光动力治疗在子宫颈鳞状上皮内病变治疗中临床证据解析.pdf

实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .年“三孩”政策的实施对于未来人口政策具有重大指标意义政策给予女性和家庭带来机遇的同时也给妇产科医师带来了挑战 对有生育需求女性进行治疗时的生育力保护思维 本文讨论了 诊疗新技术在生育力保护中的价值并与现行治疗与监测方法进行了对比 可以预见将来这些新技术在累积更多研究基础和证据后将会为生育力保护提供更直接有利的帮助参 考 文 献 .():.():.赵 超毕 蕙赵 昀等.子宫颈高级别上皮内病变管理的中国专家共识/.中国妇产科临床杂志():.:.():.():./:.():.().():.():.冯 慧马德勇赵健.红色诺卡氏菌细胞壁骨架治疗子宫颈高级别鳞状上皮内病变的安全性和疗效研究.中国实用妇科与产科杂志():.?.():.():.:.():.徐 燕朱丽芳王 丹等.宫颈病变治疗方案对妇女妊娠结局及分娩方式影响 .中国计划生育学杂志():.().():./.:/././().():.():.(收稿日期:)基金项目:上海交通大学医学院附属仁济医院临床科研创新培育基金项目(编号:)通讯作者:邱丽华:.文章编号:()光动力治疗在子宫颈鳞状上皮内病变治疗中临床证据解析韦莹婷邱丽华(上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 上海市妇科肿瘤重点实验室上海)中图分类号:文献标志码:子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一其病因主要为高危型人乳头瘤病毒()持续感染 子宫颈癌的发生需要经历从高危型 持续感染发展为子宫颈癌前病变最终导致子宫颈癌变的缓慢过程历时 年 这一时间窗为疾病的早发现、早诊断、早治疗提供了机遇 对于子宫颈鳞状上皮内病变()常见的干预措施包括激光、冷冻或电灼等消融治疗以及子宫颈切除性手术治疗等 有创的治疗方法可能导致子宫颈机能不全、未足月胎膜早破、早产等产科并发症的发生率增加 近年来子宫颈癌及其癌前病变发病日益年轻化越来越多患子宫颈 的育龄期女性有生育需求亟需疗效确切且安全的新型微无创治疗方法 光动力疗法()是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础通过光动力学反应选择性破坏病变组织以达到治疗目的的微无创治疗方法 该治疗使用的光敏剂分为一、二代光敏剂 一代光敏剂杂质多、半衰期长通常需要静脉给药且给药后患者需避实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .光 个月临床应用受限现已少用 而二代光敏剂半衰期短、代谢快且组织选择性高 临床常用的二代光敏剂包括氨基酮戊酸()、氨基酮戊酸甲酯和氨基己糖酮戊酸等 其中应用最为广泛局部应用 具有创伤小、不良反应少、选择性好、可重复、迅速恢复等优点已广泛用于治疗多种女性下生殖道疾病并已形成临床应用的专家共识 治疗子宫颈 一般采用局部给药以避免全身光敏反应而 外的其他二代光敏剂需静脉给药在子宫颈 中应用较少 因此本文将重点解析 在子宫颈 治疗中的临床证据 作用机制光敏剂 是一种天然的亲水性小分子化合物为血红素合成途径中的前体物质本身无光敏活性当给予大量外源性 后其被子宫颈增生活跃的细胞选择性吸收在细胞内转化为内源性光敏性物质原卟啉 在一定波长的光照射下发生光动力学反应产生单线态氧和氧自由基等活性氧物质通过氧化损伤作用引起细胞膜、线粒体和核酸的损伤诱导子宫颈 细胞坏死和凋亡从而达到治疗目的此过程对正常组织无损伤 此外 在体内转化生成的原卟啉可在 小时内被快速清除使得非靶器官对光的敏感期大大缩短患者治疗后可在较短时间内恢复正常生活 治疗子宫颈 的有效性 治疗子宫颈低级别鳞状上皮内病变()子宫颈 大部分是由 感染引起的包括子宫颈上皮内瘤变()、单纯由 感染所致的扁平湿疣以及子宫颈鳞状上皮内出现挖空样改变等 目前大部分研究提示子宫颈局部应用 有助于子宫颈 感染和 的消退 据报道子宫颈 经 治疗后 个月的病变消退率为 个月时可达 与其他传统治疗如 激光相比 治疗组病变清除率更高、再感染率更低 