基于痛泻要方浅论方剂变化应用之内涵.pdf

894 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.08.007基于痛泻要方浅论方剂变化应用之内涵李志翔1，付 强1，曲春成1，牛丁忍1，唐明哲2*，李 冀3（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.清远市人民医院，广东 清远 511500；3.教育部北药基础与应用研究重点实验室，哈尔滨 150040）摘要：痛泻要方功擅调和肝脾，治疗脾虚肝郁之痛泻，配伍精当，药简力宏。在其沿革过程中，历代医家基于对病机方药之不同见解，而调整方剂的药味与剂量，其功效表现出异方同治、异方异治、同方异治之情况。本文通过辨析痛泻要方之方论及其组成药物等配伍变化，以阐明“方之用，变也”之理，即方剂之用重在变化，方剂之效靠治法彰显、由君效引领、因药力实现。关键词：痛泻要方；配伍；方之用，变也 中图分类号：R289 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)08-0894-03A brief discussion on the application and modification of formulae based on Tongxie YaofangLI Zhixiang1,FU Qiang1,QU Chuncheng1,NIU Dingren1,TANG Mingzhe2*,LI Ji3(1.Heilongjiang University of Chinese Medicine,Harbin 150040,China;2.Qingyuan Peoples Hospital,Qingyuan 511500,China;3.Key Laboratory of Basic and Applied Research of Beiyao(Heilongjiang University of Chinese Medicine),Ministry of Education,Harbin 150040,China)Abstract:Tongxie Yaofang,characterized by a precise compatibility of fewer medicines yet a powerful performance,is good at coordinating the liver and spleen to treat diarrhea with pain caused by the stagnation of liver qi and spleen deficiency.However,in the course of its evolution,traditional Chinese medicine practitioners in the past dynasties have been adjusting the medicines and their dosages in the formula based on their different views on the disease pathogenesis and the formula itself,with its effectiveness featuring the differences in treating the same disease with different prescriptions,treating different diseases with different prescriptions and treating different diseases with the same prescription.This article aims to elucidate the principle of the effectiveness of a formula relying on its flexible modification by analyzing the theoretical basis of the formula and the variations in the compatibility of its constituent drugs.That is,the effectiveness of a formula is based on its sensible modification,which is manifested by treatment methods,governed by the sovereign drug,and realized by the efficacy of medicines.Keywords:Tongxie Yaofang(Essential Formula for Diarrhea with Pain);compatibility