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产前超声筛查的风险防范---大讨论

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本文作者从产前超声筛查的主要时机、检查内容和检查切面到产前超声筛查的局限性和风险以及产前超声筛查的风险防范对策，进行了深入细致的分析与探讨，尤其在文章中提出了超声筛查的风险以及风险防范，为每位从事产前超声检查的医师提出了非常严肃而且是非常值得探讨的问题，产前超声应检查到什么程度？我们应该遵循什么样的产前超声检查规范？产前超声检查哪些异常检查不出？哪些能常规检出？在什么情况下容易漏诊，漏诊的评价标准是什么？怎样评价漏诊是医师的责任还是技术本身所造成的？出现纠纷后我们怎样应对？怎样防范这些风险？希望大家根据各自的经验，讲述各自规避和化解风险的故事，和广大读者分享。同时，以这次讨论为基础，进行更大范围的宣传，不仅让广大医师了解产前超声的风险，也要让广大老百姓了解产前超声的局限性和风险，从而营造一种和谐的医患关系。
产前超声检查是胎儿异常的主要筛查方法, 其规范化标准切面的应用对防止出生缺陷、 提高人口质量有重要意义?目前, 胎儿畸形产前超声筛查诊断在我国受到越来越广泛的重视?
卫生部《 产前诊断技术管理办法》 规定妊娠1 6~ 2 4周应诊出的6种致死性畸形有: 无脑儿、 严重脑膨出、 严重开放性脊柱裂、 严重胸及腹壁缺损内脏外翻、 单腔心、 致死性软骨发育不全?随着《 中华人民共和国母婴保健法》 、 《 产前诊断技术管理办法》 [ 1 ] 等政策的相继出台, 部分省市相关卫生部门为防止产前筛查风险和纠纷的发生也逐步出台了在本省或地区应用的产前超声筛查规范和要求?
根据《 广东省卫生厅产前诊断技术管理实施细则》及相关配套文件精神, 产前超声检查分以下四级: 一级产前超声检查( 即产前一般超声检查) : 包括早期妊娠和中、 晚期妊娠产前超声检查, 不进行胎儿畸形的筛查或诊断； 二级产前超声检查( 即超声产前筛查) : 包括中、 晚期妊娠胎儿超声检查, 在妊娠 2 0~2 4周进行?适用于已取得产前超声筛查资格的医院及人员对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查； 三级产前超声检查( 又称系统胎儿超声检查或产前超声诊断) : 包括中、晚期妊娠胎儿超声检查和胎儿超声检查发现或疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素时, 适宜在妊娠2 0~ 2 4周进行系统胎儿超声检查, 若超声检查发现或疑诊胎儿畸形, 任何孕周都可进行产前超声诊断?检查内容除包括二级产前超声检查的内容外, 检查内容应更深入详细?四级产前超声检查为针对性超声检查( 包括胎儿超声心动图检查) 是针对某一特殊要求或目的进行详细检查[ 2 , 3 ] ?
北京市卫生局出台的产前筛查工作规范基本分为两类: 第1类为胎儿系统性超声筛查, 由已取得产前超声筛查资格的医院及人员承担；第2类为特殊目的超声检查, 由已取得产前超声诊断资格的医院及人员对筛查机构发现的任何孕周胎儿可疑异常或异常病例进行会诊工作?其他孕周为常规产前超声检查, 各医院标准不尽相同?胎儿超声心动图的工作除了由诊断机构承担外, 筛查机构和成人心脏机构也在开展?国内其他省市执行的产科超声检查内容和分级标准也有所不同?
大多数机构都是依照孕期筛查的几个主要时机进行分类和筛查?在这些时机中, 规范的超声筛查是防范风险的核心所在?
产前超声筛查的主要时机、 检查内容和检查切面[ 2 ? 4 ]
1 . 早孕超声检查: 在孕1 0周前主要确定是否宫内孕、 有无胎芽胎心、 确定妊娠胎数、 双胎的绒毛膜性判断、 核对孕周并排除妊娠相关异常( 异位妊娠、 葡萄胎、 胎停育) 和其他妇科疾患( 盆腔肿块、 子宫畸形) 等?
2 . 孕1 1~ 1 3 + 6 周超声检查: 主要进行颈项透明层、 鼻骨的显示与测量, 同时进行胎儿初步形态学的筛查?应用于胎儿染色体异常的风险评估和胎儿某些严重先天缺陷的畸形筛查?适应证包括年龄大于3 5岁的高危孕妇、 既往有染色体异常胎儿病史或家族史、 早孕期有病毒感染史或服用某些药物接触史、 孕妇有胎儿发育异常史等?检查内容同时包括测量胎儿头臀长( c r o w nr u m pl e n g t h ,C R L )核对孕周、 双胎的绒毛膜性判断?准确测量胎儿 C R L可核对孕周, 当孕妇月经不规律或忘记末次月经具体日期时, 通过测量胎儿 C R L可以较准确推算出超声孕周, 这样可为孕1 5~ 2 0周进行的唐氏综合征筛查提供较可靠的依据； 避免假阳性及假阴性结果；确保风险筛查的准确性?留存的切面主要包括: 胎头侧脑室水平横切面( 主要观察颅骨环形强回声、 脑中线、 双侧脉络丛) 、 双上肢、 双下肢显示切面等?
