多模态超声在高血压患者大脑中动脉狭窄筛查中的临床价值.pdf

论著基金项目:景德镇市科技计划项目多模态超声在高血压患者大脑中动脉狭窄筛查中的临床价值(2 0 2 2 1 S F Z C 0 2 8)通信作者:李志勇,Em a i l:4 4 8 1 3 2 8 8 2q q.c o m多模态超声在高血压患者大脑中动脉狭窄筛查中的临床价值李志勇,李 星(景德镇市第二人民医院 超声科,江西 景德镇3 3 3 0 0 0)摘 要:目的 探讨颈动脉超声联合经颅彩色多普勒超声(多模态超声)在高血压患者大脑中动脉狭窄筛查中的临床价值。方法 选取我院收治并接受颈动脉超声、经颅彩色多普勒超声(T C C D)、数字减影血管造影检查(D S A)的高血压患者6 0例,以大脑中动脉D S A结果分为试验组(狭窄组)3 0例,对照组(正常组)3 0例,分析2组颈动脉超声结构形态学和血流动力学变化,以及T C C D诊断大脑中动脉狭窄与D S A检查的一致性。结果 2组颈动脉内中膜厚度、斑块发生率比较,差异无统计学意义(P0.0 5),试验组斑块累及血管数目,颈总动脉、颈内动脉狭窄发生率大于对照组,2组比较差异有统计学意义(P0.0 5);试验组颈内动脉舒张末期流速低于对照组,阻力指数高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P0.0 5).T h en u m b e r o f i n v o l v e dp l a q u e s,a n dt h e i n c i d e n c eo f s t e n o s i s i nt h e c o mm o nc a r o t i da r t e r ya n d i n t e r n a l c a r o t i da r t e r yw e r e s i g n i f i c a n t l yh i g h e ri nt h ee x p e r i m e n t a l g r o u pt h a nt h o s e i nt h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).T h e e n dd i a s t o l i c f l o wv e l o c i t yo f t h e i n t e r n a l c a r o t i da r t e r y i nt h ee x p e r i m e n t a l g r o u pw a ss i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a nt h a t i nt h ec o n t r o lg r o u p,w h i l e t h er e s i s t a n c ei n d e xw a ss i g n i f i c a n t l yh i g h e r(P0.0 5)。纳入标准:符合 中国高血压防治指南2 0 1 8年修订版 原发性高血压诊断标准者1 0;具有头晕、头昏等疑似短暂性脑缺血发作病史者;颞窗透声佳,大脑中动脉显示清晰者;检查时,血压降至正常者,即血压1 4 0/9 0mmH g(1mmH g=0.1 3 3k P a);病史资料完整者。排除标准:颈内动脉颅内段狭窄或闭塞者;甲状腺功能异常者;严重的心肺功能不全者。本研究经医院伦理委员会审核批准,所有患者及家属均对本研究知情同意。1.2 仪器及方法1.2.1 仪器 超声检查采用S i e m e n sA C U S ONS C 2 0 0 0、G EV i v i d7彩色多普勒超声诊断仪,配备线阵探头、凸阵探头、相控阵探头。检查时,一名超声医师使用同一台彩色多普勒超声诊断仪按先后顺序完成 颈 动 脉 超 声、T C C D检 查。D S A采 用G EI n n o v a2 1 0 0数字平板血管造影系统。1.2.2 方法 颈动脉超声检查:患者充分暴露颈部,取仰卧位,头稍偏向待检查的对侧,对颈动脉进行多切面、全方位的扫查,灰阶超声观察颈动脉结构形态学,包括内中膜厚度度(i n t i m a-m e d i a t h i c k n e s s,I MT)、斑块及颈动脉狭窄情况。