浅析冠心病中医临床分型与辨证论治.doc

关键词】  冠心病；,,胸痹；,,辨证论治

　　由于冠状动脉粥样硬化所致心肌缺血、缺氧的疾病，称冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）属于祖国医学的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等证的范畴，早在《内经》和《金匮要略》中已有记载。如《灵枢・厥病篇》对厥心痛症状的描述“痛如以锥针刺其心”、“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略・胸痹心痛短气篇》所记述的症状，均包括冠心病的心前区疼，而其治疗，则偏重于通阳为主。后世在治疗上进一步发展，如《类证治裁》的厥热心痛用金铃子散；痛久血淤，阴邪聚结，用参附干姜以温散阴邪，《世医得效方》追暴痛用苏合香丸等。一般认为本病是由于心气不足，心阳不振，导致寒凝气滞，淤血和痰浊阻碍“心”脉，影响气血的正常运行从而产生胸骨后疼痛、胸闷、胃脘胀痛、心悸气短、四肢无力、活动后加重。若气血运行严重障碍，使机体相对的阴阳平衡失调，可致气阴两虚，甚则进一步发展为气脱亡阳的证候，临床表现为四肢冰冷、发绀、脉微细。故冠心病是本虚标实，虚实错杂的疾病。目前，由于人们生活水平的不断提高，过食膏粱厚味，在临床上冠心病居各种心脏病的首位，而且发病年龄也在提前。严重危害人们的身体健康。

　　1  病因病机

　　冠心病（胸痹）的发病原因很多，西医认为是由于冠状动脉粥样硬化所致，认为脂质代谢紊乱和动脉壁功能障碍是发病的重要因素。脂代谢紊乱的表现之一就是高血脂症。由于过度脑力活动和精神紧张、过度吸烟、体力活动过少、膳食总热量及动物脂肪量过多、高血压、肥胖、以及常伴发高脂血症的临床情况（糖尿病、甲状腺功能减退、经绝期后）都是冠心病的易患因素。此外，一般认为遗传也可能与发病有关。祖国医学认为本病的发生以心神不宁、气滞血淤、痰浊内阻、胸阳痹阻、肝肾阴虚、心脾两虚为基本的病理变化，但临床最常见的还是气血两虚、阴阳失调为多。其发病演变过程是：

　　1.1  心神不宁突受惊恐，惊则气乱，神志不宁。恐则气下，恐则伤肾，精气虚却，不能上丰心神故心悸――心虚不能藏神、肾虚不能藏精。肾水不济心火――心肾不交。

　　1.2  胸阳痹阻思虑过度、劳倦伤脾，脾失健运。脾虚，致使血液来源不足，脾虚不运化水谷精微，心神失养；心虚，致神不潜藏――心脾两虚。此外，脾虚更不能运化水湿，形成痰浊，上储于肺，壅塞肺气，致使肺的宣发功能失调，胸阳不振，气机受阻，阴邪阻痹。

　　1.3  气血不足久病体弱，失血过多，或脾胃虚弱，生化之源不足，致气血两亏――心失所养。

　　1.4  阴虚火旺素体阴虚或热病伤阴，久病、体弱、失血、思虑、忧伤、劳倦均导致肾阴亏损，不能上滋心阴，心阳独亢――阴虚火旺。

　　1.5  七情内伤情志所伤，忧思恼怒、暴怒气逆，致肝气郁结，气滞血淤，肝气犯胃，木盛克土，损伤脾胃，脾失健运，食滞中焦，则水谷之精微聚而为痰，气郁化火――气血痰火壅滞不通。不通则痛。

　　1.6  湿热中阻暴饮暴食、过食肥甘、嗜好烟酒、辛辣炙品，湿热中阻，上扰心神――蒙闭心窍。

　　1.7  气滞血淤喜静恶动，气机不畅，气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血淤，长期过度的脑力劳动，体力活动过少致使气血运行缓慢，久而久之，气滞血淤――心脉痹阻。

　　1.8  阳气衰弱久病之后，阳气虚衰，不能温养心脉，故心火不足，不能下温肾阳，以致肾水不化，就会上凌于心――水气凌心。

　　2  临床分型及辨证施治

　　2.1  现代医学在临床上分为四个类型即：

　　2.1.1  隐性冠心病无症状和体征，仅有心肌缺血性的改变，如 S――T 段下移，或和T波平坦或倒置。

　　2.1.2  心绞痛发作性的胸骨后疼痛，有紧闷或压榨感向左肩、左上肢前内侧达无名指与小指常伴窒息感，重者面色苍白、出汗疼痛历时数分钟，经休息或含服硝酸甘油后 1~2 min内迅速缓解，很少超过 15 min。更多论文资料尽在