3 . 孕2 0~ 2 4周超声检查( 胎儿系统性超声筛查或诊断) : 妊娠2 0~ 2 4周时进行系统性胎儿超声检查是比较合适的时机?过早, 胎儿太小, 有些器官发育尚未完善； 过晚, 羊水量相对减少, 胎儿活动度小, 胎位及胎儿骨骼声影对超声检查均带来困难?该孕周主要是对胎儿结构畸形进行筛查及诊断, 同时对某些染色体软标记进行筛查?国内大多数机构在该孕周留存的图像切面主要包括: ( 1 ) 胎头切面: ①侧脑室水平横切面: 主要观察颅骨环形强回声、 脑中线、 透明隔、 脉络丛和侧脑室的宽度?②丘脑水平横切面: 主要观察颅骨环形强回声、 脑中线、 透明隔、 丘脑, 测量双顶径及头围?③经小脑横切面: 主要观察颅骨环形强回声、 脑中线、 透明隔、 丘脑、 小脑、 小脑蚓部和枕大池、 测量小脑横径和枕大池?( 2 ) 颜面部切面包括正中矢状切面: ①观察胎儿面部轮廓, 显示鼻骨、 鼻尖、 上颌骨、 下颌骨等?②鼻唇冠状切面: 观察鼻孔、 唇线?( 3 ) 心脏: ①胎儿四腔心切面: 主要观察心房、 心室、 房室间隔、 房室瓣等有无异常?②左右心室流出道切面?③观察流出道、 主动脉、 肺动脉及动脉瓣有无异常?④三血管切面: 观察主肺动脉、 升主动脉、 上腔静脉的内径、 数目和排列关系?( 4 ) 脊柱切面: 脊柱矢状切面: ①显示脊柱颈椎、 胸椎、 腰椎和骶尾椎?②脊柱横切面: 显示3个高回声骨化中心?( 5 )腹部切面: 上腹部横切面: ①腹围测量切面?②双肾横切面: 显示肾脏, 观察肾盂?③脐带腹壁入口横切面: 观察腹壁的完整性?④膀胱水平横切面: 主要显示膀胱和两侧的脐动脉?( 6 ) 四肢切面: 肱骨长轴切面: ①观察形态、 回声、 长短?②前臂纵切面和横切面: 观察尺桡骨形态、 回声、 长短?③肱骨长轴切面: 观察形态、 回声、 长短?④小腿长轴切面和横切面: 观察胫腓骨形态、 回声、 长短?⑤显示双手和足切面?
4 . 孕2 8~ 3 2周或3 2~ 3 4周: 主要进行胎儿畸形补漏筛查和胎儿生长发育检测及多普勒胎儿宫内情况评估?

·5 . 特殊目的超声检查: 包括前期检查中可疑异常的脏器或部位, 宜在系统胎儿超声检查基础上, 针对胎儿、 孕妇特殊问题进行特定目的的检查?如常规母体血清筛查发现甲胎蛋白持续增高的孕妇进行针对性超声检查以降低开放性神经管畸形的风险?国内一部分医疗机构将胎儿超声心动图检查归为特殊目的的超声检查, 由从事产前胎儿畸形筛查的科室承担?在常规超声筛查时发现胎儿心脏可疑异常时进行胎儿超声心动图检查； 而目前一些综合医院胎儿超声心动图的检查在成人心脏超声科或超声室完成, 单独收费?多数学者认为胎儿心脏超声检查的适宜时间一般在2 0~ 2 6周?
产前超声筛查的局限性和风险
1 . 局限性: 产前超声筛查能检查出大部分胎儿畸形, 但会受到一些不确定因素的影响, 因此具有一定的局限性?超声筛查中常会受到胎儿孕周、 体位、 羊水量、 孕妇腹壁厚度、 超声仪器设备、 孕晚期骨骼声影等影响因素的限制, 有些结构不能被完全清楚的显示?同时胎儿本身解剖学结构及胎儿期血流动力学与出生后有很大不同、 超声检查过程中可能出现的各种伪像和假象, 都可能影响超声诊断的准确性, 即使最高档的超声仪器也不能完全满足胎儿超声检查的需要[ 5 ] ?所用仪器的分辨率及穿透力是否达到产科检查的要求, 以及超声检查从业医师的专业技术水平等因素也可影响产前超声检查的结果?如有国外文献报道, 较小的室间隔缺损、 房间隔缺损在常规产前筛查中难以诊断, 易于漏诊?有些疾病超声不能做出诊断, 如: 胎儿生殖器两性畸形、 子宫先天性畸形、 胎儿皮肤微小异常、 神经肌肉功能方面的异常等； 还有些畸形如关节、 软组织异常等超声很难检查出来?
