后新冠疫情时代国际旅行者疫苗免疫策略浅析.pdf

口岸卫生控制第 28卷 第 4期目前，全球新冠疫情处于较低的流行水平，世界卫生组织于 2023 年 5 月 5 日宣布新冠疫情不再构成“国际关注突发公共卫生事件”。尽管已进入后新冠疫情时代，但全球传染病疫情形势依然严峻。今年以来，霍乱、猴痘、鼠疫、登革热及甲型流感等重大新发突发传染病疫情频发。与此同时，随着新冠疫情防控政策的持续优化，国际航班逐步恢复，国内出境游需求急速回升。据中国旅游研究院发布的最新报告预计，2023 年全年我国入出境游客人数有望超 9 000 万人次。如此大量的国际旅行者在旅行过程中必然会面临很多的健康问题，需要依靠详尽的旅行前健康咨询了解潜在健康风险，通过科学必要的疫苗接种来获得免疫保护。1国际旅行者疫苗免疫的原则与国际旅行相关的疫苗免疫需要综合考量评估旅行行程、持续时间、途经地和目的地传染病流行情况以及旅行者个人免疫状况、预防接种史、经济条件等多方面因素。1.1疫苗种类目前疫苗大致可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、重组蛋白疫苗和核酸疫苗等。其中减毒活疫苗因保留了免疫原性，与灭活疫苗相比，免疫诱导作用更强，可使机体获得长期或终生保护。但减毒活疫苗因保留了一定的残余毒力，可能诱发免疫缺陷等特殊人群出现严重疾病；理论上也存在“毒力返祖”现象，可能恢复原有的致病性1。后新冠疫情时代国际旅行者疫苗免疫策略浅析姜翠，宋晓峰，田珍荣，陈守光（威海海关，山东 威海 264200）摘要随着世卫组织宣布新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”，全球进入后新冠疫情时代，跨境旅行人员逐渐增多。但与此同时全球传染病疫情形势依然严峻，国际旅行者面临很多健康挑战，需要通过旅行前科学的疫苗免疫获得保护。本文结合国内外相关文献，从国际旅行疫苗免疫的原则、疫苗种类、安全性和禁忌等方面进行综述，浅析后新冠疫情时代国际旅行者常见的疫苗免疫策略。关键词后新冠疫情时代疫苗免疫灭活疫苗减毒活疫苗中图分类号R186.3文献标识码Adoi10.3969/j.issn.1008-5777.2023.04.002Analysis of Vaccine Immunization Strategies for International Travelers in the Post COVID-19 EraJiang Cui，Song Xiaofeng，Tian Zhenrong，Chen Shouguang（Weihai Customs，Weihai Shandong 264200，China）AbstractWith the announcement by WHO that the COVID-19 epidemic no longer constitutes a“public healthemergency of international concern”，the world has entered the post COVID-19 era，and cross-border travel hasgradually increased.However，at the same time，the global epidemic situation of infectious diseases remains severe，and international travelers face many health challenges，requiring protection through scientific vaccination beforetravel.This article reviews the principles，types，safety and contraindication of vaccine immunization，and analyzescommon vaccine immunization strategies for international travelers in the post COVID-19 era.Key wordsPost COVID-19 eraVaccine immunizationInactivated vaccineLive attenuated vaccine论述-6第 28卷 第 4期1.2疫苗的安全性和禁忌现代疫苗相对安全有效，但免疫接种的益处和风险同在，没有完全有效和绝对安全的疫苗2。