“面部三线”平衡针法为主分期辨治周围性面瘫撷要.pdf

临 证 撷 粹482023 年总第 55 卷第 10 期周围性面瘫又称特发性面神经炎或周围性面神经麻痹，是面神经管内的面神经发生非特异性炎症，造成面部表情肌群运动功能障碍为主要临床表现的一种疾病1。本病可归属于中医学“口眼斜”“吊线风”等范畴，多因劳伤卫气，脉络空虚，风邪乘虚侵犯经络，致使面部筋肉痿弱不用2。针刺是治疗周围性面瘫的优势方法，但针刺的疗效对针尖的朝向、刺激量的大小均有一定的要求3。“面部三线”平衡针法将瘫痪的面肌由上到下宏观上分为三组肌群，并以特定的针刺方向和手法调整失衡的肌群力线，可有效祛邪外出、行气活血、疏通经络、恢复筋力。笔者临床运用“面部三线”平衡针法为主分期辨治周围性面瘫，可明显缩短病程，提高临床疗效，现将思路与方法介绍如下。1 周围性面瘫的病因病机1.1 卫阳不足，风邪入中为主要病因 周围性面瘫的病因责之“虚”与“风”。虚指卫阳不足，是发病之本，缘于起居无常、劳欲过度、久病体虚等，特别是久坐久卧，“久卧伤气，久坐伤肉”，本已消耗气血，加之熬夜致阳气不能及时蛰伏，久而耗伤卫阳，使正气受损，“邪之所凑，其气必虚”，外邪易于入侵。风又分为外风与内风，是发病之标。诸病源候论 曰：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口喎僻。”外风多夹寒、夹热、夹湿、夹痰，内风多夹痰、夹瘀，入侵经筋，使经筋弛缓不收或挛缩不伸，运动不利，发为面瘫。1.2 经气阻滞，经筋不利为主要病机 素问痿论曰：“宗筋主束骨而利机关也”，经筋主司肌肉关节的运动。灵枢经筋指出六阳经筋均分布于面部，主司面部筋肉的运动。风夹诸邪乘虚入中六阳经络，使得经气阻滞，经筋失养，导致患侧经筋弛缓无力，被健侧经筋牵拉则发生口喎眼斜等症状。灵枢经筋曰：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼”，足阳明、手太阳经筋不利则会口眼歪斜。灵枢经筋又指出足太阳经筋为“目上网”，足阳明经筋为“目下网”，故眼睑闭合不全与足太阳、足阳明经筋功能失调关系密切。口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主，故口角歪斜与这些经筋功能失调有关。现代解剖学认为，面神经非特异性炎症导致额肌、眼轮匝肌、颧肌、颞肌、提唇肌、咬肌等面部表情肌无力4，而面部表情肌均位于六阳经经筋的循行线路上5，这与经筋痿弱不用不谋而合。故经气阻滞，经筋不利发生病变为周围性面瘫的主要病机，治疗时应着重调整经筋主肌肉关节运动的功能。2“面部三线”的分布区域和平衡针法的具体操作2.1“面部三线”，以穴带线，以线成群“面部三线”按照天、人、地三线自上而下依次分布。天部线：由上攒竹（攒竹上1寸）、阳白、上丝竹空（丝竹空上1寸）三穴的连线组成；人部线：由四白、颧髎、牵正三穴的连线组成；地部线：由水沟、承浆、地仓、颊车、翳风五穴的连线组成。天、人、地三线联系三组面部“面部三线”平衡针法为主分期辨治周围性面瘫撷要何宗卿1 经双双1 王庆波2 高 杨2（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州450006；2.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州450006）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.10.014摘 要 周围性面瘫为面神经管内的面神经非特异性炎症引起的周围性面肌瘫痪。