自酸蚀牙本质粘结剂Contax在临床中的应用.doc

自酸蚀牙本质粘结剂在临床中的应用

自1955年牙齿酸蚀粘接技术开展以来，牙科粘接材料及技术得到了很大发展，促进了牙体缺损修复的发展。但由于牙本质在组成和结构上的复杂性，使得牙本质的粘结一直是牙科粘结中的一个难点。 1982年日本学者Nakabayashi提出了关于牙本质粘结的混合层（Hybrid layer）理论奠定了牙本质粘结的理论基础。近年来新的牙本质粘接剂不断问世，牙本质的粘接效果不断改善。
牙本质粘结剂主要可分为两大类：全酸蚀粘结系统和自酸蚀粘结系统。1979年日本学者Fusayama 提出釉质与牙本质同时酸蚀的技术，所谓全酸蚀（Total etching ）。全酸蚀粘结系统通过酸蚀完全去除了牙本质表面经机械预备后形成的玷污层(smear layer)，同时对其下的牙本质表面脱矿，暴露牙本质胶原纤维网。将含有亲水性基团的前处理剂(primer)涂于表面湿润的酸蚀过的牙本质粘接面上，粘结功能性单体渗透进入胶原纤维网并固化于其中, 形成混合层, 达到良好的机械固位。自酸蚀系统是把酸蚀步骤与前处理剂（primer）步骤合为一体，不需要单独的酸蚀操作，粘污层被溶解，而不是被完全去除，同时使其下方牙本质脱矿。自酸蚀牙本质粘结系统简化了临床操作和对技术操作的敏感性，树脂渗透进酸蚀脱矿后的全层，不残留微漏层，减少了术后敏感的发生。
Contax（DMG Hamburg，Germany）是一种临床两步法的自酸蚀粘结剂，由前处理剂Contax-primer，粘结剂Contax-Bond，和引发剂Contax-activator组成。Contax-prime成份包含水、马来酸等，Contax-Bond成份包含酸性Bis-GMA基树脂基质等。 使用Contax粘结牙釉质和牙本质为临床两步法操作，首先对粘结面涂布前处理剂Contax-primer，保持20秒，然后涂布粘结剂Contax-Bond，作用5秒后，光照20秒固化。如果其后使用的为化学固化或化学和光照双固化的树脂、水门汀，则须将Contax-Bond和引发剂Contax-activator混合5秒后光照20秒固化使用。我们的研究表明：Contax对正常牙本质有着良好的粘结性能，如图1所示的粘结界面，Contax可以在牙本质粘结表面形成良好的树脂突，进入牙本质小管内形成机械固位。

图1: Contax粘结正常牙本质形成的树脂突形态
我们对Contax进行了以下几方面的研究和临床应用：

一. Contax用于牙颈部非齲性硬化牙本质（Non-carious cervical sclerotic dentin）的粘结
牙颈部非齲性病损（Non-carious cervical lesion）是一种非常常见的牙体缺损疾病，又称楔状缺损。病因来源于多方因素，包括咬合、腐蚀、磨损等，其发病率随年龄而增加，文献报道由5%至85%不等。缺损部位的牙本质小管大部分堵塞, 牙本质小管中沉积了钙化盐结晶体，其折光率与管间牙本质近似，表面呈半透明状，因此又被称作硬化牙本质。硬化牙本质表面一层结构高度矿化，而且其厚度随着缺损部位的不同而不同，相较正常牙本质这一层结构脱矿更困难。研究认为硬化牙本质的粘结较正常牙本质困难得多：临床粘接失败率高，酸蚀脱矿困难，粘结形成的混合层更薄，树脂突短、很少、甚至没有， 粘接强度比正常牙本质低大约26％－30％。
我们使用Contax对牙颈部非龋性硬化牙本质进行了粘结研究，观察了粘结后的粘结界面的超微结构。图2为牙颈部非龋性硬化牙本质经Contax-primer处理20秒后的表面超微形态。电镜图像可见多数小管内有结晶硬化柱，结晶柱与牙本质小管内壁之间存在间隙。
图3为牙颈部非龋性硬化牙本质经Contax粘结后进入牙本质小管的树脂突形态。电镜图像可见粘结界面可见大量的树脂突，但较正常牙本质长度较短。Contax可以渗透进入硬化结晶柱与牙本质小管壁之间的间隙形成树脂突。提示硬化牙本质的粘结较正常牙本质困难，但Contax对硬化牙本质具有一定的粘结能力。

图2: 牙颈部非龋性硬化牙本质经Contax-primer处理20秒后的表面超微形态

图3：牙颈部非龋性硬化牙本质经Contax粘结后进入牙本质小管的树脂突形态

二．Contax用于牙本质敏感症的脱敏
牙本质敏感症由来已久，但是直到上个世纪八十年代仍被认为是一个不解之谜，经常遇到却难以解释清楚。牙本质敏感症曾被定义为：暴露的牙本质对外界刺激的一种反应，而该反应不能被解释为任何其他的口腔疾病或病损。外界刺激可以是机械性的刺激如探诊，温度刺激如冷、热，化学性刺激如酸、甜，空气干燥刺激，渗透性刺激等。所有的这些刺激方式都可视为非毒性刺激，即在正常的情况下，这些刺激不能引起疼痛敏感反应，这不同于细菌及其产物对牙髓造成的毒性刺激，从而其治疗方法也有所不同。
目前对牙本质敏感症的发病机制普遍以Brannstrom 在1963年提出的液体动力学理论进行解释，该理论认为：外界刺激引起暴露的牙本质小管中的液体发生快速的向内或向外的流动，从而激发靠近牙髓牙本质交界处的压力敏感感受器，引发A-δ神经纤维产生神经冲动，传到大脑，产生敏感症状。
基于此机制，主要通过两种方法对牙本质敏感症进行治疗，一种是阻塞牙本质小管开口，隔绝外界刺激，另一种方法是改变牙髓神经纤维的兴奋性。治疗牙本质敏感症的最终目的就是要即可并且永久的消除敏感症状。
自酸蚀牙本质粘结剂Contax可以在牙本质表面形成致密的混合层和进入牙本质小管的树脂突，可以有效地隔绝各种物理和化学刺激，减轻或消除牙本质敏感症状。我们采用Contax对20名牙颈部牙本质敏感症的患者进行了治疗，取得了明显的疗效。

三．Contax用于树脂核的粘结固位
核树脂是目前制作桩核的较理想的材料，其固位是影响整个桩核冠疗效的重要影响因素。树脂核的固位除了和位于根管口之上的桩之间的连接外，与剩余牙体组织的粘结固位也非常重要。我们在临床工作中使用Contax与核树脂LuxaCore（DMG Hamburg，Germany）与预成玻璃纤维桩配合，进行美学桩核的修复。采用Contax对剩余牙体组织表面进行粘结处理，然后制作LuxaCore树脂核，树脂核和剩余牙体组织之间可以达到良好的固位。图4中的右上中切牙为使用Contax粘结制作的树脂核。

图4：右上中切牙为使用Contax粘结制作的树脂核

北京大学口腔医学院修复科　
谭建国