基于倾向评分匹配的腔镜甲状腺手术与传统开放手术临床对比研究.pdf

系统医学 SYSTEMS MEDICINE系统医学 2023 年 6 月第 8 卷第 12 期 外科研究 基于倾向评分匹配的腔镜甲状腺手术与传统开放手术临床对比研究陈扬锋1，蒋斌21.南通市通州区人民医院甲乳外科，江苏南通 226300；2.南通市肿瘤医院甲乳外科，江苏南通 226000摘要 目的 采用基于倾向评分匹配法比较腔镜甲状腺手术与传统开放手术的临床效果。方法 回顾性分析南通市通州区人民医院及南通市肿瘤医院甲乳外科2019年1月2023年1月期间施行甲状腺手术的患者共204例。根据不同手术方式将 204例患者分成 ET组（124例，腔镜甲状腺手术）和 OTS组（80例，传统的开放甲状腺手术）。比较倾向匹配后两组患者的术中情况、并发症状况以及术后情况。结果 两组患者间的BMI、TSH、病灶直径以及良恶性等资料比较，差异有统计学意义（P0.05）。ET 组的手术时间（110.6315.11）min长于OTS组（88.975.69）min，但术中失血量（15.271.22）mL及切口长度（2.291.02）cm均优于OTS组，差异有统计学意义（t=9.674、6.424、9.850，P0.05）。两组患者的24 h引流量、带管时间、术后13 d的VAS评分以及住院时间比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论 倾向评分匹配后腔镜甲状腺手术的术中失血量、切口长度以及术后疼痛情况均优于传统开放手术，且两种手术的术后并发症情况并无明显差异，因此推荐小切口、出血量少、术后疼痛更轻的腔镜甲状腺手术。关键词 倾向评分匹配；腔镜；开放；出血；疼痛；并发症中图分类号 R4 文献标识码 A 文章编号 2096-1782（2023）06(b)-0132-05A Clinical Comparison Study of Endoscopic Thyroidectomy and Traditional Open Surgery Based on Propensity Score MatchingCHEN Yangfeng1,JIANG Bin21.Department of Thyroid and Breast Surgery,Tongzhou District Peoples Hospital,Nantong,Jiangsu Province,226300 China;2.Department of Thyroid and Breast Surgery,Nantong Cancer Hospital,Nantong,Jiangsu Province,226000 ChinaAbstract Objective To compare the clinical outcomes of endoscopic thyroidectomy with traditional open surgery using propensity score-based matching method.Methods A retrospective analysis of a total of 204 patients who underwent thyroid surgery in the Department of Thyroid and Breast Surgery of Nantong Tongzhou District People s Hospital and Nantong Cancer Hospital from January 2019 to January 2023.According to different surgical methods,204 patients were divided into ET group(124 cases,endoscopic thyroid surgery)and OTS group(80 cases,traditional open thyroid surgery).The intraoperative conditions,complications and postoperative conditions of the two groups of patients after propensity matching were compared.Results There were statistically significant differences in BMI,TSH,lesion diameter,benign and malignant data between the two groups(P0.05).The operation time of ET group(110.6315.11)min was longer than that of OTS group(88.975.69)min,but the intraoperative blood loss(15.271.22)mL and incision length DOI：10.19368/ki.2096-1782.2023.12.132作者简介 陈扬锋（1982-），男，硕士，副主任医师，研究方向为甲状腺外科。