该病以卫阳不足、风邪入中为主要病因，经气阻滞、经筋不利为主要病机。“面部三线”将面部肌群划分为三道肌群：以天部线腧穴群组成的面上肌群，以人部线腧穴群组成的面中肌群，以地部线腧穴群组成的面下肌群。采用平衡针法作用于面部肌群，讲究特定的针刺方向与刺激量，以平衡力线，促进肌力恢复。发展期，浅进针，轻刺激以祛风外出，再配合牵正散加减以祛风通络；恢复期，重透刺，刺血拔罐以活血化瘀，再配合四物汤加减以活血养血；后遗症期，补脾胃，充元气，以扶正祛邪，方选补阳还五汤合四君子汤加减以益气活血。并辅以远红外线照射、闪罐、走罐等法舒筋通络，促进痊愈。附验案1则以佐证。关键词 周围性面瘫；面部三线；平衡针法；透刺法；分期辨治；针药结合基金项目 河南省中医药拔尖人才项目（豫卫中医函 202115号）临 证 撷 粹492023 年总第 55 卷第 10 期肌群。天部线腧穴群均位于面神经颞支走行线上，主恢复包括额肌、上眼轮匝肌等在内的平眼以上的肌群功能，称为面上肌群；人部线腧穴群均位于面神经颧眶支走行线上，主恢复包括下眼轮匝肌、颧肌、提唇肌、上口轮匝肌等平眼以下至平口角以上的肌群功能，称为面中肌群；地部线腧穴群均位于面神经颊支及下颌支走行线上，主恢复包括下口轮匝肌、咬肌、下唇方肌等平口角以下的肌群功能，称为面下肌群6。其中，位于人部线的四白、颧髎、牵正又起着承上启下的作用，为联动三组肌群的枢纽。针刺“面部三线”可显著提升面动脉主干及分支血流速度，减少血流阻力，缓解局部炎症反应，改善局部微循环，促进其面神经的修复及肌肉运动功能恢复7。2.2 平衡针法，以平为期，恢复肌力 正常的面部经筋合理分散面部各处所受的应力，相互协同，彼此拮抗，使得面部各器官位置保持动态平衡。周围性面瘫患者的患侧面部肌群萎软无力，无法对抗重力，造成上下力学失衡，故不能抬眉，额纹消失、眼裂增大，健侧肌力正常，左右力线失衡，故牵动口角歪向健侧。平衡针法讲究特定的针刺方向与刺激量，其针尖朝向要求与面部肌群歪斜方向相反，以平衡力线，促进肌力恢复。故在针刺天部线和人部线的腧穴时，针尖均朝向头顶行平刺，以上提下垂的肌群，平衡上下；针刺地部线的腧穴时，针尖宜朝向患处翳风穴行斜刺，以牵引左右偏斜的面部肌群，平衡左右。刺激量参照病程分期调整，发展期邪气盛而轻刺激以祛风外出，恢复期邪气衰而强刺激以增强肌力，后遗症期正气衰而轻刺激以缓通面部经络，重在调整脾胃，补足正气。3 分期辨证，针药并用，内外同治周围性面瘫可分为三期。发展期为患病2周以内，恢复期为患病2周至3个月，后遗症期一般认为是面瘫3个月以上，因延误病情或治疗不当而造成，常伴有倒错、联动或面肌痉挛等严重的后遗症。3.1 发展期邪实正虚，轻刺浅刺，祛邪缓急 发展期以风邪犯表、经络闭阻为主要病机，常表现为自感面部麻木不适、耳后疼痛、恶风等症状，故治以祛风解表、疏通经络为主。尤为需要注意的是，此期面神经损伤呈进展趋势，故在针刺面部腧穴时，一是进针深度应至皮下，手法宜轻；二是注重远端配穴发挥经络腧穴的远治作用，避免过度刺激局部而加重病情。所以在取穴时，除了选用“面部三线”的穴位以外，还应根据经络腧穴的远治作用，远取合谷穴。针刺时，选用0.25mm25mm的一次性无菌针灸针，向头顶方向平刺天部线、人部线的腧穴，进针深度为5 10mm，斜向患侧翳风穴方向斜刺水沟、承浆，进针深度为3 5mm，轻捻针柄，平补平泻，以患者稍有针感为度。直刺合谷穴15mm，行大幅度提插捻转泻法。四总穴歌曰：“面口合谷收。”发展期在合谷穴施以强刺激可有效祛风解表、疏通头面部经络，延缓病情进展8。针刺后于面部腧穴连接电针，地仓、颊车为一组，阳白、颧髎为一组，使用连续波，频率为2Hz，强度以患者有感觉为度，留针30min。