I MT的测量选取颈动脉最厚处,测量其后壁内膜上缘至外膜上缘的垂直距离。斑块大小以长度厚度描述,斑块长度指斑块上下端之间的水平距离,斑块厚度是指斑块表面最高点至血管壁外膜上缘的垂直距离;多普勒超声观察颈内动脉血流动力学参数,测量时调整声束,使其与血流之间的角度6 0。经颅彩色多普勒超声:患者取仰卧位,头稍偏向待检查的对侧,采用相控阵探头(频率2M h z)于颞窗扫查,显示清晰的中线结构及“蝴蝶”型中脑结构后,启动C D F I模式,获取大脑中动脉血流后测量血流动力学参数,测量时调整声束,使其与血流之间的角度6 0。D S A:采用经桡动脉或股动脉途径:患者取仰卧位,常规消毒铺单,局部麻醉穿刺成功后,选择猪尾巴及造影导管分别行主动脉弓及颅内血管造影。1.3 观察指标及其判断标准 颈动脉超声形态学指标:颈动脉I MT、斑块、狭窄情况,其中斑块定义为I MT1.5mm,凸出于血管腔内或局限性增厚,并高于周边I MT的5 0%。对于斑块,详细记录回声、大小、位置、数目。按照颈动脉解剖结构,即颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉记录斑块累及血管数。颈内动脉、大脑中动脉血流动力学参数:收缩期峰值流速(p e a ks y s t o l i cv e l o c i t y,P S V)、舒张末期血流速度(e n d d i a s t o l i c v e l o c i t y,E D V)、阻 力 指 数(r e s i s t a n c e i n d e x,R I)。测量及判断标准参照国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布的 中国脑卒中血管超声检查指导规范1 1,见表12。此外,对于长节段狭窄或极重度狭窄病变,以及颈总动脉狭窄采用直径狭窄率评估,即狭窄管腔的残余内径占远端接近正常段的内径的比率。416 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.7表1 颈内动脉狭窄的血流动力学标准T a b.1 H e m o d y n a m i cc r i t e r i a f o r i n t e r n a l c a r o t i da r t e r ys t e n o s i s狭窄程度P S V(c m/s)E D V(c m/s)P S V I C A/P S V C C A5 0%6 9%1 2 5,2 3 04 0,1 0 02.04.07 0%9 9%2 3 01 0 04.0 注:I C A为颈内动脉;C C A为颈总动脉表2 大脑中动脉狭窄的血流动力学标准T a b.2 H e m o d y n a m i cc r i t e r i a f o rm i d d l ec e r e b r a l a r t e r ys t e n o s i s狭窄程度P S V(c m/s)MV(c m/s)P S VV 1/P S VV 2轻度(5 0%)1 4 0,1 8 09 0,1 2 0/中度(5 0%6 9%)1 8 0,2 2 01 2 0,1 4 02.03.0重度(7 0%9 9%)2 2 01 4 03.0 注:MV为平均血流速度;P S VV 1/P S VV 2为狭窄段P S V与狭窄远段P S V比值;/表示无数据1.4 统计学方法 采用S P S S2 5.0软件进行统计学处理,计量资料用均数标准差(x-s)表示,正态分布的计量资料2组间比较采用独立样本t检验,计数资料用 例(%)表示,2组间比较采用2检验,采用P e a r s o n进行相关分析,以P0.0 5为差异有统计学意义。采用K a p p a检验分析T C C D诊断大脑中动脉狭窄程度与D S A诊断的一致性,K a p p a值0.4为弱一 致 性,0.4K a p p a值0.0 5);试验组斑块累及血管数目,颈总动脉、颈内动脉狭窄发生率大于对照组,2组比较差异有统计学意义(P0.0 5);试验组患侧颈内动脉E D V低于对照组,R I高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P0.0 5),见表4、图1。