基于PMC指数模型的我国医疗保障基金使用监管政策文本量化评价.pdf

社会保障研究 年第 期 .基于 指数模型的我国医疗保障基金使用监管政策文本量化评价张治国向 晨(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院湖北武汉 湖北省卫生技术评估研究中心湖北武汉)摘 要:医疗保障基金使用监管需要有效的政策体系支持政策文本量化评价可以为相应政策的制定与完善提供依据但目前相关研究尚不多见 以国家层面出台的 项医疗保障基金使用监管政策为研究对象在对政策文本进行内容挖掘的基础上借鉴已有学者相关研究构建 指数模型进而对筛选的国家医疗保障局成立后颁布的 项医疗保障基金使用监管专项政策文本进行量化评价研究发现 项专项政策的 指数均值为.项政策等级为优秀 项为良好表明国家层面的医疗保障基金使用监管专项政策的质量总体较好但部分政策存在预测和支持作用不足、受体缺位、激励约束不完善和内容不全面的问题 建议通过增强政策的预测性和支持性适当拓展政策受体范围增加有关规范医疗行为、加强人才队伍建设和监管绩效考核的内容科学制定和完善医疗保障基金使用监管政策关键词:医疗保障基金监管政策 指数模型一、研究背景与文献综述(一)研究背景医疗保障基金(以下简称“医保基金”)是老百姓的“救命钱”关乎人民群众的健康福祉 党中央、国务院历来高度重视医保基金使用的监督管理工作作出了一系列重要决策部署 习近平总书记也多次作出重要指示批示强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取要加强监管 在 年国家医疗保障局成立之后医疗保障行政部门各类检查(包括日常监管、专项检查、飞行检查、举报处理等)和医保经办机构稽核工作不断加强医保基金使用监管工作取得巨大成效(见表)但在高压严打的态势下我国医保基金使用违规行为依然存在基金安全防控形势仍十分严峻医保基金使用监管是深化医药卫生体制改革的重要保障离不开相关政策的出台和完善 但是随着我国医保基金使用监管政策的不断颁布实施政策可预见性不强、公众参与性不足等问题日益凸显同时伴随区块链、物联网、大数据、人工智能等技术在医疗保障领域的广泛使用医保基金使用监管也面临新的挑战对政府制定医保基金使用监管政策的科学性和准确性提出了更高的要求 年 月 日医疗保障基金使用监督管理条例(以下简称条例)正式施行它是我国医保基金使用监管方面的第一部行政法规条例明确规定本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医本文系教育部人文社会科学研究规划基金项目“多源数据驱动的基本医疗保险参保人医保欺诈行为自动识别及监管策略研究”()的阶段性成果疗保障基金使用及其监督管理 因此本文针对条例适用的医保基金范围对医保基金使用监管的相关政策进行收集进而对其文本进行分析和量化评价从而识别当前政策的特征和存在的问题为下一步医保基金使用监管政策的完善提供参考和建议表 年全国医保基金监管情况项目检查定点医药机构数(万家).查处违法违规违约医药机构数(万家).解除定点医药机构医保协议(家)对定点医药机构进行行政处罚(家)将定点医药机构移交司法机关(家)处理违法违规参保人员数(万人).暂停参保人员医疗费用联网结算(人)将参保人员移交司法机关(人)追回资金(亿元).其中:国家医疗保障局组织开展飞行检查(组次)国家医疗保障局检查定点医药机构(家)国家医疗保障局检查医保经办机构(家)国家医疗保障局检查承办城乡居民基本医疗保险和大病保险的商业保险公司(家)国家医疗保障局查出涉嫌违法违规金额(亿元).资料来源:年全国基本医疗保障事业发展统计公报、年全国医疗保障事业发展统计公报和 年医疗保障事业发展统计快报说明:“”表示该项目的数据缺失(二)文献综述政策评估尚无一个被广泛接受的定义学界从政策评估阶段角度总结出的定义主要有三种:第一种认为政策评估主要是对政策方案的评价即事前评价第二种认为政策评估是对政策全过程的评价即涵盖事前、事中、事后评价三个阶段第三种认为政策评估主要是对政策效果的评价即事后评价 本文侧重于对政策的事前评价即对医保基金使用监管的政策文本(即政策方案)进行量化分析评价政策文本的一致性、科学性和全面性 为此本文主要从医保基金监管政策文本的评价研究和政策文本的量化评价方法及应用现状两个方面进行系统回顾为后续研究提供参考和借鉴.