儿童喘息性疾病治疗策略专家幻灯2015已审批.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,12/14/2019,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/12/14,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,学龄前儿童喘息治疗策略,仅供医药专业人士参考，本资产中的喘息特指支气管痉挛所致的喘息,Atalas:372127.022,提纲内容,学龄前喘息诊断思路,概述及定义,学龄前喘息分型,学龄前喘息的评价,学龄前儿童喘息的治疗策略,治疗现状,指南推荐,学龄前喘息的概述,5,岁及以下儿童反复喘息是儿科医师面临的十分常见的临床问题,1,。,5,岁及以下儿童喘息的研究极其有限,1,。,国外学龄前儿童喘息指南和临床综述，有关对学龄前儿童喘息的表型、处理及管理等提出了一些新的观点,1,2,3,。,Brand PL,et al.,Eur Respir J.2014;43(4):1172-7.,Ducharme FM,et al.Lancet.2014;383,(9928):1593604,Tenero L,et al.Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,学龄前喘息的现状,发病率高,5,岁学龄前儿童喘息发病率较高比任何其他年龄组，,48-50%,有喘息发作史,，,1/3,儿童,5,岁前至少有过一次喘息,，,尤其在小年龄组,就诊率低,学龄前儿童哮喘,/,喘息每年急诊的就诊率是,23-42,，,6-70,岁约,15,诊断,&,疗效评估难,5,岁及以下儿童哮喘的诊断、治疗评估是相当困难,，喘息诊断、鉴别诊断及管理具有挑战性，专业医师对喘息诊断尤为重要,症状持续时间长,喘息,患儿,40-50%可持续超过6岁，部分可能发展为哮喘。,Ducharme FM,et al.Lancet.2014;383,(9928):1593604,Tenero L,et al.Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,学龄前喘息的定义,喘息不是疾病，它是一种症状表现,定义,:,喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流，引起气道壁振动而产生的声音,临床表现,:,呼吸困难，咳嗽，呼吸短促，连续高调喘鸣等暗示支气管受限表现,常见,病,因,:,毛细支气管炎和哮喘,一些少见的,其他疾病（如先天解剖畸形、异物吸入、囊胞性纤维症及心脏疾病、免疫或胃肠疾病）所引起的可能性应被排除，尤其是表现不典型或治疗无反应时,Ducharme FM,et al.Lancet.2014;383,(9928):,1593604,备注,:,特布他林的应用仅限于支气管痉挛引起的喘息,学龄前喘息和哮喘的关系,喘息哮喘,1,哮喘最常见伴喘息症状,1,短暂的喘息发作发展为哮喘风险小，与病毒感染相关,1,持续性喘息反复急性发作儿童发生哮喘的风险增加,1,鉴别诊断核心问题是喘息在婴幼儿期的不同表型,1,哮喘包括以下症状,2,：,反复性气道阻塞症状,支气管高反应,潜在的炎症反应,学龄前喘息患儿的炎症反应证据不强,Tenero L,et al.Early Hum Dev.2013;89 Suppl,3:S13-7,GINA.2014,早期一过性喘息患儿,6,岁后不再喘息,为了研究学龄前儿童喘息对青春期的呼吸功能和症状延续的影响，入组,1246,例儿童，其中,826,例有,3,岁以前患喘息性下呼吸道病及,6,岁时喘息的病史，按学龄前喘息表型分为,4,组进行随访，观察呼吸功能和症状延续的改变。,Morgan.WJ.Am J Respir Crit Care Med.Nov 15,2005;172(10):12531258,对学龄前儿童喘息的随访研究,注：,FEF2575 forced expiratory flow between 25 and 75%of the FVC;V maxFRC maximal expired flow at functional residual capacity,儿童早期喘息，可以预测哮喘病,哮喘在,6-14,岁阳性预测值严格指数,=76%,哮喘在,6-14,岁阴性预测值指数,=68%,Castro-Rodriguez et al.Am J Respir Crit Care Med,.,2000,;162(4 Pt 1):1403-6.,API,对哮喘预测的作用,1002,例患儿,63,例,API,阳性早期频繁喘息患儿,939,例,API,阴性患儿,13,岁时,32,例患儿诊断哮喘,13,岁时,31,例患儿无活动性哮喘,148,例患儿诊断哮喘,791,例患儿无活动性哮喘,API=,哮喘预测指数,PPV,（阳性预测值）,=51%,NPV,（阴性预测值）,=84%,Derived from Castro-Rodriguez et al.Am J respir crit care med 2000,5,岁以下儿童喘息分类（,2014GINA,和,ERS,）,症状分型,病毒诱发性喘息（,EVW,）,多因性喘息（,MTW,）,5,岁常见,在呼吸道感染期间或后气道高反应状态，,1,年,6-8,次发作，发作间歇正常。