发热诊治新进展.pptx

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脱水,代谢障碍,（,2,）高热,产热,散热,加重心脏负担,（,3,）大脑皮质过分兴奋烦躁、高热、惊厥,大脑皮质过分抑制谵妄、昏睡、昏迷,（,4,）消化道功效酶分泌活力蠕动,纳差、腹胀、便秘,（,5,）防御感染能力不利于恢复,发热诊治新进展,第5页,所以，退热是一个主要办法，但高热就像火上热水，关键是灭火，就是要寻找造成热水原因，首先介绍一下发病机理。,发热诊治新进展,第6页,二、发病机理,（一）感染性发烧：,外源性致热源（细菌,病毒,肿瘤,外伤,坏死,物质等,),单核,-,吞噬系统内源性致热原（,IL-1,TNF,）体温调整中枢,（二）非感染性发烧,1,、产热过多,2,、散热障碍,3,、,体温调整功效异常,4,、自主神经功效紊乱,发热诊治新进展第7页,发烧常见病因分析,发热诊治新进展,第8页,（一）感染性疾病（,40%,）,1,、细菌：全身感染：败血症、结核病 等,局部感染：化脑、肺炎、心内膜炎、伤寒、布病、骨髓炎、深部脓肿等,2,、病毒：流行性感冒、传染性单核细胞增多症、腺病毒肺炎、病毒性肝炎、脑炎等,3,、支原体：支原体肺炎,4,、寄生虫：疟疾，黑热病,5,、真菌：白色念珠菌，新型隐球菌,6,、,螺旋体 立克次体：钩端螺旋体病,发热诊治新进展,第9页,（二）非感染性疾病,1,、结缔组织病与变态反应（,20%,）：,幼年型类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、皮肌炎、结节性红斑、风湿热、川崎病等,2,、血液病及恶性肿瘤：白血病、恶性淋巴瘤、恶性网状细胞病等,3,、神经系统疾病（,10%,）：,中毒脑病、颅脑损伤、大脑发育不全、脑炎后遗症等,4,、其它（,10%,）：,药品热,免疫缺点病,慢性肉芽肿等,夏季低热等 血肿 骨折 烧伤等,发热诊治新进展,第10页,原发性免疫缺点病（,PID,）,有以下情况考虑,PID,：,1,年内感染次数,8,次,1,年内严重呼吸道感染,2,次,抗生素治疗,2,月效不佳,1,年内肺炎,2,次,婴幼儿体重不增或生长发育异常,重复深部皮肤及组织脓肿,1,岁后口内或皮肤连续鹅口疮,需要静点抗生素去除感染灶,深部感染败血症、脑膜炎、蜂窝织炎,2,个,有家族史,发热诊治新进展,第11页,发烧病因虽极为复杂,但如能详细问询病史,进行详尽体格检验以及,必要试验室和辅助检验,绝大多数发烧病因能够查明,发热诊治新进展,第12页,治 疗,诊 断,病 因,发病机理,概 念,发热诊治新进展,第13页,详细采集病史主要性,？,是否发烧,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,发热诊治新进展,第14页,1,、普通特点：,发病年纪,婴幼儿：败血症、肺炎、原发性肺结核、白血病、川崎病等,儿童：结缔组织病、慢性感染性疾病、各种传染病,季节：冬春季,流感、流行性腮腺炎等传染病,1,5,月,流行性脑脊髓膜炎,5,10,月及,10,1,月,流行性出血热,夏,伤寒、副伤寒,（一）病史,发热诊治新进展,第15页,夏秋,疟疾、乙型脑炎,8,10,月,地方性斑疹伤寒,晚秋初冬,传染性单核细胞增多症,地域性：华东、长江以北、四川,黑热病,长江流域、江南,血吸虫病,南方沿海,登革热,内蒙古,布氏杆菌病,接触史：传染病接触史（尤,1,岁以下）,接种史：卡介苗,药品服用史：抗生素 激素等,发热诊治新进展,第16页,2,、发烧缓急 高低 类型 规律 发展过程,(1),常见热型：,稽留热：,发烧连续在,39,以上，每日体温波动在,1,以内，可连续数天或数周,见于,伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门氏菌染,金黄色葡萄球菌感染、大叶性肺炎等,弛张热：每日体温波动在,2,以上,见于,败血症、局灶性化脓感染、风湿热,幼年型类风湿病、细菌性心内膜炎、结核病等,间歇热：发烧,39,以上，经数小时下降至正常，经一至,数天又再次发烧,见于,间日疟、三日疟等,双峰热：在,24,小时内有,2,次波动，形成双峰,见于,脊髓灰质炎、黑热病、恶性疟疾、,大肠杆菌败血症等。