医保基金监管政策文本的评价研究从研究形式和内容来看医保基金监管政策文本的评价研究主要可以分为两类 一是基于政策文本的定性评价研究 部分学者基于国内外政策分析的理论框架或视角对具体政策模式、政策演变逻辑、政策网络结构等方面进行分析 例如王红波等基于中华人民共和国成立以来的医保监管政策文本的分析将我国医保监管分为了四个阶段并对每个阶段的监管特征进行了总结在此基础上从历史制度主义的角度找出医保监管变迁的路径依赖和关键节点为未来我国医保监管提供了体制、机制和理念等方面的参考和借鉴赵德余等基于 的经典政策网络类型模型对医保监管政策网络结构和不同网络之间的关系进行了解释并找出了医保监管政策的实施困境 二是基于政策文本的量化评价研究 学者们通常构建一定的政策文本量化分析框架或采用专门的政策文本量化技术和方法对政策主体、政策工具、政策侧重点等方面进行评价 如王日珍等通过内容量化分析、社会网络分析和政策工具编码对基本医疗保险基金监管政策文本进行量化分析并提出了下一步的监管方向.政策文本的量化评价方法及应用现状近年来在政府信息公开工作不断推进、政策分析技术快速发展及政策制定者和学界对政策分析的需求日益精细化的背景下政策文本量化评价方法和应用研究迅速增长 按照政策文本分析的层次政策文本量化研究主要涉及政策计量分析、政策内容量化分析和政策文本挖掘三类典型研究方法 其中政策计量分析从政策文本的结构特征出发借助频次分析、社会网络分析等具体方法对政策数量变迁、政策发布机构和合作关系等方面进行分析有助于把握政策的整体特征和发展规律但缺乏对政策的精细化研究政策内容量化分析从政策文本的内容特征出发对政策文本内容进行概念抽取、文本编码、归类和定量统计能够在研究样本量较少、类目界定清晰的条件下恰当地深度解析政策文本但研究过程较依赖研究者所设置的分析维度和人工编码政策文本挖掘从政策文本的语义特征出发通过机器学习、深度学习、可视化技术等方法进行信息抽取、情感识别方面的分析能够处理大量政策文本但对于个别政策分析不够准确且容易受到计算机算法等方面的限制 目前在我国医疗卫生领域研究中政策计量分析和政策内容量化分析方法的应用较为广泛但政策文本内容挖掘方法的应用略有欠缺 另外有许多学者将政策内容量化分析中的 指数模型引入定量评价医疗卫生政策的领域 这一做法的优势在于模型本身是针对政策文本内容而设计的更加聚焦某类政策文本本身的特征同时能够帮助决策者和研究者识别政策的一致性以及策略决策中存在的优缺点综上所述已有研究对医保基金使用监管政策文本的量化评价提供了重要参考借鉴但也存在以下不足:首先目前医保基金监管政策文本的定性评价研究主要是对医保基金监管政策文本进行历史性考察和结构性分析忽略了单项政策的具体情况和政策之间的可比性且都带有一定的研究者理论预设和主观判断评价结果的客观性受到影响 其次现有医保基金监管政策文本的量化评价研究更多关注政策主体、政策内容、政策工具及其出现频次缺乏对政策文本内容的深入挖掘和细致分析不足以全面揭示政策文本本身的特性难以从整体上提出政策的完善建议 最后医保基金监管政策文本量化评价的方法较为单一缺乏基于医保基金监管政策文本内容制定评价指标体系的定量评价研究目前将政策文本内容挖掘和 指数模型结合用于医保基金使用监管政策文本量化评价的研究十分有限 本文突破以往医保基金监管政策研究以宏观叙事式定性分析为主的局限以国家层面医保基金使用监管政策为主要研究对象参考翟运开、王霆等学者的做法将政策文本内容挖掘和 指数模型相结合建立医保基金使用监管政策的量化评价指标体系筛选 项具有代表性的医保基金使用监管政策进行评价研究并依据评价结果探讨医保基金使用监管政策的不足为完善我国医保基金使用监管政策提供建议 本文的研究框架如图 所示图 研究框架二、数据来源与研究方法(一)数据来源.