,有明显的诱发因素（接触过敏原、运动、大笑、哭闹等）,发作间歇有,/,无喘息的症状、咳嗽、痰鸣和间歇性轻度自行缓解喘鸣,发作时间分型,早发短暂的喘息,早发持续喘息,6,岁喘息关注鼻病毒，提示哮喘发病与基因,-,环境相互作用有关。,Ducharme FM,et al.Lancet.2014;383,(9928):1593604,学龄前喘息的评价,病史和体格检查,确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察,评估对支气管扩张剂的反应,评估相关环境因素,家族史、湿疹史、,EOS,计数、过敏性鼻炎,过敏原测定：,皮肤点刺试验,/,总,IgE,和特异性,IgE,测定,肺功能检查,呼出气一氧化氮,强迫脉冲振荡,Tenero L,et al.Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,学龄前喘息的评价临床新认识,喘息表型分类每个都有其局限性,学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试。,诊断标准是找到可逆的气道阻塞,Diagnostic criteria remains the finding of reversible variable airway obstruction that can be confirmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiative for Asthma,（,GINA,建议吸入支气管扩张剂或糖皮质激素的治疗试验）,评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据,2014 GINA 84.,提纲内容,学龄前喘息诊断思路,概述及定义,学龄前喘息分型,学龄前喘息的评价,学龄前儿童喘息的治疗策略,治疗目标,指南推荐,治疗方案,国内外指南对学龄前儿童喘息的治疗管理目的,缓解控制喘息症状发作,减少急性发作、提高生活质量,2014,年,GINA,1,2014,年,ERS,3,2013 Elsevier,2,2014 GINA 84.,Tenero L,et al.Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,Brand PL,et al.,Eur Respir J.2014;43(4):1172-7.,香港学龄前喘息的专家共识对诊治的建议,Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool Children,Hong Kong Society of Paediatric Respirology,，,Journal of Paediatric Respirology and Critical Care,，,Volume 7 No.4,December 2011,学龄前儿童反复发作喘息,呼吸困难，咳嗽，呼吸短促等暗示,支气管受限如：喘息,至少次医生确认的喘息发作,典型性喘息病史：,发育不良,持续湿咳,反复细菌感染,症状严重需要住院,检查,持续局部症状,喘鸣音,杵状指,不对称症状,固定单音性喘鸣,是,否,胸片,儿科呼吸门诊,如果每年,3,次发,作,治疗急性发作,支气管舒张剂及联合激素吸入治疗,住院可加用口服激素,对学龄前儿童喘息使用支气管舒张剂治疗的推荐,1.Brand PL,et al.,Eur Respir J.2014;43(4):1172-7.,2.Tenero L,et al.Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.,2014,年,ERS,1,喘息急性发作的学龄前儿童可以吸入支气管舒张剂治疗。,吸入支气管舒张剂是缓解喘息气短症状的临床治疗选择之一,2013 Elsevier,2,急性喘息发作的治疗，无论那一种表型，主要依赖于短效,2,-,受体激动剂的支气管舒张作用,在急性期异丙托溴铵作为,受体激动剂的联合用药，药物的耐受性良好，对中,重度喘息疗效明显,*PRACTALL,共识：由,“,欧洲过敏与临床免疫学会,”,与,“,美国过敏、哮喘和免疫学会,”,联合制定,。,Diagnosis and treatment of asthma in children:a PRACTALL consensus report.Allergy,2008,63:5-34,GINA,指南,:,GINA 2009-2014(,wwwginasthmq.org,),PRACTALL,共识,:,急诊及住院喘息,/,哮喘患者：首选雾化吸入,SABA,作为缓解治疗。