表4 2组患侧颈内动脉超声血流动力学参数比较(x-s)T a b.4 C o m p a r i s o no f u l t r a s o u n dh e m o d y n a m i cp a r a m e t e r so f t h ea f f e c t e d i n t e r n a l c a r o t i da r t e r yo f p a t i e n t sb e t w e e n t w og r o u p s(x-s)组别例数P S V(m/s)E D V(m/s)R I试验组3 00.8 90.1 60.3 50.0 90.7 60.0 6对照组3 00.9 60.1 30.4 30.0 70.6 30.0 5t值1.6 7 33.8 4 39.1 1 6P值0.0 60.0 10.0 12.3 患侧颈内动脉超声血流动力学参数与大脑中动脉狭窄相关性分析 P e a r s o n相关性分析显示,患侧颈内动脉E D V与大脑中动脉狭窄呈负相关,R I与大脑中动脉狭窄呈正相关(P0.0 5),见表5。表5 患侧颈内动脉血流动力学参数与大脑中动脉存在狭窄相关性分析T a b.5 C o r r e l a t i o na n a l y s i sb e t w e e nh e m o d y n a m i cp a r a m e t e r so f t h ea f f e c t e d i n t e r n a l c a r o t i da r t e r ya n ds t e n o s i so f t h em i d d l e c e r e b r a l a r t e r y项目大脑中动脉狭窄r值P值E D V-0.3 90.0 2R I 0.2 80.0 1图1 典型病例(I C A颈内动脉;MC A大脑中动脉)a.颈动脉超声示右侧颈内动脉血流动力学参数P S V:0.9 3m/s,E D V:0.1 9m/s,R I:0.8 0;b.T C C D示右侧大脑中动脉M 1段呈“束腰征”(箭头示);c.T C C D示右侧大脑中动脉M 1段血流动力学参数P S V:2.2 6m/s,E D V:0.9 0m/s,R I:0.6 0;d.D S A示右侧大脑中动脉M 1段狭窄(箭头示)F i g.1 T y p i c a l c a s e s(I C Ai n t e r n a l c a r o t i da r t e r y;MC Am i d d l e c e r e b r a l a r t e r y)a.C a r o t i da r t e r yu l t r a s o u n d s h o w sh e m o d y n a m i c p a r a m e t e r s o ft h e r i g h t i n t e r n a l c a r o t i da r t e r y:P S V:0.9 3 m/s,E D V:0.1 9m/sR I:0.8 0;b.T C C Ds h o w s t h a t t h eM l s e g m e n t o f t h e r i g h tm i d d l e c e r e b r a l a r t er yp r e s e n t sa“w a i s tb a n ds i g n”(a r r o w);c.T C C Ds h o w s t h eh e m o d y n a m i cp a r a m e t e r so f t h eM 1s e g m e n to f t h er i g h tm i dd l ec e r e b r a l a r t e r y,P S V:2.2 6m/s,E D V:0.9 0m/sR I:0.6 0;d.D S As h o w ss t e n o s i so f t h eM l s e g m e n to f t h er i g h tm i d d l ec e r e b r a l a r t e r y(a r r o w)516 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.72.4 T C C D诊断大脑中动脉狭窄程度与D S A的一致性分析 T C C D诊断诊断大脑中动脉狭窄程度与D S A的K a p p a值 为0.8 9 5(9 5%C I:0.7 5 6 1.0 3 4),诊断符合率为9 3.3%,见表6。