政策文本的检索范围考虑到政策文本数据的可获得性和我国医保发展的历史进程本文确定的检索时间范围为我国城镇职工基本医疗保险全面启动年份至今即 年 月 日 年 月 日 政策文本主要来源于三个渠道:一是“北大法宝”(./)它是目前国内成熟、专业、先进的法律法规检索系统二是国务院政策文件库(:/./.)该文件库主要收录国务院和国务院各部门在门户网站上公开发布的法规、规章、规范性文件三是对我国有关医保基金使用监管的文献进行检索从检索的相关文献内容中收集相关政策.政策文本的检索规则本文的数据检索包含“医保”“基金”“使用”“监管”四个核心概念为了尽可能保障政策的查全率为后续分析提供基础同时考虑到核心概念的同义词和近义词情况及各个政策来源数据库的检索方式设置采用以下检索规则:第一在“北大法宝”的中央法规数据库中进行全文检索以同段中同时出现医保(医疗保障、医疗保险)、基金和监管为检索命中规则第二在中国政府网国务院政策文件库中进行高级检索以全文中同时出现医保(医疗保障、医疗保险)、基金、使用和监管为检索命中规则第三在中国知网数据库对医保基金使用监管的相关文献进行检索检索策略为“(篇关摘医保)(篇关摘医疗保险)(篇关摘医疗保障)(篇关摘基金)(篇关摘使用)(篇关摘监管)”从有关文献中对相关政策进行收集和查漏补缺同时参考中国医疗保障基金监督管理发展报告()中的“医疗保障基金监管相关政策法规汇编”.政策文本的筛选标准为保证政策内容与本文的研究目的高度契合按照以下标准进行政策筛选 首先对政策的发布部门进行筛选 选择国家层面的政策即由国务院及国务院办公厅、国务院组成部门、国务院直属机构、国务院组成部门管理的国家行政机构发布的医保基金使用监管政策不选择省市级政府文件以及非政府组织文件 原因在于国家层面的政策往往属于顶层纲领性文件是地方制定具体政策的依据和出发点对地方政策具有导向和约束作用另外国家层面的政策具有更强的公共性、规范性和权威性 其次对政策的发布类型进行筛选 主要选取相关法律、法规、决议、决定、命令、公报、通告、意见、通知等能体现政府对医保基金使用监管所持态度的政策 再次考虑政策的时效性 对撤销和废止的政策不予考虑如果有些政策文本在实施过程中被修正或修订则选取最新的政策作为研究对象 最后进行关联度清洗通过逐篇全文浏览人工判读的方式剔除与研究主题关联度不大的政策(例如笼统提及医保基金使用监管但无进一步内容陈述的政策)如果政策文件属于医保基金使用监管的专项政策则将其全文纳入如果政策文件只有部分条款涉及医保基金使用监管则只将高度符合的条款挑选出来纳入统计.政策文本筛选流程和结果按照以上政策文本的检索范围、检索规则和筛选标准经双人筛选、双人核对最终获得 项有效政策样本用于文本内容挖掘筛选流程和结果如图 所示(二)医保基金使用监管政策文本的 指数模型构建 指数模型即政策一致性指数模型是当前国际上比较公认的公共政策评价工具最初由 提出 在政策评价分析中该模型的应用原理是通过构建多指标来衡量和评价单项政策内部的一致性进而通过分析单项政策的优劣来反映政策总体与各方面的差异 指数模型被引入我国后学者们对指标进行了相应的调整以适应不同领域政策的模式与特征并取得了较好的效果 指数模型的构建包括 指数模型变量识别与选取、建立多投入产出表、指数计算与政策等级划分、曲面构建四个基本步骤图 政策筛选流程.指数模型变量识别与选取 指数模型变量识别与选取是本文的关键环节之一直接影响政策评价结果的合理性和有效性 本文借助文本挖掘工具 .软件对医保基金使用监管政策文本进行内容挖掘为下一步选取政策一级、二级变量提供部分依据和参考 首先对上述检索和筛选出来的 项政策文本进行整理并将其导入.软件数据库通过分词处理、词频统计等步骤提取出高频词汇 由于在分析政策的特性时“应当”“加强”“开展”等动词以及“及时”“重大”等副词对分析结果没有明显的作用故予以剔除 其次经专家咨询将含义相近的主题词合并如将“医保”并入“医疗保障”最终得到医保基金使用监管政策文本的词频分布如表 所示(仅展示前 个)与此同时为了更为直观地观察高频词汇间的内在联系了解政策内容的分布重点本文利用.