132系统医学 2023 年 6 月第 8 卷第 12 期 外科研究 SYSTEMS MEDICINE 系统医学(2.291.02)cm were better than those of OTS group,and the differences were statistically significant(t=9.674,6.424,9.850,P0.05).There were statistically significant differences in 24 h drainage volume,catheter time,VAS score at 1-3 d after operation and hospitalization time between the two groups(P0.05).Conclusion The intraoperative blood loss,incision length,and postoperative pain of endoscopic thyroidectomy after propensity score matching were better than that of traditional open surgery,and there was no significant difference in postoperative complications between the two surgeries.Therefore,we recommend the endoscopic thyroidectomy with a small incision,less bleeding,and less postoperative pain.Key words Propensity score matching;Endoscopic;Open;Bleeding;Pain;Complications过去传统的开放甲状腺手术（open thyroid surgery,OTS），不仅手术瘢痕较大，且不够美观，而术后疼痛感也较强1-2。而腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy,ET）因具有微创、术后疼痛感轻等优势而被广泛应用于临床3。目前关于 ET 与OTS的对比研究非常多，其中证据级别最高的当属随 机 对 照 试 验（randomized controlled clinical trial,RCT）。但是 RCT 仍具有样本太小、对整体的适应性 较 低 以 及 无 法 确 保 因 果 关 系 的 建 立 等 局 限性4-6。但如果放弃 RCT 采用回顾性研究，那么又缺乏可信度，证据的说服力小。此种情况下，使用倾向性评分匹配（propensity score matching,PSM），就能够减少混杂因素产生的影响，取得与RCT相接近的统计结果7-8。因此，本研究利用 PSM 的方法比较 2019 年 1 月2023 年 1 月期间南通市通州区人民医院及南通市肿瘤医院甲乳外科实施 ET 与OTS两种术式治疗的204例甲状腺疾病患者的术中以及术后效果，旨在为临床提供更加科学的循证医学依据，以供借鉴与参考。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析于南通市通州区人民医院及南通市肿瘤医院甲乳外科施行甲状腺手术的204例患者的临床资料。1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合甲状腺疾病手术指征且为初次手术者；临床病例资料完整者。排除标准：既往有颈部手术或甲状腺消融手术者；腔镜手术中转开放手术者；术前甲状旁腺功能异常或术前喉镜提示患侧声带麻痹者；临床病例资料不完整者。1.3 方法1.3.1 手术方法 麻醉方式均为全身麻醉，腔镜甲状腺手术内有3种入路，即：腋窝、全乳晕、口腔前庭；而传统的开放甲状腺手术的入路有且只有一种，即：颈前横领式切口。所有病例里，对于术前诊断存在良性病变的患者，予以甲状腺全切除或者患侧腺叶切除治疗；对于存在恶性病变的患者，在予以甲状腺全切除或者切除患侧腺液治疗的同时，手术过程中对双侧或者患侧中央区淋巴结清扫，并实施前哨淋巴结活检。1.3.2 PSM 方 法 通 过 SEER 数 据 库（SEER Stat8.3.6.1）收集包括患者的临床基线资料、术中及术后资料。根据不同手术方式将 204 例患者分成ET 组（n=124）和 OTS 组（n=80）。使用 SPSS 26.0 统计学软件，将ET组与OTS组当成1/0的分组变量处理指标，将患者性别、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、血清促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone,TSH）、病灶直径、手术侧别、良恶性、淋巴结清扫 9 个因素作为匹配的协同变量，按照 11 的最邻近匹配法进行 PSM，卡钳值设置为 0.05，将倾向性得分及其权重求出来，对倾向性得分一致的或者更接近的病例进行匹配。