部分旅行者在接种疫苗后会出现局部或全身性的不良反应，可能是因为对疫苗的成分（抗原、动物蛋白、抗生素、防腐剂或稳定剂）过敏。通常疫苗接种的不良反应较为轻微，如注射部位红肿、低热、皮疹等，出现严重不良反应的情况少见。美国免疫实践咨询委员会认为，轻微疾病（如腹泻、伴有或不伴有低热的轻度上呼吸道感染）不是疫苗接种的禁忌证。患有中度或重度急性疾病的旅行者，可适当推迟接种疫苗。对于免疫系统异常人群，可安全接种灭活疫苗（重度免疫功能低下者免疫应答效果可能欠佳）。轻度免疫功能低下的旅行者应遵从医生建议，综合评估旅行感染风险和接种安全风险决定是否接种减毒活疫苗。重度免疫功能低下的旅行者，在免疫功能未改善前，禁止接种减毒活疫苗。1.3疫苗接种时间和部位除个别情况外，符合推荐年龄且不存在禁忌证的旅行者可在同一天、身体的不同部位接种所有常规疫苗，不会因此降低抗体反应或增加疫苗不良反应率。灭活疫苗可在已接种其他灭活疫苗或减毒活疫苗之后的任何时间接种。为了不降低免疫应答效果，使用两种减毒活疫苗时，可以选择同一天或间隔28d（黄热病疫苗应30d）在身体不同部位进行接种。需要多剂次免疫接种的疫苗应遵循推荐间隔时间，缩短最小间隔接种可能导致较低的抗体反应，但只要完成接种计划，大于推荐间隔进行接种并不会影响免疫应答2。2国际旅行者疫苗免疫策略预防接种可分为三类（简称 3R），分别为常规性预防接种（routine vaccinations）、强制性预防接种（required vaccinations）、推 荐 性 预 防 接 种（recommended vaccinations）3。2.1强制性预防接种2.1.1黄热病疫苗黄热病是一种蚊媒疾病，主要发生在撒哈拉以南非洲和南美洲热带地区。人类普遍易感，约 15%的感染者病情会加重，表现为严重黄疸、出血症状和多系统器官衰竭，严重病例死亡率高达 50%。黄热病是目前世卫组织唯一强制免疫疾病，前往、途经黄热病疫区或流行区以及目的地国家/地区要求接种的人员均需进行黄热病减毒活疫苗接种4。我国要求来自黄热病疫区的人员入境时必须向卫生检疫机关出示有效的黄热病预防接种证书。注意事项：黄热病疫苗接种 10 天后产生抗体，预防接种证书正式生效，因此建议前往相关国家或地区的人员在出发前至少 10 天进行疫苗接种。2014 年世卫组织更新结论，认为单次接种初级剂量的黄热病疫苗即可提供终生免疫保护2。对疫苗组分严重过敏、急性疾病或处于慢性疾病的急性发作期、严重心、肝、肾等慢性疾病、免疫功能严重低下或正在接受免疫抑制治疗者、小于 6 月龄婴儿2均为接种黄热病疫苗禁忌。对有明确禁忌无法接种的旅行者应携带加盖专业医师印章的医学豁免证书，并做好防蚊措施。2.1.2流行性脑脊髓膜炎疫苗流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟菌引起的化脓性脑膜炎，主要通过呼吸道飞沫传播。全球均有分布，但发病率最高的是撒哈拉以南非洲“脑膜炎带”地区。感染脑膜炎奈瑟菌后超过 50%病例出现脑膜炎症状，病死率为 10%15%。流行性脑脊髓膜炎可通过疫苗进行预防，接种后约 710d 出现保护性抗体。沙特阿拉伯要求前往麦加朝觐的旅行者需提供至少 10d 前完成四价疫苗接种的证明或接种脑膜炎球菌多糖疫苗不超过 3 年、脑膜炎球菌结合疫苗不超过 8 年的证明2。注意事项：255 岁人群首选脑膜炎球菌结合疫苗，大于 55 岁人群可选择脑膜炎球菌多糖疫苗。美国免疫实践咨询委员会建议接种脑膜炎球菌结合疫苗超过 5 年后，如仍存在感染的高危因素，需再追加 1 剂疫苗。2.1.3脊髓灰质炎疫苗脊髓灰质炎通过粪口途径传播，疫苗问世之前，曾在全球范围内广泛流行，夏秋季高发，具有高传染性。1988 年全球发起根除脊灰行动以来，病例数显著降低。