,儿童哮喘发作,GINA,及,PRACTALL,共识*推荐,5,岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理,治疗,给药剂量和方式,氧疗,24%,通过面罩给氧，也可,1L/min,，维持氧饱和度在,94-98%,SABA,第,1,小时内每,20min,给药,1,次,3,次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，每小时多给,2-3,喷（,2.5-5mg,）。住院后可在,3-4h,内给予,10,喷以上,ICS,既往未使用,ICS,的儿童可使用：低剂量,ICS,，每天,2次，持续数周或 数月或使用高剂量,ICS,，可减少,OCS,的需求；对既往使用,ICS,的儿童可考虑,2,倍量,ICS(,个体治疗,),全身激素,推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙,1-2mg/kg/d,或等效剂量，,2,岁以下儿童最高剂量为,20mg/d,，,2-5,岁儿童最高剂量为,30mg/d,，多数儿童,3-5,天疗程后可立即停药或静脉给予甲强龙,1mg/kg,，第,1,天内每,6h,一次,第,1,小时附加治疗,异丙托溴铵：可加,2,喷,80g,（或,250g,雾化），每,20min,给药,1,次,3,次,硫酸镁：重度急性发作的,2,岁儿童，第,1h,雾化等渗硫酸镁（,150mg,）3,次,2014,年,GINA,雾化特布他林、雾化糖皮质激素及口服糖皮质激素对儿童喘息急性发作治疗的,症状评分,比较,结果：使用特布他林的其它三组比安慰剂组的症状评分均有改善，其中特布他林,+,吸入糖皮质激素组与安慰剂组相比有显著性差异。治疗中无明显不良反应。,丹麦一项随机双盲、安慰剂对照，多中心研究，比较不同治疗对急性喘息儿童,(n=123),的作用，患儿年龄,1.5-18,个月，随机分为,4,组：,(1),口服氢化波尼松,+,安慰剂吸入,+,特布他林吸入；,(2),口服安慰剂,+,吸入糖皮质激素,+,特布他林吸入；,(3),口服安慰剂,+,安慰剂吸入,+,特布他林吸入；,(4),口服安慰剂,+,安慰剂吸入,+,生理盐水吸入,P Daugbjerg,et al.,Acta Paediatr.1993;82:547-51.,P=0.04,P=0.08,症状评分,特布他林较沙丁胺醇改善哮喘患者,FEV,1,的持续时间更长,FEV,1,自基线的平均改变（升）,特布他林气雾剂,250,g,吸入,沙丁胺醇气雾剂,100,g,吸入,P0.05,吸入后时间（分钟）,Freedman BJ.Br J Dis Chest.1972;66(3):222-229,在,12,例缓解期哮喘患者中，评价吸入特布他林和沙丁胺醇扩张支气管的作用。,P0.05,常用,SABA,心血管副反应的比较,1,李明华,等哮喘病学,.,第二版,.,人民卫生出版社,.2005:330.,2,王志强,.,等,.,选择性,2,受体激动剂的研究进展,.,儿科药学杂志,2012,18(2):47-50.,静脉给药时，特布他林与沙丁胺醇的心率不良反应比较,J.N.Sahay,et al.Current Medical Research and Opinion.1984;9(1):1-6,药物,心悸,发生率（例数）,震颤,发生率（例数）,特布他林,35%,（,7,）,15%,（,3,）,沙丁胺醇,70%,（,14,）*,25%,（,5,）,氨茶碱,5%,（,1,）,10%,（,2,）,*,P0.05 vs,特布他林,结果,：静脉给药时，沙丁,胺醇的心悸发生率比特布他林明显升高,(P0.05,）,在一项随机交叉双盲对照研究中，气道痉挛的患者,(n=20),静脉缓慢注射氨茶碱,(250 mg),、特布他林,(500,g),、沙丁胺醇,(250,g),，观察,FEV,1,、血压心率等指标。,雾化吸入,ICS,在哮喘急性发作中的作用,哮喘急性发作时，雾化吸入支气管扩张剂的同时可联合雾化吸入糖皮质激素治疗,与单纯吸入,SABA,相比，,同时吸入高剂量糖皮质激素具有更好的支气管舒张作用，可降低住院率，尤其是对哮喘重度发作患者,洪建国等,.,中国实用儿科杂志,.2012,27(4):265-269.,特布他林联合糖皮质激素雾化吸入,用于缓解哮喘急性发作的治疗有效率高,治疗有效率（,%,）,P0.05,对照组,（,n=36,）,观察组,（,n=36,）,75.0,94.4,黄春容,.,布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗小儿哮喘的疗效观察和护理,.,中国基层医药,2012,19(9):1422-1423.,一项随机对照临床研究选取,72,例,轻中度急性发作期的哮喘患儿,，随机分为观察组和对照组，每组各,36,例。两组患儿均给予综合治疗，观察组在综合治疗基础上给予糖皮质激素雾化吸入混悬液和特布他林雾化液（各,2ml,）联合雾化吸入，每天,2,次，连用,1,周。观察两组患儿治疗后咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困难及肺部喘鸣改善情况及消失所需时间，并进行临床疗效判定。