透析方式的选择.pptx

,Symposium,Beijing,#,透析方式的选择,透析方式的选择,第1页,Symposium,Beijing,2,影响选择路径,终末期肾脏病,不适合,/,无法,进行家庭治疗,适合,/,能够,进行家庭治疗,在血透中心,不愿意,愿意,在血透中心,家庭血透,腹透,透析方式的选择,第2页,影响透析方式选择原因,I,Jung B et al.Perit Dial Int 1999,影响原因,平均,主要性,医生费用,1.62,最低,设备费用,1.78,卫生系统花费,3.01,病人花费,3.26,康复数据比较,3.69,生存率比较,3.85,发病率比较,3.97,生活质量比较,4.06,病人意愿,4.40,最高,向加拿大肾脏病协会会员寄发问卷调查中有,66%(141,人,).,给予了回答,透析方式的选择,第3页,影响透析方式选择原因,II,Jassal SV et al.,Nephrol Dial Transplant,影响原因,平均,主要性,患病率和死亡率比较,3.6,生活质量比较,3.8,病人意愿,4.4,最高,向英国会员寄发问卷调查中有 6,3%(132,人)给予了回答,最不主要影响因子是病人或者卫生系统花费。,透析方式的选择,第4页,影响透析方式选择原因,III,Mendelssohn Dc et al.AJKD,影响原因,平均,主要性,医生费用,1.98,最低,设备费用,2.09,康复数据比较,3.69,生存率比较,3.90,发病率比较,4.02,生活质量比较,4.18,病人意愿,4.54,最高,向美国,KDF,透析,组,寄发问卷调查中有 47.3%(507位肾病教授中 240 人)给予了回答,透析方式的选择,第5页,Symposium,Beijing,6,理想透析系统应建立在病人生存率，满意度，和良好生活质量上,英国,美国,血透中心,27%,60%or 52%*,血透分部,24%,家庭血透,11%,11%or 14%,腹透,CAPD/APD/IPD,38%,19%/16%/3%,29%or 34%,*,总,HD,Jassal SV et al.,Nephrol Dial Transplant,Mendelssohn Dc et al.AJKD,Jung B et al.Perit Dial Int 1999,加拿大,1999,25.5%,28.3%,9.0%,37.6%,21.5%/14.9%/1.2%,透析方式的选择,第6页,Symposium,Beijing,7,腹透和血透一样有效吗,?,透析方式的选择,第7页,接收腹透病人数量,改变,%,USA,CANADA,AUST,NZ,JAP,PDI,透析方式的选择,第8页,腹透,在亚洲采取情况,起源,:Kawaguchi Y,Socioeconomic aspects of PD:Dialysis in Asia,regional differences.Advances in PD,1999,Supp 3.Peter Blake:PD in Asia PDI Vol 22:pp258-264,透析方式的选择,第9页,Symposium,Beijing,10,影响透析方式选择原因,医疗或者社会禁忌,病人意愿,生活质量数据比较,患病数据比较,生存数据比较,透析方式的选择,第10页,Symposium,Beijing,11,影响透析方式选择原因,医疗或者社会禁忌,病人意愿,生活质量数据比较,生存率,/,患病数据比较,透析方式的选择,第11页,透析方式应用,NECOSAD,1,347,位病人中,36%(n=483),有腹透或者血透禁忌症,。,全部被访病人中,30.1%,选择腹透。,Korevaar et al.KI,48.1%,51.9%,79.9%,20.1%,透析方式的选择,第12页,Symposium,Beijing,13,血透和腹透禁忌症,Jager et al.AJKD,透析方式的选择,第13页,Symposium,Beijing,14,表,2.,血透和腹透医疗和社会禁忌症类型和数量,血透禁忌症（,n=46,）,腹透禁忌症（,n=225,）,心功效差（n=24）,腹部大手术史（,n=85,）,急诊（,n=3,）,多囊肾（,n=15,）,其它（,n=19,）,肺功效差（n=13肥胖（,n=5,）,其它（,n=17,）,社会禁忌症（,n=4,）,社会禁忌症（,n=150,）,其它（,n=4,）,不能自己做腹透（,n=116,）,其它（,n=34,）,透析方式的选择,第14页,Symposium,Beijing,15,英国透析方式选择,Little J et al,Am J Kidney Dis 37:981-986,病人中,18%,有血透或者腹透禁忌症。,调查病人中有,36.9%,选择了腹透。,308,位,病人,选择,254(82%),禁忌症,54(18%),HD=3,5.6%,PD=51,94.4%,PD=115,45%,HD=139,55%,透析方式的选择,第15页,Symposium,Beijing,16,英国禁忌症情况,Little J et al,Am J Kidney Dis 37:981-986,血透禁忌症,两例严重左室功效不全和一例出血倾向。