　　2.1.3  心肌梗塞主要症状和体征：（1）疼痛，较重持续时间可长达数小时或数天，虽经休息或含服硝酸甘油亦不能缓解，伴烦躁不安，有恐惧和濒危感；（2）休克；（3）心功能不全；（4）心律失常；（5）胃肠道症状；（6）坏死物质吸收反应（体温升高、血白细胞数增高、血沉快、血清谷-草转氨酶升高）；（7）心脏体征
2.1.4  心肌硬化即心肌纤维化，心肌细胞无再生能力。（1）心脏扩大；（2）心功能不全；（3）心律失常；心电图可见心肌缺血的改变，ST-T 改变或心肌损害如低电压、Q-T 间期延长等。

　　2.2  中医治疗该病，紧紧围绕其病因病理，根据急者治其标，缓者治其本，治病必求于本的理论，结合临床表现而立法。具体分以下证型：

　　2.2.1  气滞血淤型主症：心胸刺痛，夜间痛甚，气短，胸胁胀满，善太息，遇情志变化而发病，心烦不安，舌紫暗有淤点或淤斑，舌苔厚腻，脉弦涩。立法：疏肝理气，活血化淤。方药：丹参饮合冠心 1 号加郁金、青皮、柴胡、香附。

　　2.2.2  胸阳痹阻型主症：胸痛彻背，心悸气短，胸中闷塞，甚则面色苍白，舌淡胖嫩，苔白或厚腻，脉沉细。治法：辛温通阳。方药：栝蒌薤白半夏汤加桂枝、丹参、茯苓、枳壳、红参并加服冠心苏合丸以辛通阳、芳香化浊。

　　2.2.3  气郁化火型主症：面赤，心悸气短，头痛头晕、左侧胸前区疼痛，时发时止，伴烦躁不寐、口苦咽干、大便秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。立法：平肝潜阳，理气活血。方药：冠心 2 号加二至丸或用平肝清火活血汤。

　　2.2.4  气虚血淤型主症：胸闷心痛，神疲气短，劳则易发，自汗，动则汗出，甚则大汗淋漓，形寒喜暖，舌淡有淤点，苔薄白，脉细弱或结代。治法：益气养心，活血通络。方药：益心汤方中重用黄芪和党参养心益气为君，辅以葛根，丹参、赤芍、降香、山楂活血通脉，佐以决明子疏通上下气机。

　　2.2.5  阳虚血淤型主症：脉律不齐，动则心悸，胸闷心痛，倦怠乏力，面白肢凉，舌质淡紫，脉结代。治法：益气通阳复脉，行气化痰祛淤。方药：复脉定痛汤加减。

　　2.2.6  气阴两虚型主症：心痛，短气，心悸，自汗，口干咽燥，少津，舌红少苔，脉弦细无力，或结代。治法：益气养阴。方药：炙甘草汤加减。

　　2.2.7  阳气虚损型主症：心痛，短气，心悸，自汗，形寒肢冷，腰膝酸痛，腹泻便溏，舌淡苔白，脉沉细无力，或结代。治法：温阳补虚。方药：用理中汤，金匮肾气丸加减。

　　2.2.8  阳虚欲脱型主症：心痛，短气，汗出肢冷，面色苍白，甚则昏厥舌淡苔白，脉沉细无力而数，或结代，或脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：参附龙牡汤加减。

　　3  讨论

　　中医对冠心病的认识和治疗有悠久的历史，积累了丰富经验，现结合临床实践对冠心病的治疗谈以下几点体会：对冠心病的治疗运用中西两套方法较单用西医西药或中医中药一法为好。随着时代的发展，尤其是高科技在医学领域的运用，对急诊如心肌梗塞或伴有并发症的，西医西药的扩冠、溶栓等抢救及介入技术在心血管方面广泛运用，但中医在预防、缓解期、改善症状，减少复发方面有独到之处。所以，用中医中药治疗该病越来越引起人们的重视，同时也被患者所接受认可。治疗冠心病应该从中医的角度去辨证论治，掌握其本虚标实的基本病理变化，本虚主要是气虚、阳虚、阴虚，血虚是主因，标实是气滞、血淤、痰湿，郁火是关键。其次是五脏的虚损即心、肝、脾、肺、肾的功能失调，都导致心痹的发生。因为，心主血脉，主汗液；肺主气，司呼吸，肺朝百脉；肝藏血，主疏泄；脾统血、主运化；肾纳气，主一身之阳气，任何原因导致其中的一脏器功能发生异常，都能造成气血运行障碍，久而久之，产生虚实错杂的病变。用药方面在辨证的基础上，应灵活选用下列药物：丹参，黄芪，川芎，赤芍，红花，郁金，降香，地龙，田七，葛根，太子参，桂枝等。这些药具有关报道经现代医学研究，有的有抑制血小板粘附、聚集性，降低血粘稠度，改变红细胞变形能力作用，红细胞免疫功能改善；有的具有扩张冠状动脉，降低心肌耗氧量，改善心肌微循环凝血，防止血栓形成；有的是在治疗冠心病心率失常、心力衰竭、心房颤动取得较好疗效。尤其是辨证准确，用药得当，不拘一方一药。单纯用中药治疗冠心病，心电图 S-T 段下移、T 波倒置，很快恢复正常并且能够消除临床症状。不易复发。