介入电针治疗可抑制神经元细胞凋亡，减少外周炎症反应，减少后遗症发生的可能性9。针对发展期耳后疼痛，笔者认为此症病机为邪气入络，络脉满盛，治疗当以刺络放血法及时消肿散结、缓急止痛，多用0.8mm注射器针头点刺耳后翳风穴放血，“视其血络尽出其血”。此期笔者方选牵正散加减以祛风通络，方中白附子主入阳明经，可祛风通络，并佐以虫类药僵蚕、全蝎，取其擅长走窜之偏性，旨在搜剔经络中的风邪。风寒证者，加桂枝、葛根、白芷加强祛风散寒之效，且葛根可显著改善头面部血运10；风热证者，加金银花、板蓝根疏散风热、清热解毒；风痰证者，加防风、白芥子散皮里膜外之痰。同时，可配合使用醋酸泼尼松片与甲钴胺片，药物剂量可随病情的减缓逐渐减少。激素类药物和营养神经药物在急性期的治疗中能改善面神经水肿、炎症，有效缩短病程11。3.2 恢复期正复邪实，重用透刺，强通经络 恢复期以气滞血瘀、经络不通为主要病机，此期外邪入里，多表现为面部经筋弛缓不收，屈伸不利，故治以激发经气、祛瘀通络为主。此期针刺深度应至肌层，手法宜重，故以透刺法强通经络，以刺络放血法疏通瘀滞，以促筋力恢复。针刺时，选用0.25mm40mm的一次性无菌针灸针，于天部线上从阳白穴向头顶方向沿皮透刺10mm，向上提拉面上肌群，以促抬眉功能的恢复；于人部线上从地仓向颧髎方向沿皮透刺15mm，增加颧大肌、提上唇肌的收缩力，可串联人部线与地部线的肌群，不仅可加深患侧鼻唇沟，亦可助口角上提；于地部线上从地仓向颊车方向沿皮透刺15 25mm，得气后行捻转泻法，以对抗健侧的拉力，促口角位置复原12。玉龙歌有言：“一针两穴世间稀。”透刺法能沟通邻近经筋，贯通三部肌群，以强刺激增加肌群收缩力量。此期多采用刺络放血法，使用0.8mm注射器针头进行操作，若抬眉不能，点刺阳白穴放血；若闭目露睛，点刺颧髎穴放血；若临 证 撷 粹502023 年总第 55 卷第 10 期口角歪斜、鼓腮漏气，点刺颊车、地仓穴放血。刺络放血疗法可促进局部组织新陈代谢，减轻患侧面部神经卡压炎症，从而增强肌肉活性13。同时，电针波形改为疏密波，疏密波是疏波与密波交替出现的组合波，能克服连续波单一波形产生易适应的缺点，提高肌肉组织的兴奋性14。此期笔者方选四物汤加减以活血养血，方中川芎、赤芍活血散瘀，当归、熟地黄养血濡养经筋，并配合葛根、全蝎、地龙、丹参等舒筋通络之品恢复筋力。气滞血瘀者，合四逆散升降气机，畅通经气，使气行血行；痰瘀证者，加半夏、陈皮燥湿化痰。3.3后遗症期正虚为主，理中复元，对症治疗后遗症期以气血亏虚、脉络瘀滞为主要病机，此期患者面部经筋长期痿废不用，久病失荣，损伤严重，给予强刺激的针刺手法往往会加重损伤，出现倒错、面部痉挛等症状15，故治以扶正补虚、益气行血为主。此期仍以轻刺、浅刺的手法针刺患侧“面部三线”的腧穴，以微调局部经气，可配合穴位注射疗法，分别向翳风、颧髎、颊车、阳白穴各注入0.25mL甲钴胺注射液以营养面神经，促进神经功能修复。此期治疗重在调理中焦，以化生气血，补气行血。治疗时取中脘和双侧足三里、天枢穴，选用0.25mm40mm的一次性无菌针灸针直刺20mm，针刺手法采用重插轻提之补法。天枢穴是补气要穴，有转运中下焦气机的作用，是胃气化生元气的转枢。足三里是调养补虚的名穴，胃的下合穴。中脘为任脉穴位，胃之募穴。针刺这组穴位，可斡旋腹部气机，化生气血，上达头面，荣养经筋。对于倒错的症状，除针刺患侧地部线上的腧穴外，笔者取水沟、承浆和健侧的地仓、颊车，向健侧斜刺水沟、承浆，并以地仓透颊车，以牵拉健侧的面下肌群，平衡双侧肌力。对于面肌痉挛，一是采用围刺法在面部痉挛局部围刺，使用0.25mm30mm的一次性无菌针灸针浅刺10mm，行围刺法可有效宣通患处气血，祛风散寒；二是采用25%硫酸镁离子导入患处，可有效缓解痉挛，大多数患者治疗35次后痉挛便可消失。