,CAPD禁忌症,禁忌症,病人数,腹部大手术史,15,严重衰弱和无能力,111,认知障碍和脑血管病,6,精神原因,4,终末期疾病,10,严重肥胖,2,呼吸受限,2,急诊腹透胸腹漏,1,透析方式的选择,第16页,Symposium,Beijing,17,总结,禁忌症和病人意愿,血透或腹透禁忌症是,18%,或,36%.,腹透禁忌症比血透更轻易碰到,(80,.,5,或,95%).,选择腹透病人中有,45%或,48%,做过透前咨询而且没有禁忌症。,透析方式的选择,第17页,Symposium,Beijing,18,影响透析方式选择原因,医疗或者社会禁忌,病人意愿,生活质量数据比较,生存,/,患病数据比较,透析方式的选择,第18页,Symposium,Beijing,19,透析病人选择,Rubin JAMA 291,697,336,位血透和,185,位腹透病人,开始透析,7,周后调查满意度,经以下原因校正,年纪,性别,种族,婚姻状态,职业,合并疾病,健康情况自评价,距离中心旅程,透析方式的选择,第19页,Symposium,Beijing,20,7,周后满意度,Rubin JAMA 291,697,透析方式的选择,第20页,Symposium,Beijing,21,选择,Wu JASN 15,743,452,位血透和,133,位腹透病人,平均年纪,56,岁,经过以下原因校正,年纪,性别,种族,教育,合并疾病,基础白蛋白,血肌酐,血细胞比容,透析方式的选择,第21页,Symposium,Beijing,22,Wu:,一年以后,生活质量,(1),Wu JASN 15,743,*,*,p0.05,透析方式的选择,第22页,Symposium,Beijing,23,Wu:,一年后,生活质量,(2),Wu JASN 15,743,*,*,p0.05,*p0.01,*,*,*,*,*,透析方式的选择,第23页,Symposium,Beijing,24,EPIREL,Frimat,284,位血透和,103,位腹透病人,平均年纪,69,岁,不宜作移植,经以下原因校正,年纪,性别,有计划,/,无计划开始,合并疾病,透析方式的选择,第24页,Symposium,Beijing,25,一年后,QOL,生活质量,Frimat,*,*,*,*,p0.05,*p0.01,透析方式的选择,第25页,Symposium,Beijing,26,USRDS,Kutner et al.NDT,455,位血透和,413,位腹透病人,主观评分和回归分析,经以下原因校正,年纪,种族,婚姻情况,性别,肾脏病诊疗,合并疾病,基础,生活质量,透析方式的选择,第26页,Symposium,Beijing,27,一年后,生活质量,Kutner NDT,*,*,*,p0.05,*p0.01,*p0.001,*,透析方式的选择,第27页,Symposium,Beijing,28,总结,生活质量,比较,腹透病人评分在以下方面较血透病人高：对肾脏疾病影响,肾脏疾病负担,躯体疼痛,性功效,工作人员勉励和对护理满意度。,血透和腹透在一年后HRQOL评分相同。,腹透在经济上优于血透，而血透在睡眠和整体生活质量上更优。,透析方式的选择,第28页,Symposium,Beijing,29,影响透析方式选择原因,医疗或者社会禁忌,病人意愿,生活质量数据比较,生存率,/,患病数据比较,透析方式的选择,第29页,Symposium,Beijing,30,Korevaar KI;64:2222,调整后血透,和,腹透,RR,3.6(0.8-15.4)p=0.09,病人,38/773,血透,18,人,腹透,20,人,腹透和血透,:,随机对照,时间（月）,生存率,透析方式的选择,第30页,Symposium,Beijing,31,按不一样组和不一样方式调整过,RR,Vonesh KI 66,2389,US Medicare,398,940 patients,11.6%PD,PD 1996 vs.1999 p0.001,透析方式的选择第31页,Symposium,Beijing,32,加拿大和丹麦血透和腹透死亡率比较,Fenton AJKD 9,267 1997,Heaf Nephrol Dial Transplant 17:112,透析方式的选择,第32页,Symposium,Beijing,33,腹透和血透相对死亡率比较,治疗意向分析,由以下校正,年纪,性别,肾脏病诊疗,合并症,移植情况,Heaf Nephrol Dial Transplant 17:112,透析方式的选择,第33页,Symposium,Beijing,34,丹麦和美国腹透和血透相对死亡率比较,治疗意向,.,亚组分析,由以下原因校正,年纪,性别,肾脏病诊疗,合并症,移植情况,Collins AJKD 34,1065 1999,Heaf Nephrol Dial Transplant 17:112,透析方式的选择,第34页,Symposium,Beijing,35,老年糖尿病病人腹透情况差,?,支持,Bloembergen JASN 6:177-83 951.38*,Vonesh JASN 10:354-65991.28*,Held KI 45:1163-69 941.26*,Collins AJKD 34:1065-74,99(females)1.21*,Vonesh KI 66,2389041.20*,Heaf NDT 17:112021.04,Schaubel PDI 