表6 T C C D诊断大脑中动脉狭窄程度与D S A的一致性分析T a b.6 C o n s i s t e n c ya n a l y s i sb e t w e e nT C C Dd i a g n o s i so fm i d d l ec e r e b r a l a r t e r ys t e n o s i sa n dD S AT C C DD S A轻度中度重度合计K a p p a值P值9 5%C I轻度5005中度11 111 30.8 9 50.0 5)。这与以往的研究有所不同1 8,分析原因,我们认为与对照组选择的人群有关,其选择的是健康人群,而本研究纳入人群为高血压患者,2组均为动脉粥样硬化高危人群1 9。试验组斑块累及血管数目、颈总动脉狭窄、颈内动脉狭窄发生率大于对照组,2组比较差异有统计学意义(P0.0 5)。动脉粥样硬化是一种全身性疾病,可累及多处血管,颅内外动脉同时受累的情况并不少见,比例可高达7 7.6%2 0。颈动脉斑块可引起血流动力学改变,如血流加快、湍流、斑块下游区域回流等。斑块越多,这种改变越明显,使得斑块更易生长,进而导致动脉狭窄,增大心脑血管疾病发生率、病死率2 1。本研究对患侧颈内动脉血流动力学参数分析后表明,试验组患侧颈内动脉E D V低于对照组,R I高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P0.0 5),进一步行P e a r s o n相关性分析显示患侧颈内动脉E D V与大脑中动脉存在狭窄呈负相关,R I与大脑中动脉存在狭窄呈正相关(P0.0 5),即E D V越低、R I越高,大脑中动脉存在狭窄的可能性越大。E D V、R I可反映动脉血流阻力的变化,当动脉E D V减低,R I增高,提示管腔变小,血管很可能发生了阻塞或狭窄2 2-2 3,但仅能作为间接征象提示存在狭窄可能,无法确定狭窄与否,更无法评估狭窄程度。因此,本研究联合T C C D以明确大脑中动脉病变程度,结果显示T C C D诊断符合率为9 3.3%,且与D S A具有较高的一致性。T C C D是二维超声,能够完整地显示大脑中动脉解剖走行,可以直观地显示大脑中动脉血流充盈情况,血流动力学参数评估时可以进行角度校正,纠正角度问题带来的误差,故测量更为准确、评估更为精准。本研究不足之处是纳入的样本量较小,缺乏分析颈动脉超声表现与大脑中动脉狭窄程度的相关性。同时,由于未运用超微血流显像技术、超声造影等新技术,故未对颈动脉斑块的易损性进行评估,后续可扩大样本量,运用超声新技术进行更深入研究。综上所述,颈动脉超声结构形态学和血流动力学与大脑中动脉狭窄存在一定的相关性,具有一定的预警价值,联合T C C D可明确病变程度,且与D S A一致性较高,可作为高血压患者大脑中动脉狭窄筛查的首选手段。参考文献:1 马林,巢宝华,曹雷,等.2 0 0 7-2 0 1 7年中国脑卒中流行趋势及特征分析J.中华脑血管病杂志(电子版),2 0 2 0,1 4(5):2 5 3-2 5 7.2 蔡星星,薛晓冬.阿司匹林和氯吡格雷在老年缺血性脑卒中二级预防的应用进展J.老年医学与保健,2 0 2 3,2 9(1):1 5 6-1 5 9.3 黄德波,毛献泉,徐振强,等.支架取栓与静脉溶栓治疗急性大616 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.7动脉闭塞型脑梗死的疗效对比J.临床荟萃,2 0 1 9,3 4(7):6 1 7-6 2 1.4 贾凌云,华扬,惠 品晶,等.血管超声 对短暂性脑 缺 血 发 作(T I A)与缺血性脑卒中住院患者颅内外动脉病变的多中心检查登记研究设计方案J.