2014 年因野生型脊髓灰质炎病毒在亚洲、非洲以及中东地区传播，世卫组织将脊髓灰质炎疫情升级为“国际关注的突发公共卫生事件”。目前全球仅有巴基斯坦、阿富汗两个国家有脊灰野毒株感染病例，2022 年全球脊灰野毒株感染病例共22 例。世卫组织建议出现脊髓灰质炎病例的国家和地区应要求居民和长期访客（4 周或以上）在出境姜翠，等.后新冠疫情时代国际旅行者疫苗免疫策略浅析-7口岸卫生控制第 28卷 第 4期时需出示脊髓灰质炎疫苗接种证明。美国疾控中心建议所有前往有脊髓灰质炎风险国家的旅行者都应接种脊髓灰质炎疫苗。目前广泛使用的脊髓灰质炎疫苗主要有两种，通过肌肉注射的灭活疫苗（IPV）、口服的减毒活疫苗（OPV），均被认为安全有效。注意事项：已完成脊髓灰质炎常规系列疫苗接种的成年人被视为对脊髓灰质炎具有终身免疫力，但作为预防措施，美国疾控中心建议前往受脊髓灰质炎疫情影响地区的成年人（18 岁）在已完成常规免疫的基础上，出发前再接受一剂 IPV。所有拟离开受脊髓灰质炎疫情影响国家和地区的旅行者都应提前（4 周至 12 个月内）接种疫苗，并在国际疫苗接种或预防证书上进行记录。2.2国际旅行相关推荐性预防接种2.2.1乙肝疫苗乙肝病毒（HBV）感染呈世界性流行，据世卫组织数据，2019 年全球一般人群 HBsAg 流行率为3.8%，约有 150 万新发 HBV 感染者，2.96 亿慢性感染者，82 万人死于 HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌5。HBV 可通过血液传播、性传播和母婴垂直传播。与国际旅行相关的暴露风险包括接受医疗或牙科治疗、使用血液制品、注射药物、针灸、纹身及无保护的性行为。美国疾控中心建议所有前往慢性乙型肝炎病毒感染中高患病率地区（HBV 表面抗原阳性率2%）且未接种过乙肝疫苗的旅行者进行接种。注意事项：理想情况下，乙肝疫苗接种应在旅行前6 个月开始，确保出发前完成疫苗系列接种。出现高风险暴露后，可以使用乙型肝炎免疫球蛋白联合乙肝疫苗或单独使用乙肝疫苗进行暴露后预防。2.2.2霍乱疫苗霍乱是由产毒霍乱弧菌 O1 或 O139 血清群引起的急性细菌性肠道感染，其中 O1 群是全球大流行的源头。世卫组织评估今年以来全球霍乱风险处于非常高的水平，截至 3 月 20 日，全球已有 24个国家报告霍乱病例，主要分布在非洲和中东地区。霍乱主要通过直接或间接摄入被感染者粪便或呕吐物污染的水或食物发生感染，因此部分前往因贫穷、战乱、自然灾害等原因缺乏足够卫生条件、洁净饮用水国家和地区的旅行者和难民营中的人道主义救援者面临较大风险。美国免疫实践咨询委员会建议前往霍乱活跃地区的成年旅行者（1864 岁）使用单剂重组霍乱口服减毒活疫苗 CVD 103HgR 进行预防。注意事项：霍乱疫苗至少应在暴露风险前 10d口服，服用前后 1h 应避免进食水。口服疫苗第 10d和 第 3 个 月 后，疫 苗 的 保 护 效 力 可 达 90%和80%2。因抗生素可能会降低疫苗的免疫反应，所以过去 14d 内接受过抗生素治疗的旅行者不应服用霍乱疫苗。2.2.3麻疹疫苗麻疹是一种具有高度传染性的感染性疾病，主要通过呼吸道飞沫传播。2014 年全球麻疹发病率为 40 例/百万人，近年来欧美等西方国家、非洲、亚洲等国家地区先后暴发麻疹疫情。由于麻疹在全球高发病率和高传染性，没有完成麻疹疫苗接种的旅行者几乎在任何国家地区都有感染风险。麻疹疫苗多为减毒活疫苗，且多为联合疫苗形式，例如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗（MMR）和麻疹-腮腺炎-风疹-水痘（MMRV）疫苗。完整的麻疹免疫接种需 2剂麻疹疫苗，两剂间隔应28d。注意事项：前往麻疹流行国家的婴儿，最早可在 6 月龄时接种第一剂疫苗。MMR 疫苗可用于 611 个月大的婴儿接种，MMRV 疫苗可用于12 个月幼儿。3国际旅行者疫苗免疫问题与建议与欧美发达国家在旅行医学和疫苗免疫方面相对完善的情况不同，我国针对国际旅行者的健康咨询和疫苗免疫工作还比较滞后。一方面我国跨境旅行人员对国际旅行可能面临的健康风险认知不足，缺乏主动寻求健康指导和通过预防接种获得免疫保护的意识。