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药品集中采购之变 政府集中采购的未来趋势
   在不久前正式公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》中，明确提出了“推进公立医院改革，积极探索医药分开的多种有效途径”。
    多年来业界一直认为，只有推行彻底的“医药分开”，斩断医疗机构与药品之间的利益链条，就有望压缩药品暴利空间，降低老百姓的看病成本。但我国长期以来实行的“以药养医”体制，以及由此而形成的错综复杂的利益链条，使得“医药分开”改革举步维艰。
    一直到2000年2月国务院办公厅下发了 《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国办发〔2000〕16号)，明确要求规范医疗机构购药行为，开展药品集中招标采购试点工作之后，这种状况才有所改观，以至于有很多业内人士开始寄希望于 “政府集中采购药品”，各地也由此开展了很多的集中采购模式的试点。
    药品集中采购之变
    随着2000年《中华人民共和国招投标法》的实施，药品集中采购和招标开始挂钩。
    据此，2000年，卫生部、国家计委、国家经贸委、国家药监局、国家中药管理局联合发布了《医疗机构药品集中招标采购试点若干规定》。招标采购制度的初衷，一是希望解决“药品价格过高”问题；二是实现医院药品采购过程的“阳光化”，纠正药品采购中的不正之风。
    但由于规定中对参与集中采购的主体界定不明确，省市两级政府，甚至一些大型医疗机构就可以单独进行集中采购，以至于在采购过程中出现了不同地方不同集中采购标准和招标方式，这给药品生产、流通企业也带来了沉重的招标负担。为保证利益不受损，这些成本最后又全部转嫁到药品的零售价格，最终由患者来买单。
    同时还由此产生了追求低价、弱化质量、二次限价，以及限价而不采购的种种问题。2005年年初，国家颁布《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》。该规定认识到招标后替代药存在，用药结构改变、“一中就死”等问题，并提出了若干措施，如招标采购品种增加到用药品种的80%，以减少替代药品的可能性。要求药品集中采购招标须遵循三大原则，即“质量优先、价格合理、行为规范”，进一步规范了药品集采招标活动，各省市也加强了药品集采的探索。
    最具代表性的有云南宣威的 “竞价采购统一配送”模式、以推行“医药分开”为特色的南京药房托管模式，以及“规定一药一厂，把药品最低投标价格作为投标取向”的宁波药品集中询价采购模式。
    2007年3月，在海南省海口市举办的“2007中国(海口)国际医药高峰论坛”上，卫生部规划财务司副司长王玉洵向外界发出信息：国家药品集中招标采购政策将调整，加快推进以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购招标。
    实际上，2005年，四川省就开始试点实行全省统一集中采购，由政府出资建立采购平台，统一采购价格。随后不久，上海、广东、安徽、河南江西等地政府组织成立了省级药品集中采购工作机构，规范药品集中采购工作程序，从而推动药品购销秩序的规范。
    2005年以来，又诞生了以“网上集中采购”为主要特征的海南模式，以“挂网限价”为主要特征的四川模式，以“不设标底，挂网竞价”为主要特征的广东“阳光采购”模式，以“三统一”(统一招标、统一价格、统一配送)为主要特点的宁夏模式，以“动态标底价”为主要特色的河南模式，以及以“收支两条线”为主要特色的上海闵行模式等。