of medicines;the effectiveness of a formula reying on its flexible modification基金项目：中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者项目（国中医人教发20179 号）；国家中医药管理局名老中医工作室项目（国中医人发201420 号）；黑龙江省“头雁”团队支持项目（20195 号）作者简介：李志翔（1995），男，博士，主要从事方剂配伍规律研究*通信作者：唐明哲，电子信箱- 痛泻要方主治脾虚肝郁之痛泻，症见肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓1。后世医家据本方 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 895加减化裁，以治疗泄泻变证或诸多内伤杂病，临证皆谨守病机而化裁，此谓“方无至方”，重在临证得其法，“方以效论”，贵在用时精其变。1 痛泻要方证之药析 痛泻要方最早载于丹溪心法，但无方名：“治痛泄：炒白术三两，炒芍药二两，炒陈皮两半，防风一两。久泻者加升麻六钱。上锉。分八贴，水煎或丸服”2。虞抟之医学正传首见方名，载痛泻要方引自刘草窗：“治痛泄要方（刘草窗）：白术二两（炒），白芍药二两（炒），陈皮一两五分（炒），防风一两。上细切。分作八服，水煎或丸服。久泻，加升麻六钱”3。丹溪为金元医家，而据考草窗乃明初人士4，故似可认为是方出自丹溪。历代医家对此方之病机方药存在不同理解，辨析如下。1.1 病机 因未见朱丹溪或刘草窗论述痛泻要方之病机主证，其他见诸古籍中或由后人收录之时作出补充，遂致歧义。后世诸多医家推崇医方考“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚。脾虚肝实，故令痛泻”之论。其中白术量大为君，重用以健脾止泻；臣以白芍，柔肝以和肝止痛；佐陈皮燥湿以醒脾、理气以止痛。防风之用如李东垣云：“补脾胃，非防风所引不能行”，长沙药解言其“燥己土而泻湿，达乙木而息风”，故又能辛温以胜湿止泻，升散以舒发肝郁。对于肝脾之病机，医家有不同看法，主要有脾虚肝侮或肝气乘脾之歧，其中肝气乘脾又有肝旺乘脾与肝郁乘脾之别5。类经曰：“怒动于肝，则气逆而上，气逼血升，故甚则呕血。肝木乘脾，故为飧泄。”此为怒忧过极使肝气先动，肝旺以致横逆为患，后乘于脾，以致脾不升清或脾虚生湿而泄泻，理当疏肝为重以截其强盛，佐以健脾。若脾虚为先，迁延日久，后侮于肝，致肝气不舒，则当健脾为要，辅以柔肝，此 2 种病机皆可导致痛泻。此外尚有“风泄”之说。“风泄”源自内经，所谓“久风入中，则为肠风飧泄”。何廉臣认为“风泄”属伏风为病，此风专指外风，痛泻要方为治“飧泄”之专方5-6。1.2 剂量 痛泻要方于丹溪心法景岳全书等记载炒白术三两，炒芍药二两，炒陈皮两半，防风一两。医学正传 与 古今医统大全 同为炒白术二两，炒白芍二两，炒陈皮一两五钱，防风一两。相比丹溪心法之方，竹林女科证治各药计量单位均变更为钱，但比例未变。不知医必要为炒白术二钱，炒白芍一钱半，陈皮、防风各一钱7。除各药量数额的变动外，计量单位也有不同，冯氏认为以“两”为单位的古籍，或未注意到丹溪心法或医学正传中“分八贴”“分作八服”的用法，或属传抄失误，而以“钱”作计量单位则避免了误差8。本草纲目 云：“今古异制，古之一两，今用一钱可也。”综观各方药物用量比例，基本为白术芍药陈皮防风，其中白术始终为方中剂量之大者，且四药比例较为接近。张元素曰：“力大者为君”，君效之药可决定一方治疗之走向，君臣佐使之辨皆责之药力9，其余诸药受君效药统领而各司其职，虽有量变而未离其法，因而异方同治，仍体现健脾止泻为主，理气止痛为辅之法。本方名为“痛泻”，此属证候之概括，临证多痛、胀、泻并见，且随病机发展可有程度之区别，临证时不唯拘泥其方，可据证调整各药之剂量。脾虚泄重者，仍以白术为君；肝郁痛甚者，或见泻后疼痛不减，当以白芍为君；脾虚肝郁相当时，可白术、白芍等量以兼顾补脾与柔肝；气滞湿盛者，或见脘腹胀闷难舒，当酌加陈皮以理气燥湿；风邪外束者，或兼见畏风汗出，可酌加防风以疏风解表，并增升阳止泻之效；若某证程度较轻，亦可相应减少药量。2 痛泻要方法之方释2.1 玉屏风散 玉屏风散出自南宋张松之究原方，组成为黄芪二两，防风一两，白术二两，相比痛泻要方少芍药、陈皮而多一味黄芪。方中黄芪为君，补气以固表止汗，白术健脾使气旺表实，防风疏散表邪，可治虚人腠理不固，易感外邪以致自汗之证。素问气机保命集之白术防风汤，组成为黄芪一两，防风二两，白术一两，其防风量大为君，重在祛表邪以治疗破伤风伴自汗出之证8。竹林女科证治之白术防风汤虽名同而药异，后者用治妊娠痛泻，其与丹溪心法之痛泻要方药物比例相同，以白术为君，重在健脾安胎，助运化以止泻。可见玉屏风散之三药各取其一增加剂量为君，则其方效迥异。2.2 升阳除湿防风汤 升阳除湿防风汤出自脾胃论，其组成为苍术四两，防风二钱，白术、白茯苓、白芍药各一钱，药味相比痛泻要方少陈皮而加苍术、茯苓。