1、 沥青混凝土面层报验申请表工程名称： 中原路沱河大桥沱滨路接线工程 编号： 致：河南建达工程建设监理公司 （监理单位）我单位已完成了中原路沱河大桥沱滨路接线工程K0+000-K0+100东 K0+000-K0+100西K0+000-K0+100北段沥青混凝土面层工程，经我方检验符合设计、规范要求，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、分项/分部工程工序质量评定表。2、沥青混凝土面层现场施工验收记录。3、隐蔽工程验收记录。 承包单位（章） 项目经理 曹明 日 期 2013.09.23 审查意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：本表由承包单位填报，建设单位，监理单位、
2、承包单位各存一份。沥青混凝土面层现场质量检验报告单施工单位：永城市市政工程公司 监理单位：河南建达工程建设监理公司 编 号：工程名称中原路沱河大桥沱滨路接线工程施工时间2013年09 月 23 日桩号及部位K0+000-K0+100东K0+000-K0+100西K0+000-K0+100北检验时间2013年09 月 23 日项次检验检验规定或允许偏差检验结果检验方法和频率1厚度20, -5合格用尺量以20米为一个检测点2平整度5合格用3米直尺20米为一个检测点3宽度-20合格用钢尺量以40米为一个检测点4中线高程 20合格用钢尺量以20米为一个检测点5横坡10且不大于0.3%合格用水准仪10米
3、为一个检测点结论: 监理工程师: 日期: 质检员:陈扎根 日期:2013.09.23隐蔽工程检查验收记录 2013 年 09月 23 日工程名称中原路沱河大桥沱滨路接线工程 施工单位永城市市政工程公司 隐检项目沥青混凝土面层隐检范围K0+000-K0+100东K0+000-K0+100西K0+000-K0+100北隐检 内容及检查情况1、 中线高程 允许偏差 20 实测：10 12 -8 -5 15 16 -7 -62、平整度 允许偏差 20实测：3 4 5 2 1 4 3 2 3 宽度 允许偏差 -20 实测: -15 -10 -8 -16 4 横坡 允许偏差 10且不大于0.3% 实测: 10 -5 3 7 9 -5 -7 8 10 7 -8 -9 -8 5 3 5 厚度 允许偏差 20 ,-5 实测: 15验收意见处理情况及结论复查人： 年 月 日监理工程师施工项目技术负责人施工员质检员陈扎根李博陈扎根
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