公立医院医用高值耗材精细化管理研究.pdf

2023.39商情高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材。主要涉及血管介入类、非血管介入类、骨科植入类、神经外科植入类、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化类、眼科材料类、口腔类及分子材料等。近年来，大健康产业发展迅猛，国内医用耗材的生产、研发突飞猛进，极大地满足人民群众健康需求的同时也出现了不少问题：1、由于采购与定价机制的不完善，导致价格虚高。高值耗材长期以来因其高技术附加、制作工艺复杂、材料成本较高等客观原因，而定价较为高昂，但随着国内医疗产业的发展，技术壁垒的突破，很多医疗耗材的研发水平和产品质量已经达到并超越进口同类产品，信息的不对等，以及患者对进口耗材的盲目信任，导致部分产品的定价仍受供方影响。国家积极推进分类集中采购，带量采购、以量换价，但目前覆盖的品类有限，统一的价格谈判机制仍待健全。2、种类繁多，且专业性强，医院精细化管理水平有待加强。医用高值耗材品类较多，针对同类疾病因为其治疗方案的不同，选择的差异性较大，因此院内的准入论证就显得尤为重要，严把准入关，同时也要更加规范医生医疗行为，坚决打击渎职行为。精细化管理，字面看，精者，去粗也，取其精华；细者，入微也，注重细节。精细化管理作为一种企业管理理念，是社会分工细化，服务质量精细化对于现代管理的必然要求，也是现代医院管理为了更进一步维护人民群众健康权益，提高人民群众获得感、幸福感、安全感的必然选择。精细化管理摒弃了过去传统的粗放式管理模式，将具体、明确的量化标准渗透到医院管理的各个环节之中。国办发 2017 67 号 建立现代医院管理制度的指导意见 中对现代化医院的管理就提出了精细化的要求。要求推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。我们将精细化管理运用于医院的耗材管理，将其体现在高值耗材管理的控制、操作、核算、分析、规划等五个层面，使高值耗材物尽其用、降低成本，确保规范，从而达到安全性与满意度的提升。一、医用高值耗材管理的现状（一）随着药品耗材“零加成”政策的执行，卫生经济学的角度看，药品材料从收入变为纯成本，加之近年来对手术类学科发展的重视，高值耗材成本在医院总体运营成本的占比还将进一步提升。因此对高值耗材的管控逐渐成为公立医疗机构运营管理的重点。（二）医保支付方式的变革，随着 DRG 医保支付的深入执行，合理的成本控制越来越受医院管理者的重视。高值耗材因其昂贵的价格，成为患者就医的负担，同时也对医保资金的使用带来不小压力，因此受到医院、医保、患者三方的关注。目前的 DRG 付费是主要根据疾病同一病例组合打包付费，并且结合区域医保总额预算和权重计算费率，与按项目付费有很大不同。但许多临床医生对资源消耗与支付标准的差异并不敏感，有的甚至对这种按病种支付难以适应。（三）国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）和 国家二级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）中，新增指标“重点监控高值医用耗材收入占比”，考核年度医院重点监控高值医用耗材收入占同期耗材总收入比例。再次强调对国家高值医用耗材重点治理清单内耗材的监控重视，其中包括单、多部件金属骨固定器械公立医院医用高值耗材精细化管理研究汤若镜（绵阳市第三人民医院（四川省精神卫生中心）【摘要】随着医疗改革的纵深推进，为实现现代医院管理制度建设，确立了“三个转变、三个提高”的高质量发展目标，以及 DRG 医保支付改革的推进，不仅要求公立医院进一步规范医疗行为、控制费用不合理增长，维护人民群众健康权益，更要求公立医院进一步强管理、保质量、降成本、增效益，以实现自身高质量发展。为了能够更好地维护人民群众健康权益，必须要强化医用高值耗材的管理。文中从公立医院实际情况出发，分析了公立医院医用高值耗材管理现状以及存在的问题，并提出了精细化管理的措施，希望可以为公立医院医用高值耗材管理提供借鉴。【关键词】公立医院 高值医用耗材 精细化管理管理纵横73商情2023.39及附件、导丝、耳内假体、颌面部赝复及修复重建材料及制品、脊柱椎体间固定、置换系统、可吸收外科止血材料、髋关节假体、颅骨矫形器械、刨骨器、球囊扩张导管、托槽、吻合器（带钉）、血管支架、阴茎假体、植入式神经刺激器、植入式心律转复除颤器、植入式药物输注设备、椎体成形导引系统等 18 类耗材。（四）医院对于医用高值耗材管理的现状，以四川某三级公立综合型医院为例。该院院本部占地 130 亩，编制床位 1200 张，开放床位 2060 张，下辖两个分院；设有业务科室 62 个，拥有省级重点临床专科 1 个、市级临床重点专科 3 个，省、市级重点学（专）科 37 个。