此期笔者方选补阳还五汤合四君子汤加减以益气活血，方中重用黄芪益气充阳，推气行血，当归、赤芍养血活血，地龙走窜，活血通络，四君子汤健运脾土，以培气血生化之源。4 辅助治疗，舒筋活络，促进痊愈4.1 红外照射，促进代谢 使用远红外线（TDP）照射患者患侧茎突孔处，TDP应距皮肤30cm，感受到温热感即可，持续照射30min，此即“少火生气，壮火食气”的道理。茎突孔是面神经出颅入面处，使用TDP照射此处可使温度深入皮层，加速局部微循环和炎症代谢，有“其在表者，汗而发之”之妙。4.2 分期施罐，畅达经气 针刺治疗结束后，笔者常于“面部三线”施以闪罐操作。发展期沿每道线由内向外以轻吸附力闪罐510次，手法宜轻，以皮肤潮红为度，可祛风散寒，疏通皮部经络，驱邪外出。恢复期除行闪罐操作外，再沿三道线由内向外以重吸快推的手法走罐3次，可直接牵拉肌肉组织，达行气活血、舒筋活络、缩短病程的作用。后遗症期，操作方法同发展期，避免过度刺激产生变症。5 验案举隅（王庆波主诊）邢某，女，30岁。2023年5月4日初诊。主诉：左侧口角歪斜40d。患者40d前因劳累过度，夜晚骑车受风，于次日早晨发现左侧口角偏向右侧，刷牙漱口、饮水时左侧口角漏水，吃饭时左侧齿龈间有食物残留，左眼闭目露睛，左侧抬眉不能，于当地西医院就诊，诊断为“面神经麻痹”，予甲钴胺片口服配合热敷治疗1个月，症状无明显改善。患者为求进一步治疗，遂至河南中医药大学第一附属医院针灸科门诊就诊。刻下：左侧额纹变浅，左侧眼睑下垂，左侧鼻唇沟变浅，人中沟偏向右侧，左侧嘴唇下垂、偏向右侧，纳可眠差，二便调，舌暗红、苔薄白，脉沉涩。西医诊断：面神经麻痹（恢复期）；中医诊断：面瘫（气滞血瘀证）。治以活血祛瘀，行气舒筋。予“面部三线”平衡针法配合辅助治疗。取穴：天部线的阳白、人部线的颧髎、地部线的地仓、颊车、翳风（均为患侧取穴）。操作方法：患者取仰卧位，常规局部消毒，选取规格为0.25mm40mm的一次性无菌针灸针向头顶方向沿皮透刺阳白穴10mm，再从地仓穴分别向颧髎穴、颊车穴沿皮透刺15mm，留针25min，每10min行提插泻法1次，同时以TDP照射翳风穴。针刺治疗结束后，在上述5个穴位先行闪罐治疗，每穴闪罐10次，以局部皮肤潮红为度。闪罐结束后，于阳白穴向头顶单方向走罐提拉天部线3次，于地仓穴分别向颧髎穴、颊车穴单方向走罐提拉人部和地部线3次。连续治疗7d。2023年5月11日二诊：患者左侧抬眉功能明显恢复，鼻唇沟稍深，自感口颊部肌肉力量增加，纳眠可，二便调，舌暗红、苔薄白，脉沉涩较前有力。治疗方案同初诊，继续治疗7d。临 证 撷 粹512023 年总第 55 卷第 10 期2023年5月18日三诊：患者双侧额纹基本对称，自感左眼闭合力量增加，但仍闭合不全，漱口、饮水漏水情况改善，齿龈间食物残渣减少，左侧口角位置稍正。纳眠可，二便调，舌暗红、苔薄白，脉涩。治疗方案同初诊，继续治疗7d。2023年5月25日四诊：患者左眼闭合有力，饮水漏水情况明显好转，左侧口角位置基本回正。纳眠可，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细。针刺方案取消透刺法，选取“面部三线”的11个穴位，浅进针、轻刺激，留针25min，每10min行提插补法1次，同时取消走罐法，仍于局部以闪罐法操作。同时予四物汤加减，处方：熟地黄10g，生地黄10g，当归15g，川芎10g，鸡血藤15g，赤芍10g，白芍15g，黄芪18g。7剂。每日1剂，水煎200mL，早晚温服。连续治疗7d。2023年6月2日五诊：患者额部、眼部、面颊及口部肌肉功能基本恢复正常。