    5大问题

    试点不断，暴露出来的问题也很多，今年1月20日，时任卫生部党组书记的高强在全国药品集中采购工作会议上就直接点出了当前药品集中采购领域的5大问题，认为“对行业影响颇大”。
    各地发展不平衡，政策不统一。几年来，全国涌现出一大批药品集中采购试点成效显著的省、区、市。由于各省、区、市之间工作水平存在差异，在组织方式上，有的地方由政府主管，有的由卫生部门牵头、相关部门参与，还有的委托中介服务机构操作。导致这项工作的实施效果不一。在采购规则上，各地也不相同。有些地方多次招标、重复招标，有的省1年招标达20多次，有的大型药品企业1年要参加各种招标200多次，耗费了大量的人力、财力、物力，负担非常沉重。在招标价格上，执行也比较混乱，有的同一种中标药品在全国有40多种不同价格，有的中标药品在同一省内有多种价格，高低相差三四倍。
    采购规则不完善，仍存在违规采购的问题。多数地区对医疗机构集中采购药品没有数量要求，医院所需药品没有全部按规定采购，随意性很大。有些企业药品中标后还要对医院进行“二次攻关”才能进入。一些原研药、合资药和单独定价药品没有竞争对手，缺乏降低虚高价格的措施和手段。各地的药品采购目录也不一致，品种数量差距很大，实际效果也大不相同。有些地方对招标药品质量缺乏科学监测评价措施，仅以药品价格作为中标的主要标准，药品安全存在隐患。
    监督管理不严，购销双方不能严格履行合同。很多医疗机构未与企业签订药品购销合同，部分签订合同的也未注明采购药品的数量、质量、价格等基本事项，未明确双方的权利和义务，履行合同也不认真。政府主管部门对医疗机构或企业缺乏有效检查监督，或者有布置、无监督，少数地方药品集中采购流于形式，起不到应有的作用。
    “以药补医”的机制影响了药品集中采购效果。目前，国家对医疗机构销售药品实行顺加15%的政策，在机制上使医疗机构与医药企业成为利益共同体。医院缺乏采购优质低价药品的动力和积极性，不愿采购低价药品。一些药品企业违规“公关”，诱导医院采购使用高价药，影响了低价药品生产企业的生存和发展。
    中介服务收费过高。部分地区药品集中采购委托中介机构操作，中介机构一般按交易额的3‰-5‰向企业收取代理服务费，有的还收取会员费、信息服务费等，加重了企业负担，也抬高了药品价格。
    高强认为，上述问题的产生，根本原因在于一些地方对这项工作的指导思想不够明确，在制度设计上不够严谨，在执行操作上不够规范，在监督检查上不够严格。一些药品生产、经营企业和医疗机构只注重自身利益。
    在我国，药品采购程序繁琐、投标成本高是许多企业抱怨较多的问题。从发达国家的经验来看，将电子商务技术引入到药品采购过程中，能很好地解决这一问题。在《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》文件中，提到了要鼓励网上招标、竞价和交易。
    卫生部主管官员曾在多个场合强调各级政府要建立由有关部门组成的药品集中采购工作领导机构，建立药品集中采购管理机构和药品集中采购平台，充分运用现代信息和网络技术，实行网上采购，可以使药品集中采购操作更加便捷，工作效率更高，实现采购全过程的公开透明和阳光操作，加强对医疗机构合理用药的监管，便于政府监管和社会监督。
    实际上，越来越多地采用IT技术，走网上销售之路，同时能追踪监控产品和购买决策信息在整个业务链中的变化情况，使各自的经营活动更加贴近市场。
    美国也是当今世界上药品集中采购做得最好的国家之一，应该借鉴美国的经验，积极利用现代信息网络技术，将电子商务技术与集中采购理念充分融合，发挥互联网无处不在的优势，形成集中采购供应链成员之间协同合作的机制，促进商流、资金流、物流与信息流的一体化流动。
    国家食品药品监督管理局曾下发《互联网药品交易服务审批暂行规定》。该《规定》实际上从行政立法的层面确立了中国第三方互联网药品交易服务商的法律地位，以及特别的行政许可项目。我国亟待借助互联网这一现代信息技术，借助《规定》，构建起一种能够高效且能控制现有药品集中招标采购弊端的全新药品流通模式和药品集中采购平台。
    通过互联网药品交易卖方信息的注册，可形成信息覆盖全国的药品供应信息源，医疗机构直接通过查询上述药品供应信息源，做到一览无余。医疗机构可以将本单位全年或季度或月采购计划通过互联网药品交易商的整合，向注册生产企业直接发出要约(如果对价格有要求，亦可在要约中做出保留)，企业一经承诺，药品采购订单即告生成，企业就可以安排投产和委托经营企业的配送工作。
    有网上采购平台，政府完全可以借助互联网药品交易中买方的采购信息，高效、准确、及时地了解本行政区域内所有公立医院的药品实际使用情况，包括与上年同期相比较，药品销售金额的变化，这就可以为价格主管部门“合理调整医疗服务价格”提供科学决策的依据，在真正实现降低药品价格和医院加价率的同时，协调同步提高体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格。同样，社保部门亦可借助互联网药品交易中买方的采购信息，主动控制本行政区域内所有公立医院的医疗费用。
    如果要逐步实现医疗机构的药品直接交易，医院与生产企业的结算就必须通过银行的电子结算服务，才能将买卖双方从繁重的财务结算工作中解脱出来。医院的结算引进银行电子结算服务，恰恰又解开了传统药品交易模式中的赊销死结。政府可以要求公立医院在互联网药品交易过程中设立药款结算独立账号，由银行通过对独立账号的财务管理服务，在不减少医院资金使用额度的同时加快企业资金周转。

    另外，如果规范的互联网药品交易开展得比较广泛，对于很多药害事件，监管部门就可以在非常短的时间内做出应急反应。互联网药品交易模式，可为药品监督管理、突发公共卫生事件的应急，提供有效的信息管理工具。
来源:经济观察报