软件绘制出医保基金使用监管政策共现高频词的社会网络图谱(见图)在社会网络图谱中高频词由节点表示节点越大连接其他节点的数量越多则该节点的度数中心性越强说明该节点越重要 颜色相同的节点其度数中心性则接近 节点向外连接线条的数量代表该节点辐射的范围线条越多辐射范围越广 线条的粗细代表两个节点间联系的紧密程度线条越粗两个节点间的联系越紧密 由表 和图 可知:第一医疗保障、基金、监管等词汇出现频率较高且与其他分词联系紧密表明本文检索和筛选出来的政策文本内容确实主要围绕医保基金使用监管工作第二从医保基金使用监管的对象来看出现了“经办机构”“定点医疗机构”“定点医药机构”“参保人员”等高频词这与条例中医保基金使用监管的四类主体一致第三对其他一些高频词汇和共现词组进行合并得到医保基金使用监管政策内容的关注重点 监督检查、案件查处与移送、智能审核和监控、举报奖励、违法违规行为等表 医保基金使用监管政策文本主题词词频分布主题词词频主题词词频主题词词频医疗保障机制立案行政部门查处医疗服务监管医疗费用医疗保障基金规范试点社会保险监控执法检查制度智能基金飞行检查体系案件公安机关违法行为经办机构定点医药机构管理服务奖励监督骗取举报人依法行政处罚法律信息行政诊疗部门欺诈骗保犯罪举报定点医疗机构住院机构欺诈整改移送欺诈案件药品规定责任执行社会处罚治理协议结算参保人员图 医保基金使用监管政策共现高频词的社会网络图谱 指数模型的构建除了需要结合政府政策文件的关注重点还应考虑各项政策所存在的异质性影响因素 因此本文在 提出的 指数模型的基础上参照多位学者基于中国政策特性对 指数模型的修订和医保基金使用监管的相关研究并结合文本内容挖掘结果构建我国医保基金使用监管政策的 指数模型评价指标体系 修订并选取 个一级变量每个一级变量下设多个二级变量二级变量共计 个 具体变量设置见表 表 政策量化评价变量设置一级变量编号及名称二级变量编号及名称政策性质 预测、监管、建议、支持、描述、指导政策时效 长期(大于 年)、中期(年)、短期(年)、当年内政策受体 行政部门、定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、参保人政策工具 命令型、规范型、激励型、能力建设型、系统变化型、劝说型政策评价 依据充分、目标明确、方案科学、规划翔实政策内容 监督检查、协议管理、案件查处与移送、智能审核和监控、举报奖励、违法违规行为、规范医疗服务激励约束 法律保障、制度衔接、运行机制、部门协同、人才队伍、监管绩效考核政策领域 经济、政治、社会、技术发布机构 国务院及其组成部门、国务院直属机构、国务院部委管理的国家局 说明:政策性质 的制定依据为参考文献政策时效 的制定依据为参考文献和政策受体 的制定依据为参考文献和以及文本内容挖掘结果政策工具 的制定依据为参考文献政策评价 的制定依据为参考文献政策内容 的制定依据为参考文献和文本内容挖掘结果激励约束 的制定依据为参考文献和文本内容挖掘结果政策领域 的制定依据为参考文献和发布机构 的制定依据为参考文献和.建立多投入产出表多投入产出表实质是一种多维度量化已设置变量的数据分析框架 本文结合医保基金使用监管政策各变量的具体情况建立多投入产出表如表 所示表 多投入产出表一级变量二级变量 .指数计算与政策等级划分 指数的计算包括四个步骤:第一步将一级变量和二级变量放入多投入产出表(见表)第二步对各个二级变量进行赋值当政策文本中出现相应二级变量含义的关键词、内容时将二级变量赋值为 否则赋值为 第三步计算每个一级变量的值某一级变量的值等于其所有二级变量之和除以二级变量的总数第四步实际测量 指数该指数等于所有一级变量的总和将待评价政策的 指数计算出来之后根据得分对政策划分等级 本文有 个一级变量参考宋大成、卜令通等对政策质量的划分标准做出以下判断:得分在 之间的待评价政策是完美政策得分在.