,发热诊治新进展,第17页,不规则发烧：发烧连续时间不定，体温波动较大；,见于,脓毒败血症、细菌性心内膜炎,渗出性胸膜炎、恶性疟疾、风湿热等。,波浪热：体温在数天内逐步上升，到达高峰后又渐降至,正常，经过一段时间间歇后再次上升，重复屡次,呈波浪式；,见于,布鲁菌病、霍奇金病、周期热等,双相热：发烧连续数天后，仅一至数天热退期，,然后又发烧数天，再次退热,见于,麻疹、脊髓灰质炎、病毒性肝等,慢性感染：结核病 扁桃体炎等低热,急性感染：败血症 粟粒型肺结核等高热,免疫缺点病：急性高热 平时低热,发热诊治新进展,第18页,动态观察热型改变可能对诊疗更有帮助,体温单和医嘱统计单中往往隐藏着主要诊疗线索,勿滥用退热药,应注意：,发热诊治新进展,第19页,3,、伴随症状：,寒战：细菌感染、疟疾、急性溶血,无寒战：类风湿性关节炎,多汗：风湿热、疟疾（热退后大汗）、结核（盗汗）；少汗、无汗：暑热症,结膜充血：麻疹、咽结合膜热、流行性出血热等,咳嗽、气急、紫绀：呼吸系统疾病,尿频、尿急、尿痛：泌尿系慢性感染及先天畸形,发热诊治新进展,第20页,头痛、呕吐、惊厥、昏迷：中枢神经系统疾患（感染、肿瘤、出血）化脑后硬脑膜下积液,关节痛：,结核性、,风湿热,类风湿性、布氏菌病、化脓性关节炎等,(8),骨痛：白血病 骨髓炎 骨髓瘤等,(9),面色苍白：白血病 肿瘤 结核,发热诊治新进展,第21页,(10),皮疹,：,充血性皮疹：出疹性传染病,出血性皮疹：白血病、败血症、细菌性心内膜炎、,流脑等,风湿热：环形红斑（皮温高处）,类风湿性关节炎：红色斑疹 全身（尤躯干、四肢近端）时隐时现 高热显著 热退减轻,川崎病：多形性红斑 猩红热样皮疹 发烧一,周后出现脱皮,勒雪氏病：小丘疹 结痂（细胞堆积阶段）,结核病：结节性红斑,发热诊治新进展,第22页,(11),淋巴结肿大,感染：细菌 病毒 寄生虫等,常见原因 免疫相关：风湿病 结节病等,淋巴结固有肿瘤：何杰金病等,组织细胞增生,正常小儿可在颈部、腋下、腹股沟、扪及,绿豆大小，质软，活动度好，无压痛淋,巴结,全身淋巴结肿大：,感染,败血症 粟粒性结核 布病,传染性单核细胞增多症（颈为主）,结缔组织病,类风关 川崎病（颈为主）,白血病 恶性肿瘤 溶血性贫血,发热诊治新进展,第23页,局部淋巴结肿大：,全身感染,局部感染（外耳炎 中耳炎 扁桃体炎）,白血病 恶性淋巴瘤（颈部）,川崎病,(13),腹痛：腹腔结核 结核性腹膜炎 腹型何杰氏病,类风关（全身型）,右上腹痛：肝脓肿 胆囊炎（胆道蛔虫史）,(14),巩膜、,皮肤黄染：,肝胆疾患 系统性红斑狼疮,类风湿性关节炎,发热诊治新进展,第24页,(15),肝脾肿大：,肝脾大随热程进展而逐步显著者，多为败血症、伤寒、副伤寒、疟疾等,肝脾大合并淋巴结肿大时，多见于布氏杆菌病、白血病、郎格罕细胞组织细胞增生症,肝大为主者见于病毒性肝炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、,血吸虫病等；,脾大为主者见于慢性白血病、溶血性贫血恶性淋巴瘤等,(16),口腔、鼻腔、粘膜溃疡：恶性肿瘤、药品过敏,发热诊治新进展,第25页,（二）体格检验（详细全方面）,各系统要全方面,注意有没有贫血、皮疹、出血点、淋巴结大小、,肝脾大小,注意症状与体征百分比,发热诊治新进展,第26页,（三）试验室检验和特殊检验,1,、初筛试验：,血、尿、便常规 胸片,PPD,血培养（用抗生素前）,便培养（注意特殊培养基）,中段尿培养,ESR,（显著增高：结缔组织疾患 恶性肿瘤,川崎病 重症炎症 严重肝病等）,2,、结缔组织病系列：,CPR,（急性相反应蛋白）粘蛋白 抗核抗体,免疫系列 蛋白电泳 狼疮细胞 