆件是否存在严重变形、局

部开焊?

2.杆件、部件是否已刷防锈漆?

脚手板
1.脚手板是否满铺、牢固?

2.脚手板材质是否符合要求?

3.是否有探头板?

交底与验收
1.脚手架进场有无验收手续?

2.第一次使用前是否经荷载试验?

3.每次使用前是否经检查验收?资料是否齐全?

4.是否有交底记录?

荷载
1.施工荷载是否超过1kN?

2.每跨(不大于2m)作业人员是否超过2人?

架体防护
1.施工层外侧是否设置1.2m高防护栏杆和18cm的踏脚板?

2.脚手架外侧是否挂密目式安全网封闭?封闭是否严密?

3.脚手架底部封闭是否严密?

安装人员
1.安装脚手架人员是否经过专业培训?

2.安装人员是否系安全带?

参加
人员
总承包商人员：
施工分包商人员：
总承包商代表