结果表明，观察组较对照组的治疗有效率更高。,(,常规治疗基础上,),P0.01,P0.01,n=30,，特布他林,2.5-5mg,bid x5d,布地奈德,0.5-1mg,bid x5d,n=30,，氨茶碱、地塞米松等,在常规治疗基础上加用特布,他林和糖皮质激素联合雾化吸入较常规治疗可有效缩短支气管哮喘患者的症状消失时间和住院天数,牟晓梅等,.,布地奈德、特布他林佐治儿童哮喘疗效观察,.,中国误诊学杂志,.2008;8(24):5890-1,时间（天）,一,项研究纳入,60,例,哮喘急性发作期患儿，年龄,6,月龄,12,岁,，随机分为观察组和对照组（各,30,例），对照组患儿采用氨茶碱、地塞米松等静脉滴注解痉、平喘及吸氧等对症治疗，合并感染者加用抗生素；观察组则在对照组治疗的基础上加用雾化吸入布地奈德,0.5,1 mg+,特布他林,2.5,5 mg,，,5,10 min,次，,2,次,d,，治疗,5 d,后进行临床观察。结果显示，与对照组相比,联合雾化吸入布地奈德和特布他林组喘憋、哮呜音、咳嗽消失时间、住院天数更短。,P0.01,P0.01,特布他林、糖皮质激素联合雾化,较对照组,明显缩短毛细支气管炎症状的缓解天数,周进，等。联合硫酸特布他林氧驱动雾化吸入佐治婴幼儿毛细支气管炎疗效分析。临床肺科杂志,.,2014,；,19(2),：,257-58,一项随机对照研究，毛细支气管炎患儿,80,例（年龄,2-19,月）被随机分为治疗组和对照组，各,40,例。治疗组在综合治疗的基础上给予糖皮质激素,1mg,和特布他林,5mg,雾化吸入；对照组在综合治疗的基础上给予地塞米松,0.25-0.5mg/kg/d,和糜蛋白酶,4ku,雾化吸入。均为,bid 5,7,天。主要研究终点：观察喘憋、呼吸困难、咳嗽、肺部啰音消失时间,两组患者主要症状及体征治疗天数比较,结论：治疗组呼吸困难缓解,咳嗽、喘憋缓解,肺部啰音吸收时间均短于对照组（,P 0.05,）,支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性的因素,尽管婴幼儿气道已证明存在功能性,2,-,受体但支气管舒张剂对儿童喘息急性发作的治疗存在异质性。其原因可能在于：,大多数患儿的肺功能研究是在无症状，即处于正常基线的肺功能时测定的。,另外，儿童喘息的原因也是多样的，包括痰液分泌、血管扩张、支气管痉挛，支气管舒张剂仅对支气管痉挛有治疗作用。,Subbarao P,et al.Clin Rev Allergy Immunol.2006;31(2-3):209-18.,2008ERS,对,SABA,在儿童喘息急性发作的治疗推荐,1.,学龄前儿童的急性喘息应按需吸入,SABA,。在婴幼儿这些药物应小心使用因为反应不一。,2.,其它途径（口服及静脉）不应使用。,3.,单一异构体不应使用。,4.,危重患儿可考虑添加异丙托溴铵。,5.,对需要住院的严重患儿试用口服激素。,6.,家属使用口服激素起始治疗应被停止。,7.,尽管大剂量,ICS,治疗似乎有较小的获益，但由于高成本和缺乏和支气管舒张剂治疗对比而不推荐。,P.L.P.Brand,et al.,Eur Respir J 2008;32:10961110,总结,学龄前喘息发病率较高，诊断和治疗存在一定的挑战性,1,吸入支气管舒张剂是缓解喘息、气短症状的临床治疗优先选择之一,2,3,雾化特布他林联合糖皮质激素治疗可以改善学龄前喘息的临床症状评分,4,特布他林比沙丁胺醇维持作用更强,5,，心血管副作用更少,6,，与,ICS,合用有协同作用,7是治疗急性哮喘,8,、毛细支气管炎,9,的支气管痉挛发作的优选。,Ducharme FM,et al.Lancet.2014;383,(9928):1593604.2.Brand PL,et al.,Eur Respir J.2014;43(4):1172-7.,3.Tenero L,et al.Early Hum Dev.2013;89 Suppl 3:S13-7.4.,P Daugbjerg,et al.,Acta Paediatr.1993;82:547-51.5.,Freedman BJ.Br J Dis Chest.1972;66(3):222-229.6.,王志强,.,等,.,儿科药学杂志,2012,18(2):47-50.7.,Barnes PJ.,Eur Respir J 2002;19:182191.,8,黄春容,.,中国基层医药,2012,19(9):1422-1423.,9.,周进，等。临床肺科杂志,.,2014,；,19(2),：,257-58,谢 谢！,博利康尼简明处方资料,（仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索）,阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址,:,上海市南京西路,1168,号中信泰富广场,43,楼 邮编,:200041,电话,:(86-21)52564555,传真,:(86-21)52984834,