另一方面我国相关部门、医疗机构及从业者在国际旅行卫生工作中存在重视程度不足和专业知识不完备的问题。建议相关部门持续加大工作力度，针对不同类型的国际旅行者开展健康宣教，提高健康风险意识，推动旅行前健康咨询和预防接种工作的开展。同时加强对从事国际旅行医学咨询和预防接种人员的培训，提高专业能力，组织开展疫苗接种后的监测工作，为国际旅行疫苗免疫策略提供更科学的数据支撑。（下转第 34 页）-8口岸卫生控制第 28卷 第 4期3.2C0的不确定度对空白样品重复测定 6 次，结果均未检出氟化物，记为 0。所以 C0的不确定由标准工作溶液引入，则其相对标准不确定度为：u（C0）=urel（X1）2+urel（X2）2+urel12=（0.003 5）2+（0.0029 4）2+（0.003 6）2=0.005 84合成标准不确定度合成相对标准不确定度为：u（C）=u（C1)2+u（C0）2=（0.026 6）2+（0.005 8）2=2.7%5扩展不确定度取包含因子 k=2（95.0置信度），则扩展不确定度为：u=ku（C）=20.027=5.4%生活饮用水中氟化物的测定结果表示为：（0.4880.054）mg/L（k=2）6结论离子色谱法测定生活饮用水中氟化物，测量结果为：（0.4880.054）mg/L（k=2）。根据分析过程可知，生活饮用水中氟化物的测量不确定度主要来源于其标准物质的使用、标准溶液的配制和标准工作曲线的拟合过程中引入的不确定度，其他因素的影响较小。参考文献1 刘昌汉主编.地方性氟中毒防治指南 M.北京：人民卫生出版社，1988.2 Bowman BA，Russell RM.Present Knowledge in Nutrition，IIM9th ed.Washington，DC：International LifeSciences Institute，2006.3（瑞典）英格耶德 罗斯博里.饮用水矿物质及其平衡重要性、健康意义、安全措施 M.北京：科学技术文献出版社，2017.4 健康中国行动推进委员会.健康中国行动（20192030 年）EB/OL.（2019-07-09）.http：/ JJF1059.12012 测量不确定度评定与表示 S.6 JJF11352005 化学分析测量不确定度评定 S.7 CNAS-GL0062019 化学分析中不确定度的评估指南 S.8 GB/T 5750.92006 生活饮用水标准检验方法 无机非金属指标 S.收稿日期：2023-04-20参考文献1 Centers for Disease Control and Prevention.Epidemiologyand Prevention of Vaccine-Prevention DiseasesM .Public Health Foundation，2011.2 USA Centers for Disease Control and Prevention.YELLOW BOOK 2018 Health Information for International TravelM.New York：Oxford University Press，2017.3美 Elaine C.Jong.旅行与热带医学手册 M.张敏，译.北京：北京大学医学出版社，2011.4 魏智荣，闫护森，刘复真，等.国际旅行与预防接种J.旅行医学科学，2009，10（3）：24-28.5 Global progress report on HIV，viral hepatitis and sexually transmitted infections，2021.Accountability for theglobal health sector strategies 2016-2021：actions for impact EB/OL.2022-12-24.https：/apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/342808/9789240030985-eng.pdf.收稿日期：2023-05-16（上接第 8 页）-34