之间的待评价政策是优秀政策得分在.之间的待评价政策是良好政策得分在.之间的待评价政策是不良政策.曲面构建 曲面可以直观呈现 矩阵中的所有结果 曲面显示了政策在多维坐标空间上各个维度的优劣程度能够对医保基金使用监管政策进行全方位的展示 本文共选取了 个一级变量因而构建 矩阵并绘制曲面图矩阵形式如式()所示 曲面()三、医保基金使用监管政策文本的 指数模型量化评价为了更好地对医保基金使用监管政策进行具体且有针对性的分析探索和发现政策的优势和不足本文通过上述医保基金使用监管政策 指数模型选取具体的政策文本进行进一步的量化分析(一)指数模型量化评价的政策样本选择郑功成、吴群红、潘文君等的研究结果表明自国家医疗保障局成立以来医保基金监管职责得到统一监管力量日益多元监管力度不断加大 同时国家医疗保障局制定了多项相关政策在维护医保基金安全上取得了显著的成绩医保基金政策在重塑中逐步走向定型 此外根据前文的政策筛选结果医保基金使用监管的条款多散落在有关深化医疗保障制度改革、城乡居民基本医疗保障工作、纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作等的综合性政策中专项性医保基金使用监管政策文本较少而 指数模型主要针对专项性政策文本 因此本文以 年 月 日国家医疗保障局挂牌成立作为起点对检索和收集到的 项政策进一步筛选最终得到 项具有代表性、意义重大的医保基金使用监管专项政策作为样本政策并根据政策发布的时间先后顺序进行编号如表 所示表 项待评价医保基金使用监管专项政策汇总表编号政策文件发文字号发布时间发文机构关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知医保办发 号.国家医疗保障局办公室国家医疗保障局关于做好 年医疗保障基金监管工作的通知医保发 号.国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知 医保办发 号.国家医疗保障局办公室国家医保局 国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知医保函 号.国家医疗保障局、国家卫生健康委国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见国办发 号.国务院办公厅国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知医保办发 号.国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅医疗保障基金使用监督管理条例中华人民共和国国务院令第 号.国务院国家医疗保障局关于印发规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法的通知医保发 号.国家医疗保障局国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知医保发 号.国家医疗保障局、公安部医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法国家医疗保障局令第 号.国家医疗保障局 (续表)编号政策文件发文字号发布时间发文机构国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展 年度医疗保障基金飞行检查工作的通知医保函 号.国家 医 疗 保 障 局、财 政部、国家卫生健康委、国家中医药局国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知医保办发 号.国家医疗保障局办公室、财政部办公厅医疗保障基金飞行检查管理暂行办法国家医疗保障局令第 号.国家医疗保障局(二)政策量化评价结果及分析按照研究方法部分所构建的 指数模型基于多投入产出表根据政策文本的具体内容计算上述 项政策各个一级变量的 指数进而得出每项样本政策的 指数、排名和等级情况具体如表 所示表 各项政策的 指数、排名和等级均值政策性质.