护理(修改后)-30.doc

成都市青羊区2011年“三好一满意”检查表
被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：
评价指标
检查要点
分值
判定方法
得分
备注
（三）、护理管理与护理质量持续改进（ 30分）。
1. 护理管理组织。
医院有健全的护理管理组织体系，责任明确， 逐步达到护理垂直管理 （ 4分）

2.护理人力资源管理。（4分）
对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求； 床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到10-30%；在编护士与聘用制护士同工同酬。

3.护理质量与安全管理。（4分）
及时更新和调整临床护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。制定并实施不良事件报告和管理制度。有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。

4.护理质量持续改进（5分）。
建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规与质量安全指标，落实全面质量范管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。

５临床护理工作以病人为中心。（9分）
护士实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。

6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（4分）。
重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。

1. 院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长,职责明确。根据医院的功能与任务，建立完善的护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。

2. 护理管理部门按照《护士条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。
3. 护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。

4. 护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求

1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。

2. 普通病房平均床护比达到1：0.4最基本规定要求；
(实际病人数与配设护士数之比为1:0.4)（

3. 各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要；

4．护士的排班对病人要体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。

5.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。
6．制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划；严格三基三严培训

7. 开展，逐步完善护理培训制度，相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，培训比例应逐渐达到10-30%。）

8.建立基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得调动护士积极性；聘用制护士与在编护士同工同酬。

1. 有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文件或手册，并保证实施。

2. 护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。

3. 建立与完善护理查房

4. 制定并实施不良事件报告和管理制度。

5. 有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。重点包括患者导管异常脱落、跌倒/坠床、自杀、高危患者压疮；有应对紧急意外事件的培训与演练

6、有临床护理技术操作常见并发症（输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等）的预防、处理流程的相关规定，人员培训与落实

7. 仪器、设备、各病区的抢救车中药品、器材、呼吸器，氧气等保证有效使用。

8. 高危药品、毒麻药品管理规范

1. 设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。

2. 有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队；

3. 有以质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准，定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现在持续改进的过程中。
４. 建立质量可追溯的机制。

５. 有重点护理环节的质量管理，如病人出人院，交接班、健康教育等、

１.临床护理工作以病人为中心，护士实行责任包干，每名护士有具体分管病人，护士分工合理

2.为患者提供个体化优质的基础护理，等级护理措施到位。

3.基础护理合格率≥９０％

4.落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理

5.护士严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施，

6.按照《病历书写基本规范》书写护理文件

7.提供适宜的康复和健康指导。

8.各种特殊检查的护理措施到位。

9.对危重患者的护理有护理常规，保证对危重患者的护理个体化，专业化；实施护理操作安全、有效、记录规范。

１. 各特殊护理单元认真执行卫生部《重症医学科建设与管
理指南（试行）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》、
《医院手术部管理规范(试行)》、“消毒供应中心两规一标”、
《新生儿病室建设与管理指南（试行）》《医疗机构血液透析室管理规范》等相关规定。

2. 消毒供应中心管理规范，达到“消毒供应中心两规一标”要求

3.重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液
净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元制度完善，及时补充、更新；各项操作有规程，岗位职责明确

4.认真执行规章制度、操作规程

5.有各类突发事件的应急预案，并保证实施。

6.有护理质量指标监测与改进，定期质控有记录与改进措施

2

1

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

1

0.5

0.5

1

1

1

1

1

医院办公会无定期研究护理工作的记录扣1分，无措施、不落实扣1分；主管院长职责不明确扣1分。
无完善的护理管理组织不得分，护理垂直管理体系不健全或无计划各扣1分
无相应管理制度、监督或协调机制，不得分；制度陈旧或机制有缺陷各扣0.5分。
未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣0.5分。
各级护理管理人员岗位职责不明确扣0.5分。
1.护理管理人员岗位培训达到80%，未达到比例酌情扣分
2. 询问护士长及相关人员岗位胜任情况，结合现场情况，有不足酌情扣分

检查各类护士的资质，发现非注册护士独立从事护理工作 不得分。
对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力、工作标准无明确要求不得分，要求不明确扣0.5分
普通病房床护比未达到1：0.4最基本规定要求；每降低０.０１酌情扣０.５分