在国家对医疗行业深入改革的大背景下，该院进入落实“十四五”规划、实现高质量发展的关键阶段。为了进一步促进医院高质量发展，实现提质增效，合理控制成本，提升患者满意度，院领导高度重视，分管院领导牵头成立高值耗材精细化管理 MDT 管理团队，项目组通过 PDCA 将规范的业务流、信息流和实物流有机融合。首先，项目团队梳理耗材管理短板弱项，来自运营管理科、资产管理科、医务科、护理部、医保物价科、医学装备科的协同小组共收集临床医技科室意见建议 35 个，梳理汇总为字典维护、管理流程、信息系统、耗占比超标四大类 16 项，一是产品信息不够精准，供应商资质和产品目录维护更新不够及时；二是请购论证信息不够透明，请购数量、使用场景、物价标准与平台科室信息断链；三是信息系统不够完善，医嘱计费与耗材出库仍需手工操作；四是高值耗材使用不够合理，个别科室部分病种使用金额高于医保支付的现象一定程度存在。带着这些问题，深入到高值耗材管理的全生命周期中去，建立科学合理的高值耗材管理体系，从而提升高值耗材管理的精细化。二、医用高值耗材管理存在问题的分析案例团队通过对项目单位高值耗材管理的现状调研分析，将主要问题分类汇总为以下几点：（一）高值耗材管理制度不完善。医用耗材管理的规章制度作为医院物资管理的重要制度之一，各家医疗机构都要严格遵照相关政策、法规及时更新院内制度文件。近年来，国家层面出台了多项关于医用耗材管理的相关政策文件，并且通过一系列量化指标进行考核，例如公立医院绩效考核、三级医院等级评审等，都通过各项指标对于高值耗材的管理进一步加强。医用耗材涉及申请、准入论证、审批、采购、库管、领用、计费、结算等各个环节，但目前仍缺少医用耗材全生命周期的闭环管理。在前端准入环节，高值耗材的新增准入审核，通常由请购科室会议答辩、评审专家投票的形式，虽然有相关论证科室参与，但缺乏更加深入、细致的循证，从而缺乏较为全面、细致的审核。（二）管理流程繁琐，影响效能提升。高值耗材专业性强，涉及品规繁多，为了尽可能满足病人需求，存在同种类型耗材不同品规，供货商不一致，增加了管理的难度，存在注册证照更新不及时，字典维护不到位的情况，使得入出库及时性和准确性不能有效保障，大大降低了工作效能。在流程的调研中还发现：（1）平台科室提交采购申请后，反馈机制不明确，不能很好了解审批情况，导致因信息沟通不到位而重复提交。（2）部分集采的耗材，中心库管为了加以区分，要求临床使用后单独下库，操作人员需要加以辨认后逐条核销，操作繁琐，大大增加了临床工作量，且准确性难以保证。（3）针对应急和特病需要的临时性采购需求，临床科室反馈，审批时间过长，不能较好满足需求。由于审批与录入流程的脱节，有的甚至审批流程完成并使用了，由于未完成信息入库，导致记账不及时。（三）信息化有待加强。在高值耗材全生命周期中，各个环节的信息化程度不一，采购平台、院内申请 OA、物质管理系统、临床 his 计费，核算财务软件各个环节的系统各自为政，系统间缺乏互联互通，需要重复操作，不利于工作效率提高，准确性、及时性有待加强。（四）缺乏科学化高值耗材使用分析机制。管理粗放，高值耗材使用情况缺乏分析，往往将高值耗材作用于患者，使用消耗作为管理的结束，缺乏监管分析，未能形成从准入论证到效果反馈的有效闭环，导致成本难以管控，降耗缺乏精准目标。三、管理精细化对策在充分深入临床现场调研、发放问卷调查、现场模拟流程，以及对于同级同类医院开展调研后，高值耗材精细化管理 MDT 团队执行了一系列，提升管理精细化的对策。（一）完善耗材管理体系，为了合理控制成本增长，将管理向供应端延伸。医院深入了解耗材价格机制，降低虚高价格，充分利用耗材带量集中采购，利用大数据，结合其他医疗机构采购价格及成本效益分析，与供应商进行谈判定价，探索区域内联合采购，充分利用管理纵横742023.39商情GPO 平台，力争以较低价格获得高质量产品。（二）规范化准入机制，院内制定了新版 医用耗材管理办法实施细则，细化各职能科室在准入评估工作中的职责，医学装备科主要负责对医用耗材申请内容的规范性、经济性等进行论证，汇总购置申请计划，协助论证并提供各项量化指标作为参考。医务、护理则是就可行性、合理性、必要性及有效性等方面进行论证。运营管理科负责对临床医技科室使用医用耗材的卫生经济学及效率进行评估。医保部门加强医疗服务费用的动态管理调控，纪检、审计等监管部门加强对过程的监督，确保合规合法，公开公正。（三）充分利用运营数据分析，量化指标考核。为了更好地适应DRG 医保支付改革，提升医疗质量，降低不必要的耗材成本开支，项目团队集合运营管理科和医务、护理、病案以及临床专家，加强对单病种的分析，一方面，增设专科运营助理针对高值耗材使用较多的科室进行动态管理，基于同诊断同治疗方式下，根据不同的医疗组耗材的使用情况进行分析，依据循证医学和卫生经济学数据，追踪高值耗材使用后治愈情况。