政策时效.政策受体.政策工具.政策评价.政策内容.激励约束.政策领域.发布机构.指数.排名/政策等级良好优秀良好良好优秀良好优秀良好良好良好良好良好良好良好 同时为了更加直观比较各项政策的优劣程度 本文以 指数最高()和 指数最低()的两项政策为例分别绘制对应的 曲面图(见图 和图)曲面图中不同色块代表指标得分的不同数值同时可以通过曲面的凹凸情况直观地看出该政策的各项得分情况得分较高的部分呈凸出状得分较低的部分呈凹陷状图 的 曲面图 图 的 曲面图.政策整体评价结果从表 可以看出 项医保基金使用监管政策的 指数均值为.整体质量表现为良好表明医保基金使用监管政策的总体设计具有一定的科学性和合理性 具体而言有 项政策(、)指数得分大于 属于优秀政策其余 项政策的 指数得分在.之间属于良好政策 排名从高到低的样本政策依次为、.各类政策评价结果()优秀政策优秀政策共有 项其中医疗保障基金使用监督管理条例()的得分为.分排名最高 条例作为我国第一部医保基金使用监督管理的行政法规具有重大意义其政策受体涉及面广政策内容也十分详尽包含了工作机制、监管形式、监管措施、行刑衔接、行纪衔接、法纪效应、社会效应和政治效应的关系等各个方面 国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见()的得分为.排名第二 该政策明确了推进医保基金制度体系改革的主要目标且提出了推进监管制度体系改革的具体措施具有宏观的指导作用 此外上述排名位于前两位的政策的发布机构为国务院或国务院办公厅表明颁布政策的机构级别越高政策制定内容涵盖的范围往往也越广政策 指数得分也越高这与已有研究结果一致 国家医疗保障局关于做好 年医疗保障基金监管工作的通知()的得分为.分排名第三 该政策细化部署了基金监管 项重点任务并明确激励问责机制强化责任落实内容辐射面较广但由于该政策的政策效力不足一年所以在政策时效上的得分较低()良好政策良好政策共有 项 从纵向看与优秀政策相比良好政策是对优秀政策的具体化其专指性较强仅涉及医保基金使用监管的监督检查、协议管理、案件查处与移送等某一方面或某几方面的内容此外政策激励约束手段也较为单一 所以良好政策在政策内容和激励约束上的得分较低导致 指数的得分较低但从横向看良好政策之间能够相互补充、配合和协调保证了医保基金使用监管政策体系的整体性 关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知()启动了基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点融入了多种激励约束手段同时该政策依据充分目标明确只是政策时效较短关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知()特别强调发挥医保协议管理在基金监管中的重要作用其政策时效得分为满分另外该政策规范了医保经办机构和定点医药机构的权利和义务因而政策受体得分较高但在激励约束上该政策的得分很低国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知()和国家医疗保障局关于印发的通知()两项政策均立足“执法权限规范化、执法依据规范化、执法文书规范化、执法程序规范化、行政处罚规范化”目标侧重于基金监管的法治建设在政策时效上得分均为满分但政策受体狭窄国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展 年度医疗保障基金飞行检查工作的通知()、国家医保局 国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知()、国家医保局办公室 