各护理单元护士人力的配置无明确的原则与标准不得分，人力配置存在质量与患者安全隐患酌情扣0.5分；
各护理单元护士长排班要对病人要体现连续、全程、全面；不能达到要求酌情扣分；
兼顾护士的意愿，护士不满意，酌情扣分。
无紧急状态下对护理人力资源调配的预案不得分；无实施记录或资料不齐全，扣0.5分。
检查有无专人分管护士在职继续教育培训工作；各级各类护士的在职继续教育培训无计划落实情况；在职培训是否达到计划目标、有无相应记录。

检查护理人员薪酬分配方案，未体现优劳优得，多劳多得，与评优结合、不同工同酬等不得分；护士流失与绩效考核、薪酬有直接关系酌情扣分。

抽查护理部、科室是否有护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册，缺1项扣0.5分；内容陈旧或不完善各扣0.5分。
1.抽查护士熟悉临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。
2.现场询问病人有关护士落实制度的情况。
3.现场抽查护士护理技术操作,不符合要求的每人酌情扣分。
4.检查制度执行情况。
未建立护理查房制度的不得分；执行有缺陷的、记录不完善的扣0.5分。

未建立与实施不良事件报告和管理制度不得分，查看相关记录，无分析或执行有不足扣 0.5分。
有护理风险防范措施，无相关管理不得分，有紧急意外情况的应急预案及评价、处理制度。

有临床护理技术操作常见并发症的预防、处理流程的相关规定，无相关规定不得分；无人员的相关培训扣0.5分
临床资料记录不全酌情扣分

仪器、设备管理不规范；抢救车无管理卡片、物品不适用酌情扣分

无高危药品、毒麻药品管理规范不得分，毒麻药品未双加锁，高危药品无明显标示、无固定基数或账数不符酌情扣分。

未设置护理质量管理委员会不得分，组成不合理扣0.5分，无工作计划、无活动内容扣 0.5分。无定期的活动和记录，不得分；未建立不得分达不到规定要求酌情扣0.5分。
达不到规定要求的酌情扣0.5分。

达不到规定要求的酌情扣0.5分。

无质量反馈不得分，可追溯的机制建立不全扣0.5-1分
达不到规定要求的酌情扣分。

责任护士分管的病人数量合理，满足病人护理 需要。不能满足临床需要或存在缺陷，扣0.5分。

住院病人均有责任护士分管，抽查责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。不熟悉各扣0.1分。病人不知道责任护士的扣0.1分/人。
未落实病人权利与义务告知工作制度的，不得分。
无保护病人隐私措施的每例扣0.5分。抽查特级护理病人，查看护理落实情况，不符合要求酌情扣分。抽查一级护理病人，查看落实护理常规、基础护理与等级护理执行情况，不符合要求酌情扣分。
抽查重点病人（老年、行动不便、大小便失禁等）基础护理，达不到规定要求的酌情扣分。

抽查不同专科病人，措施不落实各扣0.5-1分。

抽查查对制度执行情况，正确实施各项治疗、护理措施有不足酌情扣分

抽查不同级别病人护理记录
达不到规定要求酌情扣分。

检查术前、特殊用药的健康指导和术后康复训练的措施。执行不足酌情扣分
根据医嘱结合询问行特殊检查的病人，了解检查前护理准备情况。未达到要求酌情扣分。
未制定危重病人护理常规的不得分；危重病人未按护理常规执行危重患者的护理无个体化，专业化酌情扣分；
护理措施不落实，未能及时观察、记录病情变化的酌情扣分。
实施护理操作有安全隐患不得分

抽查相关规定执行情况，如：重症监护室医院感染控制，全院可复用器械集中由CSSD统一处置；急诊科绿色通道等，执行不力酌情扣分

现场查看消毒供应中心执行“两规一标”情况，执行不力酌情扣分
抽查各单元规章制度，操作规程，无相应制度、操作规程不得分，制度陈旧、不完善扣0.5分。岗位职责不明确，有人员混岗酌情扣分。
规章制度、操作常规执行有缺陷酌情扣分。
无各类突发事件的应急预案不得分，预案实施缺乏保证措施，酌情扣分
查看现场与相关记录，无质量持续改进酌情扣分。
无护理质量控制机制不得分，无定期质控及记录酌情扣分

8