与采购准入论证形成有效闭环管理，针对使用效果欠佳的高值耗材，建立退出机制。另一方面，落实高值耗材属地管理原则进行成本归集和请购数量、应用场景确认，实现了高值耗材的全流程闭环管理；修订科室病种耗占比考核办法、调整成本核算绩效考评指标，加大了临床医技科室对不可收费高值耗材用量的考核，同时针对 第一批国家高值医用耗材重点治理清单 中的 18 项高值耗材，加大管控力度。（四）精细化的高值耗材全生命周期管理。借鉴运用 SPD（Sup-ply Processing Distribution）管理模式，以信息化物流为抓手，对全院耗材全流程一体化管理模式。建立健全标准化流程体系，应用条码识别技术，高值耗材一物一码，精简物流作业流程、不需要重复录入和反复出库，提高操作效率，降低差错率。将医院的耗材物流的管理分成了三大部分即采购管理(sup-ply)，processing（仓储管理）distribution（配送）。采购信息录入不再依靠手工输入，扫码录入耗材信息，对于注册证照时效性动态监管，及时推送更新提醒。系统通过分析历史消耗以及供应商响应时间等情况，自动生成动态存量提醒，便捷化的流程，让采购工作更规范化和标准化；仓储管理，信息化提升的同时查漏补缺，将流程进行完善；对字典库进行清理，改变过去由供应商在供应平台自行添加字典的模式为专人维护产品资质的规范字典结构，完善了 15000多条在库耗材字典的动态维护，剔除了近三年内未领用过的耗材，并对字典动态清理制定了标准化的流程；配送销库流程方面，梳理从申请到采购配送的物流线、信息线，耗材申请节点增加病区和平台科室护士长为耗材请购参与人，便于动态了解成本增减情况；计费收费环节，大额耗材退费按金额不同需经病区护士长、收费科长、总会计师甚至院长审核的线上审批流程和退库机制，真正实现了可收费耗材的账实相符溯源管理。表 1 精细化管理前粗放管理模式与 SPD 模式的对比（五）信息化平台的建设，为精细化管理提供有力保障。实现资产管理系统与 HIS 系统、病案系统互联互通，对高值耗材的一物一码管理，通过建立病种分类耗材库实行医嘱关联耗材自动计费、出库，减少了手工重复劳动和人为因素错漏的发生；根据“三流合一”要求，资产系统细化区域标记带量采购耗材，将数据颗粒度明细到不同类型，不同数量的带量耗材，提升了医保和财务管理水平。四、取得的成效案例医院通过一系列精细化管理对策的实施，也取得了一定成效，对于同级别医院具有参考价值。（一）实现耗材精益管理水平的提升。通过对在院耗材的全面梳理，强化了耗材全品类、全流程、全覆盖的闭环管理模式；重新招了市场更低价同品类同规格耗材替代长期供应目录内产品 27 种，按程序适时用挂网产品替换非挂网产品37 个，进一步降低了使用成本；规范了入库产品的供应商资质、品牌、规格、型号、厂商等基础信息的标化描述，杜绝了耗材管理数据断流、场景分散、缺乏监管的现象。（二）做到流程优化工作效率提升。上线耗材请购、审核、退费等业务流程企业微信公众号和医院管理纵横75商情2023.39OA，用信息流代替工作人员跑，流程更顺畅速度更快捷；多部门会商后的按病种规范医嘱计费下库进一步强化了进销存管理、耗材合理使用，信息系统能提供实时耗材领用情况查询和库存物资超常预警，临床科室领用更加科学合理。（三）适应 DRG 支付改革运营效益提升。修订后的医用耗材占比考核指标，更加符合业务工作实际、诊疗规范；将耗占比纳入科室绩效考核和评优评先指标，临床科室对耗材规范使用重视度提升明显；新增“百元有效收入所消耗的不可计费耗材费用”成本控制专项指标，使耗材占比同比下降 1%，百元医疗收入消耗的卫生材料下降了 1.72%，符合 DRG 支付改革导向、提高了来院患者满意度，医院高质量发展更加持续可期。合理运用现代化管理手段，规划管理架构，细分工作职责，在操作环节制定规范化的实施细则文件，调动全院积极性；优化流程上的缺陷和不足，实施流程再造；严格把控重要指标的考核，充分调研，设置合理的绩效考核指标，并严格执行；明确降耗的工作重点，加强数据的分析，动态追踪，基于循证医学和卫生经济学数据，深入剖析各项病种的诊疗情况，优化治疗方案，以达到让医疗水平不断提高，让病人满意的最终目标，构建了信息维护、请购论证、合理使用、成本管控、绩效引导的 360 度管理体系。参考文献：1杨丽晓,陶婷婷,严梦媛,等.新形势下医院医用高值耗材精细化管理研究J.医疗装备,2022,35(16):35-38.2辛筱茗.DRG 支付方式改革下医用高值耗材精细化管理策略J.中国医疗器械信息,2022,28(05):140-143.3吕晓慧,缪家清,吴丽华,等.精细化管理在高值医用耗材规范化管理中的应用分析J.现代医院,2021,21(05):704-705+709.管理纵横76