遂停止治疗，嘱患者避风寒、慎起居、调饮食，避免复发。2个月后随访，患者情况稳定，未诉面部不适。按：本案患者因劳累过度，正气亏损，邪气入中面部经络，阻滞经气运行，导致经筋失养，弛缓无力，发为面瘫。患者发病后40d来诊，处于面神经麻痹的恢复期，结合舌脉可辨为气滞血瘀证，病机为气血瘀滞、经筋不利，故治以活血祛瘀、行气舒筋。初诊时，以透刺法激发经气，强通经络瘀滞，以恢复筋力，阳白穴向头顶方向透刺可增强面上肌群的肌力，地仓穴透颧髎穴可增强面中肌群的肌力，地仓穴透颊车穴可增强面下肌群的肌力，辅以TDP红外线灯照射翳风穴改善局部血运，针刺结束后，先用闪罐法疏通皮部经络，后用走罐法直接牵拉面部肌群，增强肌力，从而平衡上下左右失衡的力线。二诊和三诊时，患者三组肌群肌力均有增强，而且脉象由沉转平、较前有力，说明瘀滞渐去，强通经络效果理想。四诊时，患者面部肌群功能明显好转，但舌象由暗红转为淡红，脉象由沉涩转细，说明瘀滞已通，但透刺法、走罐法属强通法，易消耗气血。患者病性已由邪实转为正虚，故此时应停止强通经络的方法，针刺方法改为浅进针、轻刺激以缓通经络，配合中药四物汤加减补气养血，活血通络，以固本善后。本案依据患者症候，多法联用，疗效显著。6 结语“面部三线”平衡针法驭繁执简，将面部表情肌分为三道肌群，意在调整紊乱的肌群力线，以平为期，促使周围性面瘫的康复。根据不同病期，辨证不同证型，采用不同的针具、针法，配合方药内服，整体施治，同时辅以TDP照射、闪罐、走罐等法舒筋活络，改善血供，共奏满意疗效，对于临床治疗周围性面瘫有很高的参考价值。参考文献1 BAUGH R F，BASURA G J，ISHII L E，et al.Clinical practice guideline：Bells Palsy executive summaryJ.Otolaryngol Head Neck Surg，2013，149（5）：656.2 高希言，邵素菊，主编.针灸临床学M.郑州：河南科学技术出版社，2016：160.3 高嘉营.不同毫针针刺手法配合透刺治疗周围性面瘫的临床观察J.中西医结合研究，2020，12（3）：180.4 国际神经修复学会中国委员会，北京医师协会神经修复学专家委员会，广东省医师协会神经修复专业医师分会.中国特发性面神经麻痹神经修复治疗临床指南（2022版）J.神经损伤与功能重建，2023，18（1）：1.5 李德华，任玉兰，梁昊，等.梁繁荣教授基于经筋理论分期治疗周围性面瘫的经验撷英J.世界中医药，2022，17（18）：2632.6 虞兵兵，方俊霖，王婷婷，等.经筋弹拨法治疗难治性面瘫31例J.中国针灸，2023，43（8）：868.7 毛翔.面部针刺对面瘫后面动脉相关指标的超声学观察J.中医临床研究，2019，11（19）：33.8 王婧，田素领，吴娇娟，等.合谷穴穴性剖析J.中国针灸，2017，37（5）：565.9 高桂欢，宣丽华.电针在面神经炎急性期应用的现状J.中国中医急症，2017，26（12）：2178.10 马彦旭，陈绍红，赵宇昊.葛根在颈椎病中的应用J.北京中医药，2011，30（6）：478.11 何兴伟，胡毛妹.针治面神经麻痹应否配用激素探讨（附68例疗效分析）J.江西中医学院学报，2001，13（2）：61.12 刘道龙，姜德友，褚雪菲.阴阳经穴透刺治疗中风后遗症痉挛性瘫痪的疗效观察J.陕西中医，2016，37（8）：1068.13 苏瑟琴，庄垂加，陈嘉铭.“以通为用”刺络放血治疗中重度面瘫34例J.中医研究，2021，34（8）：10.14 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