但从子宫颈上皮内病变自然史上来看 多为 高危亚型一过性感染所致 的病变可自然消退 的病变持续存在仅约 的病变 年内会进展为子宫颈高级别鳞状上皮内病变()目前关于 治疗子宫颈 的临床研究报道多为小样本回顾性研究设置随访组或安慰剂对照的研究较少仍缺乏子宫颈 病变消退率在 治疗组与自然转归组之间存在显著差异的大样本临床研究证据 根据子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识意见推荐子宫颈 患者按细胞学筛查结果来决定下一步选择随访或进一步治疗 对于持续存在超过 年的子宫颈 若存在疾病进展高危因素如筛查高危、既往子宫颈治疗史等可以采取治疗措施 因此对于子宫颈 临床医师应当综合 及子宫颈细胞学结果、患者意愿、疾病进展风险等多因素采取个体化治疗方式对于有治疗指征的 患者 是一种有较好疗效、不影响子宫颈解剖结构的微无创治疗方法值得临床医师应用 治疗子宫颈 相当于 和 中国优生科学协会阴道镜和子宫颈病理学分会()建议对于 患者应采取治疗对于 且有生育需求的育龄期女性若鳞柱交界或病变的上限不可见或子宫颈管内取样的结果为 或未分级需采取治疗否则可以选择密切随访观察 首选切除性治疗如子宫颈环形电切术()、冷刀锥切()等 但这些治疗方法不仅可能会出现子宫颈管狭窄与粘连、子宫颈子宫内膜异位症等术后并发症还可能导致子宫颈机能不全引起不良妊娠风险的增加 故对于有生育需求的子宫颈 患者应强调在最大程度预防子宫颈癌的同时保护生育功能 目前已有探讨 治疗子宫颈 的临床价值的研究报道多为 治疗治疗后 个月病灶的组织学缓解率达 以上完全缓解率为 随访 年的复发率为 同时有研究结果提示 对 的疗效与 相比差异无统计学意义 不同于 向子宫颈浸润癌进展的风险较大尽管少部分临床研究尝试将 用于 的患者治疗并认为疗效与治疗 时相当但由于样本数有限证据仍然不足以定论还需更大样本、更长随访时间的随机对照研究去论证是否可以将 在 患者中推广应用 但有研究显示 用于 或 术后切缘阳性患者的补充治疗有较好疗效可降低病变残留及复发率总的来说目前的临床证据提示 对子宫颈 有较好的疗效且不破坏子宫颈结构可作为有生育要求子宫颈 患者的治疗选择也可作为 手术治疗后的补充治疗使患者获益增加但该治疗不能获得组织病理学诊断可能遗漏更高级别病变 因此给予 前应严格把握治疗指征充分知情同意选择合适的患者 治疗子宫颈 的治疗周期及剂量 对子宫颈 细胞具有高度选择性将 局部用于子宫颈 分钟后行卟啉荧光诊断实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .在 病变区的荧光强度明显高于正常区且在子宫颈上皮底层的荧光强度最大 光动力治疗的流程包括光敏药物配制、子宫颈敷药、封包和照光 个步骤 常用且被推荐的子宫颈上药浓度为局部外敷于子宫颈 分钟后用波长 、能量密度 /、功率密度 /的红光照射 分钟 子宫颈 的 治疗次数推荐 次临床报道多为 次即达到理想的治疗效果而子宫颈 则推荐至少治疗 次以提高有效率 治疗频率均为每 天 次避开月经期 子宫颈 的组织局限在子宫颈的上皮组织内厚约 基本符合 治疗时使用的 激光波长的有效作用深度但尚无研究探讨 不同激光波长、能量密度及照射时长对子宫颈 治疗效果是否存在影响目前已报道的影响 治疗子宫颈 效果的因素包括子宫颈转化区类型、病变大小及位置、基线子宫颈细胞学检查结果、复发性生殖道炎症史和吸烟史 提示对于子宫颈病灶范围大、较深的患者增加 治疗频次或联合激光等其他治疗方法预处理部分病灶上皮可能有助于病变的消退但目前尚未有研究报道还需规范的临床试验对这一设想进行验证 治疗子宫颈 的安全性 治疗子宫颈 为子宫颈局部用药无皮肤光毒性、生命体征变化、全身性不良反应报道现有研究报道中提及的不良反应主要为局部轻中度症状如烧灼感、阴道分泌物增多、下腹坠痛、阴道流血和外阴瘙痒均可以忍受且在治疗结束后自行好转一般无需处理 多数研究结果提示 对子宫颈解剖结构无影响是基于大体观上子宫颈保持了完整性无瘢痕形成、粘连、颈管狭窄等表现 暂无研究分析 在显微镜下是否有影响子宫颈上皮完整性的表现如子宫颈上皮细胞凋亡、坏死、刺激、血管改变及纤维化等 极少数研究追踪了子宫颈 患者在 治疗后的妊娠结局结果提示无相关不良孕产事件发生 尽管可能存在一定的发表偏倚但根据现有研究结论 用于治疗子宫颈 是相对安全的它能保持子宫颈解剖结构和功能的完整性在有生育要求的子宫颈 患者中具有良好的应用前景 其次子宫颈的完整性也有利于后续子宫颈的检查及再次治疗综上所述现有临床证据提示 为一种选择性高、创伤性小、重复性好的光化学方法对有生育需求或不能手术的子宫颈 和/患者当其有治疗适应证时 是一种较理想的治疗选择 但对于 是否可用于治疗 目前仍缺乏循证依据临床医师需严格把握 治疗指征及用法在综合患者意愿和疾病进展风险、充分知情同意后选择合适的治疗方案参 考 文 献 .