国家卫生健康委办公厅关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知()和医疗保障基金飞行检查管理暂行办法()四项政策均属于部署医保基金专项治理工作中的重要内容进一步明确了专项治理的目标及要求、方式及内容、步骤及措施政策内容和激励约束上的得分较低医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法()和国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发的通知()侧重于动员社会力量参与医保基金监督规范医疗保障基金使用的监督、管理、举报、处理工作均属于长期政策政策时效得分为满分但政策内容和激励约束方面的得分较低综合来说在制定国家层面的医保基金使用监管政策时不仅需考虑政策的指向性问题还需考虑政策的短期目标和长期目标相结合 样本政策中的优秀政策为基金监管的顶层设计确立了框架而良好政策则在监管制度和体系上不断创新和完善且在一系列专项治理的实践中彰显威力.政策一级变量整体分析结果通过将各项政策的一级变量得分与其平均值比较可以揭示出样本政策在各个评价的维度中总体较为关注的重点和有所忽视的环节其一在政策时效()、政策工具()、政策评价()方面半数及以上的医保基金使用监管政策的得分高于均值 在政策时效()方面 项政策的得分高于均值其中 项政策的得分为满分 在 年国家医保局成立之后我国进入了医保基金使用监管长效机制建设时期医保基金使用监管规范化、法制化进程加快相关政策制定和立法进展迅速因此在该阶段颁布的许多法规和政策均涉及长期的内容医保基金使用监管顶层设计的层次和要素不断确立 在政策工具()方面 项政策的得分高于均值我国医保基金使用监管政策呈现出多种工具综合使用的特点 在政策评价()方面 项政策均得到满分表明我国在制定医保基金使用监管政策时实事求是充分考虑了政策制定的实际情况在许多政策正式出台前向社会公开征求过意见其二在政策性质()、政策受体()、政策内容()、激励约束()、政策领域()、发布机构()方面超过半数的政策得分低于平均值 在政策性质()方面 项政策的得分低于平均值 当前的医保基金使用监管政策主要体现在监管、描述和指导层面预测和支持作用不足 在政策受体()方面项政策的得分低于平均值 目前绝大部分的医保基金使用监管政策的主要政策受体是行政机构、定点医疗机构和医保经办机构涉及定点零售药店和参保人的政策只有少数几项 在政策内容()方面 项政策获得满分表明其内容较为全面还有 项政策的得分低于平均值是因为这些政策的专指性较强仅涉及某一方面或某几方面的政策内容 综合所有政策来看关于规范医疗服务的内容最缺乏 在激励约束()方面 项政策的得分低于平均值原因是激励约束手段较为单一尤其缺乏人才队伍和监管绩效考核方面的探索 在发布机构()方面 项政策的得分低于平均值原因在于医保局成立后政策制定主体以国务院和医保局为主多部门联合发文为辅四、结论与启示(一)结论本文以国家层面的医保基金使用监管政策为研究对象基于文本内容挖掘方法和 指数模型结合以往研究构建了包含 个一级变量和 个二级变量的医保基金使用监管政策文本评价模型并对筛选出的 项具有代表性的医保基金使用监管政策进行具体的量化评价与实证分析 研究结论如下:第一我国国家层面的医保基金使用监管政策质量总体较高 项医保基金使用监管政策的 指数均值为.其中 项政策 指数评价等级为优秀其余 项等级为良好表明我国医保基金使用监管政策的总体设计具有一定的科学性和合理性第二通过对各类政策的比较分析发现优秀政策涵盖的内容范围和辐射面广而良好政策的政策专指性较强但政策之间能够相互补充、配合和协调保持了医保基金使用监管政策体系的整体性第三通过政策一级变量整体分析发现我国医保基金使用监管政策具有一定的趋同性大多数政策在政策时效、政策工具和政策评价方面优势较为明显但在政策性质、政策受体、政策内容、激励约束、政策领域、发布机构等方面相对薄弱第四现有的医保基金使用监管政策仍需改进 具体表现为政策的预测性和支持性不足、政策的受体缺位、政策激励约束不完善和政策内容不全面(二)政策建议我国在医保基金使用监管政策制定过程中既要继续发挥政策评价、政策时效和政策工具方面的优势也要针对弱势指标做出改进 结合我国医保基金使用监管的现实需求本文建议从以下方面完善医保基金使用监管政策.