类风湿因子（阳性诊疗，阴性不除外）,发热诊治新进展,第27页,3,、血清学检验：,4,、体腔液：胸水 腹水 脑脊液检验有利于诊疗,5,、组织活检：,淋巴结活检 肿物活检,6,、特殊检验,发热诊治新进展,第28页,7.PID,主要试验室检验及特殊检验,外周,B,细胞、,IgA,、,IgM,、,IgG,、,IgE,嗜异凝集,ASO,疫苗抗体 体液免疫反应,外周,T,细胞 延缓皮肤超敏反应 体外,T,细胞功效检验 细胞免疫功效,血清总补体 外周中性粒细胞计数、形态观察,NBT CD11abc,X,线 淋巴结 骨穿,发热诊治新进展,第29页,总而言之：,1,、寻找诊疗依据，做出初步诊疗,2,、寻找与初步诊疗不符之处，列出需排除疾病 一一除外,3,、诊疗性治疗,4,、尽可能用一元论来解释,发热诊治新进展,第30页,治 疗,诊 断,病 因,发病机 理,概 念,发热诊治新进展,第31页,退热剂应用,退热剂会改变热型，影响诊疗与预后判断,可高热所致病理反应和损害,退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可造成虚脱或休克。,物理降温也可作为紧急降温办法,发热诊治新进展,第32页,发热诊治新进展,第33页,抗菌药品使用,发热诊治新进展,第34页,抗生素不合理使用,用于病毒感染、非感染性疾病,用作退热药,无预防用药适应证,选取抗生素不妥,手术前后用药时间长,疗程不足或频繁换药,治疗疗程长,盲目使用抗生素联适用药,不了解患者过敏体质,发热诊治新进展,第35页,滥用抗菌素治疗直接后果是造成经济上巨大浪费,抗生素使用将使细菌培养等病原学检验阳性率大为下降,长久使用各种抗生素造成药品热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发烧且病情严重时，可在必要试验室,检验和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,发热诊治新进展,第36页,小儿感染性发烧应用抗生素时应注意以下几方面问题：,严格准确地掌握抗生素应用指征；,早期诊疗，早期给药；,依据病情改变灵活掌握用药剂量和疗程。在普通情况下，一个抗生素最少连续应用三日，假如效果不佳方可更换另一个抗生素；,要给充分剂量，以维持血中有效浓度，预防和降低耐药菌株发生；,发烧等临床症状消失退后,2,3,日方可考虑停用抗生素，以预防疾病重复或迁延成慢性炎症；,在严重感染时可有效合理地联合应用抗生素，并配合其它综合治疗办法。,发热诊治新进展,第37页,糖皮质激素利用,发烧病人中滥用激素现象日益严重,激素滥用会改变原有热型和临床表现,延误诊疗,长久应用还将加重原有感染性疾病或诱发二重感染等并发症,延误必要治疗,普通情况下不主张在病因未明发烧病人中使用激素,发热诊治新进展,第38页,糖皮质激素,应用普通标准,1.,严格掌握适应症,在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗利弊，包含治前病情严重性，疾病进展速度，功效受损程度，其它疗法效果，以及治后疾病被控制可能性和副作用危害性等。,2.,防止产生副作用,生长迟缓、肌无力或萎缩、皮肤变薄、创伤愈合不良；,向心性肥胖、脂肪肝、高胆固醇血症；,降低抵抗力、造成感染、扩散或掩盖感染；,抑制皮肤试验反应等。,发热诊治新进展,第39页,诊疗性治疗,当病因一时难以查明时，可进行诊疗性治疗，期待取得疗效而做出临床诊疗,诊疗性治疗应选取特异性强、疗效确切及安全性大治疗药品,剂量应充分并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药品,高度怀疑淋巴瘤采取诊疗性治疗应十分审慎,发热诊治新进展,第40页,不能单纯依据治疗结果来必定或排除所怀疑疾病，尤其应该防止无标准地或在未经严格观察情况下对无明确适应症发烧病人使用糖皮质激素作所谓诊疗性治疗。,就诊疗价值而言，对特效治疗反应，普通否定意义较必定意义为大。,发热诊治新进展,第41页,