18:478981.04,Collins AJKD 34:1065-7499(males)1.03,反对,Marcelli NDT 10:1895-1900951.0,Fenton AJKD 30:334970.88,Nelson JASN 3,1147 920.70,*:,p0.05,*:p0.01,*:p0.001,透析方式的选择,第35页,Symposium,Beijing,36,总结,生存数据比较,腹透病人有最初生存优势,大个别病人是在,12,24,个月,老年糖尿病病人中不是如此,/,非常短,(,腹透病人中位生存时间要短,2,3,月,),透析方式的选择,第36页,Symposium,Beijing,37,腹透和血透“双峰,”,生存模式对比,腹透短期生存率更加好原因,ESRD,之前护理和教育更加好,残肾功效保护更加好,主动性和依从性更加好,腹透长久生存率和血透相同或更差原因,残肾功效消失后血透更充分,Peritoneal membrane function changes,腹膜功效改变,超滤失败,长久应用葡萄糖,GDPs,Lameire,透析方式的选择,第37页,Symposium,Beijing,38,其它在选择透析方式时应考虑原因,保护残肾功效,降低血源性传染病风险,透析方式的选择,第38页,Symposium,Beijing,39,残肾功效下降危险原因,Moist JASN 11:556-565,优势率,多原因分析,1843,例病人,*:,p0.05,*:p0.01,*:p0.001,*,*,*,*,*,*,*,*,*,透析方式的选择,第39页,残肾功效保护,Lysaght et al,ASAIO Trans,1991;37:598-604,治疗时间,残余肌酐去除率,(ml/min),0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,42,48,CAPD(n=58),HD(n=57),透析方式的选择,第40页,Symposium,Beijing,41,透析方式和残肾功效,Lang PDI 24,52,*,*,45,patients,15:15:15,透析方式的选择,第41页,Symposium,Beijing,42,ESRD,病人丙肝病毒感染情况,ESRD,病人丙肝病毒感染很常见。,透析病人丙肝病毒感染路径为院内感染。,丙肝病毒感染对慢性透析病人生存率影响和肾移植病人相同。,Fabrizi et al.Hepatology.36:3-10,透析方式的选择,第42页,透析方式和丙肝,Pereira B.,Kidney Int,1997;51:981-999,透析方式的选择,第43页,Symposium,Beijing,44,贫血和生存率,P=0.008,P=0.006,Hb12 g/dL,RR,对比,Avram MM et al.Kidney Int Suppl.87:S6-S11,透析方式的选择,第44页,透析方式和,EPO,日本,Shinzato T,et al,Kidney Int,1999;5:700-712,透析方式的选择,第45页,透析方式和,EPO,欧洲,House AA,et al,Nephrol Dial Transplant,1998;13:1763-1769,透析方式的选择,第46页,Symposium,Beijing,47,趋势改变:促进腹透项目增加原因,Gadallah MF et al.Adv Perit Dial,透析方式的选择,第47页,Symposium,Beijing,48,目标,:,调查腹透项目中广泛下属组织和支持系统作用。,2,年前瞻性研究,下属组织和支持系统,肾病教授用腹腔镜置腹透管。,在护理之家和日间护理中心互动式地培训和监督病人以及家庭组员腹透操作,由社会工作者帮助病人改进家庭条件,ESRD病人早期教育,个别病人由中心提供间断腹膜透析(IPD)。,比较这个系统开始前和,2,年后结果。,透析方式的选择,第48页,Symposium,Beijing,49,结果 I,在护理之家接收培训、在日间护理中心接收培训以及家庭组员提供支持情况都有增加，分别为,3,增加到 11,(p=0.01),0,增加到 5,(p=0.05),4,增加到15,人(p=0.03)。,早期病人和家庭教育，家庭条件改进增加分别为,4,增加到24,(p=0.008),，,1,增加到 14,人(p=0.01)。,透析方式的选择,第49页,Symposium,Beijing,50,结果 II,有选择地给病人提供,IPD,使病人增加了,6,人(p=0.05)。,肾病教授置腹透管使因为管路问题退出腹透病人从,22,降低到3,人(p=0.005)。,采取腹透病人百分比从,19%,增加到76%,(p=0.002),。,实施该腹透项目两年后，腹透病人总数从开始,33,人增加到93人(p=0.01),与此同时血透病人数目由,168,人降低到142人(p=0.05)。,透析方式的选择,第50页,Symposium,Beijing,51,结论,家庭透析治疗，不论是家庭血透还是腹透，都是可行。,即使在透析方式选择上最主要还是尊重病人意愿，不过其它原因如临床预后、病人教育、医生水平、手术技术也是要考虑。,腹透病人临床预后和获益和血透相同或者更加好。,腹透有利于节约出有限医疗资源给危重病人。,透析方式的选择,第51页,