增强政策的预测性和支持性从政策性质来看我国当前医保基金使用监管政策的预测和支持作用不足 未来在制定医保基金使用监管政策的过程中应适当加入预测性内容对基金使用监管效果进行合理预测对未达到预期效果的补救措施和惩罚措施进行阐述此外随着区块链、物联网、大数据、人工智能等技术的不断发展政府在制定医保基金使用监管政策时可以考虑增补有关医疗大数据和监管技术支持的内容.适当拓展政策受体范围我国现有针对定点医疗机构医保基金使用的监管手段较多但是有效的定点零售药店医保基金使用监管机制尚未形成 尤其目前我国多个省市开始实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革参保人在定点零售药店购药既可以使用个人账户也可以凭外配处方享受统筹基金报销给定点零售药店的医保基金使用监管带来了难度更大的挑战 因此在未来的政策制定过程中可将政策受体进一步向定点零售药店和参保人延伸 一方面通过现代信息化手段加强对定点零售药店的监管同时加强协议管理和信用管理另一方面进一步加大对医保基金使用监管政策的宣传力度完善有关医保欺诈行为的举报奖励制度让社会各界积极参与到医保基金使用监管中来.增加有关规范医疗行为的政策内容由于医保第三方付费机制和医疗服务信息不对称的固有属性医疗服务提供者受经济利益驱使会做出不规范的医疗服务行为过度诊疗等违法违规行为在部分地区仍普遍存在 一方面现有政策缺乏对医生诊疗行为的评价和监督另一方面现有监管方式主要是通过飞行检查、专项检查等事后监管手段行政成本较高 建议在政策制定中集合各方力量对规范医疗服务的有关政策内容(如过度诊疗指南及认定规则定点医药机构过度诊疗监管规则)进行补充和完善监管和防范不规范的医疗行为.增加人才队伍建设和监管绩效考核的相关内容目前我国各地普遍存在医保基金使用监管人力资源不足、专业能力不强的问题 建设具备专业知识和能力的监管队伍也是提高医保基金使用监管能力的重要方面已有医保基金使用监管政策涉及人才队伍建设的内容较少 建议在政策内容中对监管人力资源投入进行更加细致地说明在人才发展规划的指导下从人才数量(在编人数)和质量(专业背景、实践经验、年龄结构、职称结构)两个角度认真研究监管人才的培养、引进和管理 另外建议在政策内容方面对医保基金使用监管的绩效评价和考核机制进行补充根据实际工作情况明确各部门的监管职责和考核目标客观准确地评估各部门在医保基金使用监管工作中的履职情况和服务水平同时强化考核结果的运用将考核情况作为绩效奖励等方面的主要依据(三)研究不足与展望本文仍存在以下局限后续研究可据此进行更加全面和深入的探讨 其一本文选取的政策样本均属于国家层面而各个地方围绕中央政策并结合地方实际制定的具体政策未被纳入分析 未来可以扩大政策范围将地方政策与国家政策进行对比分析科学评价地方政策在医保基金使用监管方面存在的特色和不足其二本文选取国家医疗保障局成立后所颁布的医保基金使用监管政策作为样本缺乏对不同发展阶段的医保基金使用监管政策的纵向对比未来可以分析总结医保基金使用监管政策的阶段性变化趋势 其三政策评价方法仍有拓展和丰富的空间未来可以结合 主题模型和神经网络技术等对 指数模型进一步优化使研究结果更加准确和具有普适性参考文献:中华人民共和国国务院新闻办公室.医疗保障基金使用监督管理条例国务院政策例行吹风会图文实录/.().:/./.赵莉晓.创新政策评估理论方法研究 基于公共政策评估逻辑框架的视角.科学学研究():.王红波元瑾孙向谦.我国医保监管的历史进路、演变逻辑和未来展望 基于历史制度主义的分析.中国卫生政策研究():.赵德余张峘.我国医疗保险监管的政策网络结构及其行为困境分析.贵州社会科学():.刘佩芸骆宣良徐诗琦等.基于 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