中国脑血管病杂志,2 0 1 7,1 4(6):2 8 1-2 8 4.5 冯雁明,杨佳,王剑文.缺血性脑卒中老年患者颅内外动脉狭窄分布及危险因素分析J.中国临床神经科学,2 0 2 0,2 8(4):4 4 0-4 4 3.6 崔柳平,陈盈,陈虹秀,等.基于多参数特征构建列线图评估动脉粥样硬化性卒中风险J.中风与神经疾病杂志,2 0 2 3,4 0(1):3 9-4 3.7 贺翔渝,潘燕,张小林.血清脂蛋白相关磷脂酶A 2水平与急性缺血性脑卒中病情及预后的关系J.临床荟萃,2 0 2 3,3 8(4):3 1 5-3 1 8.8 成倩倩,李军,黄慧,等.多模态血管超声成像在脑卒中高危人群中的应用价值J.淮海医药,2 0 2 1,3 9(5):4 5 8-4 6 0.9 宋玉娟.经颅彩色多普勒超声及颈动脉血管超声联合应用对大脑中动脉粥样硬化性脑梗塞的诊断价值J.菏泽医学专科学校学报,2 0 1 8,3 0(1):1 1-3 3.1 0 中国高血压防治指南 修订委员会.中国高血压防治指南2 0 1 8年修订版J.心脑血管病防治,2 0 1 9,1 9(1):1-3 2.1 1 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中血管超声检查指导规范J/C D.中华医学超声杂志(电子版),2 0 1 5,1 2(8):5 9 9-6 1 0.1 2 朱新庆,程林,芦英云,等.老年大脑中动脉狭窄或闭塞致缺血性脑卒中的预后影响因素J.中国老年学杂志,2 0 2 0,4 0(3):4 7 3-4 7 5.1 3 中国脑卒中防治报告编写组.中国脑卒中防治报告2 0 2 0 概要J.中国脑血管病杂志,2 0 2 2,1 9(2):1 3 6-1 4 4.1 4 伞小旭,王健.缺血性脑卒中风险评估模型研究进展J.中西医结合心脑血管病杂志,2 0 2 3,2 1(1):9 3-9 5.1 5 何洪真,吕佩源.调节性T细胞与缺血性脑卒中危险因素的相关性J.临床荟萃,2 0 2 2,3 7(4):3 6 9-3 7 2.1 6 L i uR,L i J,H u aY,e ta l.T r a n s c r a n i a l c o l o r-c o d e ds o n o g r a p h yc r i t e r i a f o rm o d e r a t e a n ds e v e r em i d d l e c e r e b r a l a r t e r ys t e n o s i sJ.U l t r a s o u n dM e dB i o l,2 0 2 1,4 7(1):2 5-3 2.1 7 雷娜,华扬,杨洁,等.颈内动脉颅外段血流动力学变化与颅内段病变的相关分析J.中国脑血管病杂志,2 0 2 0,1 7(1):3 9-4 1.1 8 张岩.经颅彩色多普勒超声联合颈动脉血管超声对大脑中动脉粥样硬化性脑梗死诊断分析J.首都食品与医药,2 0 1 8,2 5(1 9):4 9-5 0.1 9 冯朝申,何文涛,张新丽.颈动脉粥样硬化发生的危险因素及预防对策J.新疆医学,2 0 2 3,5 3(3):3 0 5-3 0 8,3 7 3.2 0 薛丽丽,王灵杰,石彩云,等.颅内外动脉并存粥样硬化斑块的研究进展J.实用心脑肺血管病杂志,2 0 2 3,3 1(2):1 3 0-1 3 4.2 1 刘文智,刘莹,罗院明.斑块偏心分布影响下多组分两相血流动力学数值模拟J.介入放射学杂志,2 0 1 9,2 8(1 0):9 6 9-9 7 3.2 2 侍艳,张迎春.经颅彩色多普勒超声联合颈动脉血管超声对大脑中动脉粥样硬化性脑梗死患者的应用价值J.安徽医药,2 0 1 6,2 0(2):3 2 0-3 2 3.2 3 王晖,苏娅,黄大刚.大脑中动脉中重度狭窄或闭塞性病变患者同侧颅外颈动脉血 流动力学的分析J.海南医学院 学 报,2 0 1 9,2 5(1 0):7 9 2-7 9 6.收稿日期:2 0 2 3-0 6-1 9 编辑:张卫国716 临床荟萃 2 0 2 3年7月2 0日 第3 8卷 第7期 C l i n i c a lF o c u s,J u l y2 0,2 0 2 3,V o l 3 8,N o.7