1.4 观察指标对比两组术中情况：手术时间、术中出血、切口长度。对比两组并发症状况：包括喉返神经损伤、术后出血、甲状旁腺功能减退、皮下积液、喉上神经损伤、甲状腺功能减退。对比两组术后情况：术后住院时间、带管时间、术后引流量与术后疼痛视觉模拟（Visual Analogue Scale,VAS）评分，将疼痛程度用010个数字进行表示，0分为无痛、10分为最痛、3分以下为疼痛可忍、133系统医学 2023 年 6 月第 8 卷第 12 期 外科研究 系统医学 SYSTEMS MEDICINE46 分为疼痛需临床处置，710 分表示疼痛剧烈难忍。1.5 统计方法采取 SPSS 26.0 统计学软件统计分析与倾向性评分匹配，倾向性评分匹配的卡钳值（caliper）也就是匹配容差是 0.05，符合正态分布的计量资料以（x s）表示，组间差异比较进行 t 检验，计数资料以频数（n）及率表示，组间差异比较进行 2检验，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者临床基本信息与PSM匹配结果对比本研究中 ET 组有 124 例、OTS 组有 80 例，两组患者间的BMI、TSH、病灶直径以及良恶性等资料方面比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。2.2 两组患者术中情况比较PSM匹配后ET组患者的手术时间长于OTS组，术中失血量以及切口长度均优于OTS组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。2.3 PSM匹配后两组患者术后情况比较PSM 匹配后 ET 组患者的 24 h 引流量、带管时间、术后 13 d 的 VAS 评分以及住院时间均优于OTS组，差异有统计学意义（P0.05）。见表4。3 讨论OST 治疗尽管效果显著，然而存在美观度较表2PSM匹配后两组患者术中情况比较(x s)指标手术时间（min）术中失血量（mL）切口长度（cm）ET组（n=52）110.6315.1115.271.222.291.02OTS组（n=52）88.975.6927.6313.825.432.06t值9.6746.4249.850P值0.0010.0010.001表3PSM匹配后两组患者术后情况比较(x s)指标24 h引流量（mL）带管时间（d）术后VAS疼痛评分（分）术后第1天 术后第2天 术后第3天术后住院时间（d）ET组（n=52）28.7810.413.220.784.211.033.060.791.490.364.371.02OTS组（n=52）46.2017.544.970.856.171.125.110.942.420.587.221.48t值6.15910.9399.28912.0399.82411.434P值0.0010.0010.0010.0010.0010.001表1两组患者临床基本信息与PSM匹配结果对比项目性别（n）男 女年龄 （x s），岁BMI （x s），kg/m2TSH （x s），IU/mL病灶直径 （x s），cm手术侧别（n）单侧 双侧良恶性（n）良性 恶性 隐匿恶性淋巴结清扫（n）无 单侧 双侧合并甲状腺炎（n）无 有研究对象ET组（n=124）911544.639.2523.621.601.830.231.350.35913372493318944480OTS组（n=80）107045.119.6424.571.681.370.181.780.415525324711462426542/t值1.5820.3564.06015.1418.0040.5147.1901.9060.192P值0.2080.7220.0010.0010.0010.4730.0190.4150.661PSM匹配后结果ET组（n=52）44845.588.6624.641.611.460.211.520.344393120194121636OTS组（n=52）34945.708.9724.561.621.490.201.540.3543930211841316362/t值0.0000.0690.2530.7460.2960.0000.0000.0000.000P值1.0000.9450.8010.4570.7681.0001.0001.0001.000134系统医学 2023 年 6 月第 8 卷第 12 期 外科研究 SYSTEMS MEDICINE 系统医学差、会产生手术创伤、使患者颈部产生不适感、术后可能复发、小部分有病灶残留、不利于预后等不足9-10；同时，在采取 OST 时，基本上都是依次对上极、下极实施游离，然后行切除甲状腺操作，因为甲状腺腺体的影响导致医师的手术视野不够清晰，很难呈现旁腺与后返神经，大大增加了医师操作的难度，且易损伤喉返神经和甲状旁腺11。ET凭借着自身具备的恢复快、创伤小且术后美观等优势受到了临床越来越多的青睐12。但研究显示，临床上患者选择两种术式会因经济、年龄以及认知问题存在基线条件之间的差异性13。