():.邱丽华李静然陈 飞等.氨基酮戊酸光动力疗法在女性下生殖道疾病的临床应用专家共识.中国妇产科临床杂志():.():.:.:.毕 蕙李明珠赵 超等.子宫颈低级别鳞状上皮内病变管理的中国专家共识 .中国妇产科临床杂志():.:.:.(/).:.()():.():.:.:.:.:.():.实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .:.:.:.()():.():.(收稿日期:)通讯作者:尤志学:.文章编号:()年轻女性子宫颈高级别鳞状上皮内病变的管理尤志学吴敏霞(南京医科大学第一附属医院妇科江苏 南京)中图分类号:文献标志码:子宫颈高级别鳞状上皮内病变()的发展与持续感染高危型人乳头瘤病毒()有关 如果不及时治疗有发展为子宫颈癌的可能 子宫颈 在组织学上相当于子宫颈上皮内瘤变()和 通过筛查程序检测 并对其进行治疗与降低子宫颈癌的发病率、死亡率相关 然而侵入性治疗却是一个有利有弊的过程原因是并非所有进入癌前病变状态的 都具有侵袭潜力一些 不需要破坏性治疗就会消失且与 相比 与更低的进展为浸润性癌和较高的病变消退风险相关年轻女性因为癌症的低风险及干预后增加了相关治疗风险故针对年轻女性的筛查及 干预受到了质疑 年美国阴道镜检查和子宫颈病理学会()提出泛意而非年龄范畴的“年轻女性()”概念其核心是指经评估后认为 治疗所造成的不良妊娠风险超过 在随访期间进展为癌风险的一组人群确定为“年轻女性”并延缓对其的手术干预 年 认为需要考虑 在不同年龄治疗的必要性推荐了将年龄 岁者定义为年轻女性的新概念并弃用 年的定义将 岁者定义为年轻女性也是多数国家及机构制定子宫颈癌筛查指南时的共识术语目的是平衡子宫颈癌筛查的利弊年轻女性由于子宫颈上皮的特殊特征和高危性行为 感染及 的生物学行为具有特殊性认识这些将有助于制定有别于对其他年龄段 管理的策略子宫颈上皮的不成熟伴生理性异位(包括柱状上皮和化生上皮)等是年轻女性组织学的表现而这可能更有利于子宫颈转化区部位的 感染 性活动开始后以上的女性感染了 感染的流行和最高检出率通常在年轻女性中观察到年轻女性中接近 的高危型()阳性率可能与她们的生活方式、性交频率和安全措施等有关 中国大陆女性中 的分布与流行荟萃研究发现 岁妇女 感染率分别为 、和 大多数年轻女性 仅是一过性、维持数月感染超过 的感染在 年内可被免疫系统清除 少数 可能持续存在但通常需要 年才能发展为癌症 平均而言新 感染产生可治疗的 或 病变的时间较短使得在这个年龄段发现子宫颈浸润性癌的风险接近于零 而在那些确实发生的子宫颈癌中辅助因素特别是宿主免疫可能是主要决定因素美国统计显示在 岁的女性中子宫颈癌占诊断的所有新病例的 年 岁年龄段每年子宫颈癌新发病例仅为/例在一项接受子宫颈癌筛查的 岁以下检出高度组织学异常(或更高)的研究中观察到该年龄组发现 的异常为 为 为/被检测出子宫颈原位腺癌()即大多数 表现为 年轻女性筛查中当存在高级别病变时 的病例通常符合 是一个异质群体包括 感染和癌前病变的混合物 总体消退为 而 岁的女性中明显更高 在新西兰和澳大利亚的 家医院开展的一项对 例 年轻女性 个月多中心前瞻观察研究中 的病变消退 加拿大一项对 例年轻女性 的回顾性研究显示 病变消退 进展为 无浸润性癌发生 另一项对 例年轻女性 的前瞻性观察中发现 例微浸润癌基于伦理原因年轻女性中(直接的癌前病变)随访的安全性和长期结果尚不清楚目前无法对 的自然史得出确切的结论 英国的一项年龄 岁的 和 经 个月的观察病变消退分别是 和 ()尽管在一些 患者中确实观察到了消退但如果对患有 的女性进行保守治疗应与患者进行更深入的讨论