丹溪之学术或受东垣之某些影响，曰：“大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有血，慎勿利之以升阳除湿防风汤举其阳”，“如此证飧泄不禁，以此药导其湿；如飧泄及泄不止，以风药升阳，苍术益胃去湿；脉实，胀，闭塞不通，896 2023 年 8 月第 43 卷第 8 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Aug.2023 Vol.43 No.8 从权以苦多甘少药泄之”10。故本方既治泄泻不止，又疗大便闭塞。东垣认为：“浊气在阳，乱于胸中，则满闭塞，大便不通清气在阴者，乃人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气之升，不令飧泄也。”故大便不通责之浊阴不降，飧泄不止责之清阳不升，二者皆因湿邪阻滞中焦，脾胃升降失常，此湿邪较重，故首以大量苍术燥湿健脾。因“诸风药皆是风能胜湿也”，则以防风胜湿且升举阳气，配伍白术健脾燥湿，茯苓淡渗降浊。若用本方治飧泄不止，本证脾虚日久当有侮肝表现，症见气阻腹痛，取白芍以柔肝缓急，诸药相伍，湿化脾健，升降如常，使阳升则下利自愈，湿去则气畅痛瘥；若证见大便不通或里急后重、便下白赤，此因脾虚湿盛，湿阻气机而浊阴不降、统摄无权而血无所主，此断不可用下法，下之则清阳愈不能升，浊阴愈不得降。景岳全书论里急后重有云：“气虚者补之则调，气陷者举之则调”，故以诸温药除湿健脾，升阳举陷，佐以白芍养血和营，使阳升则大便得通，湿去则后重自除。由上可知，对于此处泄泻不止与大便闭塞，升阳除湿防风汤似为同方异治，实则两证病机一致，因而取法相近或相同。2.3 扶土抑木煎 扶土抑木煎源自重订通俗伤寒论，曰：“脘闷腹满，鸣响作痛而泄泻，得泻则腹满痛鸣响皆瘥，为肝邪侮脾化泻。再新受外感，亦头痛发热用扶土抑木煎（炒白芍六钱、炒白术三钱、煨防风钱半，新陈皮一钱、炒黄芩二钱、煨葛根一钱），加豆豉、焦栀之类”11。俞根初认为“伤寒最多夹证，其病内外夹发，较诸杂证尤为难治”，即寒邪常夹杂其他邪气而内外合病，称为伤寒夹证12。扶土抑木煎主治夹泻伤寒，本病乃患者素有肝郁侮脾泄泻，复受外感而得，故本方为痛泻要方化裁而成。从药味而言，本方仅加入黄芩、葛根二药，但药量有变，其白术、白芍、陈皮、防风之比例由痛泻要方的 3:2:1.5:1 变更为 3:6:1:1.5，可见扶土抑木煎中芍药用量最重，并酌加防风而稍减陈皮。患者素患痛泻，寒邪入里传变而化热，邪热壅滞气机，以致太阴与厥阴经脉气血不和、筋脉拘急而加重腹满疼痛。神农本草经谓白芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”，故重用其为君以养血活络、柔肝止痛，加之正邪交争于内外，表证未解而汗出，里热下迫大肠而泻下，津液必有损失，则白芍又兼固护阴津之效。此外白术健脾止泻，酌加防风增其解表之功，稍减陈皮防其温燥助热，黄芩、葛根取 伤寒论之葛根黄芩黄连汤之意，黄芩清热，葛根解表邪且升津止利，诸药共奏补脾柔肝，解表清里之功。扶土抑木煎通过痛泻要方化裁实现了君效乃至方效的转化，白芍量增则君效易主，再入防、芩、葛并减陈皮，以适证候与病机之变化。3 小结 痛泻要方药味虽少，但玄机万千，四药各司其职，配伍精妙，可据病灵活权变使其于临证之时展现出旺盛的生命力。其一方之精，在于君药之效，若君效易主，其方效必变。故方效可靠治法彰显，由君效引领，因药力实现。药力亦受多种因素影响，即“药力=药性+药量+配伍+”9。痛泻要方在其演变过程中，正是通过以上理念体现了变化之法，玉屏风散、升阳除湿防风汤与扶土抑木煎皆与痛泻要方有组方相近之处，但因药量、配伍等不同，从而治疗不尽相同之病证。参考文献：1 李冀,左铮云.方剂学 M.北京:中国中医药出版社,2021:67.2 朱丹溪.丹溪心法 M.北京:中医古籍出版社,1999:31.3 虞抟.医学正传 M.北京:中医古籍出版社,1999:81.4 胡蓉,朱伟常.亦医亦文刘草窗 J.中医药文化,2011,6(5):44.5 孙征.基于痛泻要方病机辨析的风泄研究 D.北京:北京中医药大学,2015.6 岳美中.风痢、风泄之证候及治法 J.新中医,1976(5):58.7 代巧妹,陈欣欣,历凯,等.痛泻要方的方源及方证考 J.上海中医药杂志,2017,51(8):74.8李冀,赵泽世,周轩,等.析玉屏风散之君药,再释“方之精,变也”论 J.中医药学报,2020,48(11):40.9 李冀,段凤丽,段富津.君臣佐使之辨当责“药力”论 J.中医药学报,1992,20(3):4.10 李东垣.脾胃论 M.北京:人民卫生出版社,2005:50-51.11 俞根初.重订通俗伤寒论 M.北京:中国中医药出版社,2011:395-396.12吴文军.俞根初“以六经钤百病”学术思想研究D.成都:成都中医药大学,2018:60.（责任编辑：张海洋 收稿日期：2022-09-16）