同时，结合外科医师的治疗经验可知，若合并有炎症或者病灶体积大，则手术的难度系数将会相对更高，医师选择采取 OST 的治疗方式的倾向性就更强。因此在比较两种术式的研究中，实施 RCT 才是金标准。然而，临床研究过程中在开展 RCT 时，基于对伦理、时间以及消耗费用等因素的考虑，患者具有挑选治疗方案的权利，要想如同动物实验般被严格随机化分组是不现实的14。因此，则需要在接受患者选择手术方式的前提下采取一种更加接近 RCT 结果的研究方法。PSM 通过把混杂因素视为自变量打造 Logistic 回归模型来进行倾向评分，然后再以倾向评分为依据，在对照组中挖掘出与处理组基线资料趋同的个体，使匹配完毕两组的混杂因素趋于平衡，从而达到 RCT 的分组效果15。近年来，PSM 慢慢地被各领域所推崇，也逐渐开始被推广到医学领域中来。本研究中两组 204 例患者在采取 PSM 匹配前的 BMI、TSH、病灶直径以及良恶性等资料比较差异有统计学意义（P0.05）。PSM 匹配后两组患者的术中与术后情况，研究结果显示：ET 组手术时间（110.6315.11）min长于OTS组（88.975.69）min（P0.001），这与陈元岩等16报道的 ET 手术时间（115.210.5）min 长 于 OTS 组（86.86.0）min（P0.001）的结果相接近；术中失血量（15.271.22）mL及 切 口 长 度（2.291.02）cm 均 小 于 OTS 组（P0.001），这也与朱冠鹏17学者的研究结论相一致。研究结果还显示 ET 组术后 24 h 引流量、带管时间、术后 13 d 的 VAS 评分、住院时间也均显著低于 OTS 组（P0.05），这表明，在治疗甲状腺疾病方面 OTS 和 ET 两种术式都具较高的安全性，这与吴迟等20的研究结果也相似。综上所述，倾向评分匹配后ET的术中失血量、切口长度以及术后疼痛情况均优于传统开放手术，且两种手术的术后并发症情况并无明显差异，因此推荐小切口、出血量少、术后疼痛更轻的ET。参考文献1 李咏泽,滕卫平,单忠艳.20152017年中国不同碘摄入地区甲状腺疾病患病率及相关因素调查J.中华医学杂志,2023,103(5):350-355.2 来益,沈宇玲,王家东.不同入路腔镜甲状腺手术和传统开放甲状腺手术疗效分析J.中国眼耳鼻喉科杂志,2023,23(1):34-38.3 苏华健,王连臣.腔镜甲状腺手术的研究进展J.腹腔镜外科杂志,2022,27(3):227-231.4 曾琳,李楠,赵一鸣.随机对照试验的局限性J.中华儿科杂志,2015,53(1):61.5 任思腾.随机对照试验是人类科学中研究方法的黄金标准吗?兼谈因果机制证据的作用J.科学技术哲学研究,2021,38(5):58-64.6 庞文广,黄凤柳,叶敏,等.全腔镜解剖性肺段切除术表4PSM匹配后两组患者术后并发症情况比较（n）并发症喉返神经损伤（n）术后出血（n）甲状旁腺功能减退（n）皮下积液（n）喉上神经损伤（n）甲状腺功能减退（n）总发生率（%）OTS组（n=52）10130111.54ET组（n=52）0002015.772值0.487P值0.485135系统医学 2023 年 6 月第 8 卷第 12 期 外科研究 系统医学 SYSTEMS MEDICINE对比肺叶切除术在治疗早期肺癌的前瞻性研究J.临床肺科杂志,2017,22(10):1874-1878,1883.7 Li S,Wang H,Yang Z,et al.Naples Prognostic Score as a novel prognostic prediction tool in video-assisted thoracoscopic surgery for early-stage lung cancer:a propensity score matching studyJ.Surg Endosc,2021,35(7):3679-3697.8 杨兴国,于磊,余振,等.单孔与单操作孔胸腔镜下胸腺瘤切除术的临床疗效比较:一项倾向性评分匹配研究J.中国肺癌杂志,2022,25(4):253-258.9 李水娇.良性甲状腺结节恶变因素分析J.检验医学与临床,2021,18(14):2099-2101.10 缪志明.改良Miccoli手术与传统开放甲状腺手术治疗甲状腺良性疾病的效果比较J.实用临床医药杂志,2018,22(1):117-118,121.11 沈俊,毕铁强,周军.完全腔镜甲状腺手术与传统开放甲状腺手术的Meta分析J.中华内分泌外科杂志,2017,11(1):49-54,64.12 张晓童.腔镜甲状腺手术的研究进展J.医疗装备,2018,31(2):197-198.13 胡小池,刘道生,瞿锐.腔镜甲状腺手术的临床研究J.医学信息,2016,29(32):309.14 李宝元,郭雅文.腔镜甲状腺手术的研究进展J.腹腔镜外科杂志,2020,25(4):312-315.15 黄福强,杜春霖,孙梦辉,等.倾向评分配比在SPSS软件 上 的 实 现 J.南 方 医 科 大 学 学 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