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酮症酸中毒处理及救护

一、概述
糖尿病酮症酸中毒(简称DKA)是糖尿病最严重的并发症之一，多发生在胰岛素依赖型病人，由于体内胰岛素相对或绝对不够，靶细胞对胰岛素不敏感引起高血糖，高血酮的一组临床综合征。
糖尿病酮症酸中毒是一种严重的并发症，关于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，优良的护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节。
二、诱因
★感染、胰岛素治疗中断或不 适当减量，饮食不当、创伤、手 术、妊娠和分娩等，
★有时无显然诱因。
三、临床表现
1、糖尿病酮症酸中毒早期有疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿，出现酮体时可有食欲不振，恶心呕吐，时有腹痛尤以小儿多见，有时被误诊为胃肠炎、急腹症。
2、年长有冠心病者可伴发心绞痛，甚而发生心肌梗塞、心律失常、心力衰竭或心源性休克而卒死。
3、当pH＜7.2 时出现呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊，终至木僵昏迷。
4、体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干，呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)，严重者血压下降、四肢厥冷，当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。体温常因各种感染而升高，但有时呈低温可能由于酸中毒时四周血管扩张所致。
5、在以上临床表现中尤以“三多〞加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。
四、急救护理
关于糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，优良护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节
1、严密观察病情
(1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。
(2)准确记录出入量，防止严重失水。
(3)按时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。
(4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。
(5)观察神志、意识等中枢神经功能。
2、按重症护理
置单人房间内，坚持病室宁静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意坚持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染
3、皮肤护理，预防褥疮
勤翻身，勤擦洗，勤改换，并建立床头翻身卡，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。
4、口腔护理
由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可坚持口腔清洁、湿润。
5、留置导尿护理
患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，生理盐水加上庆大霉素16万u膀胱冲洗每日2次。
6、做好静脉输液的观察与护理
DKA补液的目的是扩容。改正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道，改正水和电解质失调，维持酸碱平衡，改正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善四周循环和肾功能，以后依据血压、心率、每小时尿量，必要时依据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。
7、胰岛素治疗
DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能确保，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，采纳继续静滴胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并马上测血糖，必要时推注高渗糖。
8、改正酸中毒
轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到改正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温柔低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.1～7.0时或碳酸氢根低于5mmol／L时才给适量碳酸氢钠。
9、补　钾
血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。然而，由于酸中毒，细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及四周循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低，开始时不必补钾。依据血钾、心电图、尿量等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于500ml内加氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外。
五、注意事项
为迅速确定诊断，判定严重程度，寻找诱因，应重点询问病史和查体，特别注意病人意识状态;呼吸频率及强度、呼出的气味;脱水程度;心、肾功能状态。
六、预防
DKA是可以预防的，在治疗糖尿病时，应强化有关糖尿病知识的宣扬教育，强调预防。尤其对1型糖尿病，应强调要求严格胰岛素治疗制度不能随意中断胰岛素治疗或减少胰岛剂量，且对胰岛素必须注意妥善储存(2～8℃)，尤其是夏季高温季节，以免失效。2型糖尿病病人，应随时警惕，防止各种诱因的发生，尤其感染和应激等。不管1型还是2型糖尿病，即使在生病期间如发热、厌食、恶心、呕吐等，不能因进食少而停用或中断胰岛素治疗。糖尿病合并轻度感染，院外治疗时，应注意监测血糖、血酮或尿酮体;合并急性心肌梗死、外科急腹症手术及重度感染时，应及时给予胰岛素治疗。重度2型糖尿病用口服降血糖药物失效者，应及时换用胰岛素治疗，以防酮症发生。总之，DKA是可以预防的，预防DKA较抢救已发病者更为有效而重要。
糖尿病的治疗不是一两片药可以解决的，血糖的控制与生活方式密切相关，
建议糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下几个方面：
注意饮食
饮食调节关于糖尿病人最为重要。工作繁忙，应酬多的糖尿病人最容易出问题，因此，糖尿病人必须解决好这个问题，尽量减少应酬性宴会。
按时服药
降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。关于应用胰岛素的病人，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。最好能购置一台血糖测量仪，常常自测血糖可使降糖药应用得更准确、合理。
注意休息
过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保证足够的睡眠，中午要有午休。
适当运动
运动可增加机体对葡萄糖的利用，是治疗糖尿病的方法之一。糖尿病人再忙也要保持天天锻炼20分钟，运动强度不宜过大，以漫步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等项目为宜。