2 . 风险和纠纷: 近年与胎儿超声筛查有关的投诉和纠纷越来越多?超声筛查胎儿畸形存在一定的风险?目前全国各地产前超声筛查的规范标准、 筛查分级不统一, 各自的检查范围与内容不同, 尚未完全形成统一的认识； 不同地域收费差异很大( 有些省份筛查费用为几百元, 而北京仅收费 9 0元) , 上岗人员的筛查水平良莠不齐( 基层医院医师缺乏正规化培训) ； 不同医院所用的超声仪器参差不齐,部分仪器分辨率及穿透力难以达到胎儿畸形筛查的要求, 某些结构不能清晰显示, 出现漏诊?
孕妇就诊时已错失最佳检查时间, 而某些媒体报纸等夸大超声检查的作用,致使一些患者对超声筛查胎儿畸形存在过高的期望值, 过度相信超声的检查能力, 想当然地认为所有畸形都能检出, 对超声检查的局限性缺乏了解； 一旦出现漏诊或误诊, 患者无法接受, 造成医疗纠纷?如小耳、 指趾异常、 关节屈曲、 足内翻、室间隔、 房间隔缺损等异常, 患者很难理解出生后很明显的畸形为什么在胎儿期不能诊断?超声医师与孕妇沟通不够, 如超声能筛查出哪些异常, 超声不能完全发现所有异常等应告知孕妇?
目前较集中的医疗纠纷包括:
    ( 1 ) 肢体异常的漏诊: 一侧上肢或下肢缺如、 尺桡骨或胫腓骨全部或一根缺如、 手或足缺如等?
    ( 2 ) 唇腭裂漏诊?
    ( 3 ) 心脏结构。
异常: 较易漏诊的有室间隔缺损、 房间隔缺损、 主动脉缩窄、 法洛四联症?
    ( 4 ) 脊柱裂等?
产前超声筛查的风险防范对策
从事产前超声检查的医师必须按照国家规定从医, 需具有执业医师资格, 并取得产前超声筛查合格证后执证上岗?产前超声筛查诊断医师除了不断学习新技术、 新知识, 提高专业理论和实际超声操作水平外, 要认真学习和严格执行产前筛查诊断技术管理条例和操作规程,认识胎儿各系统解剖结构和超声声像, 按照要求留存标准切面?操作扫查时采用李胜利推荐的顺序节段分析法和连续顺序追踪超声检测法[ 2 , 3 ] 全面扫查； 切面要标准、 熟练； 发现胎儿系统的异常, 根据多个切面综合判断, 或考虑最可能的诊断?规范化切面的扫查和切面留存可避免或最大程度地减少漏诊和误诊?
超声检查报告的书写应记录扫查的内容项目, 阳性结果要有图像记录?胎儿、 孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限的情况, 要记录在报告上?要根据超声检查当时的情况如实记录?超声检查报告单上应附有胎儿检查图像?
超声医师与孕妇及家属要进行沟通?为了防止纠纷的发生, 对检查的孕妇要履行告知义务, 在检查前将超声检查的局限性以及本次超声所能检查的目的和内容告知孕妇( 由于受各方面因素的影响如孕妇腹壁厚度、 胎儿在宫内的姿势、 羊水量、 病程发展等, 产前超声筛查不能发现所有的胎儿畸形, 胎儿畸形不同类型的诊断率也不一样, 即使最好条件的医疗单位其诊断率也达不到1 0 0 %?受到胎儿骨骼、 胎动、 羊水量及其他多种因素的影响, 出生后明显可见的畸形如唇腭裂、 手脚畸形、 眼耳异常等, 常常在宫内超声检查时显示困难； 即使是最好的超声医师使用最好的彩色超声仪, 有些畸形仍难以避免漏诊, 如心脏异常、 关节屈曲、 肛门闭锁、 小头畸形等?有些胎儿畸形在孕中期2 0~ 2 4周超声筛查时无异常表现, 可能在胎儿发育过程中逐渐表现出来, 如长骨发育不良、 肾脏异常、 心脏异常等) ?
此外, 相关部门应建立全国统一的可操作性强的产前超声检查原则与指南；分层次规范胎儿超声检查的内容及报告；定期对超声筛查人员实施规范化的教育培训, 提高超声人员的筛查水平, 最大程度地减少漏诊和误诊?关于规范性筛查和风险防范方面的议题, 今后还需根据不同地域实际情况由多个专家参与进行讨论, 以达到共识?
编后语　本文作者从产前超声筛查的主要时机、检查内容和检查切面到产前超声筛查的局限性和风险以及产前超声筛查的风险防范对策，进行了深入细致的分析与探讨，尤其在文章中提出了超声筛查的风险以及风险防范，为每位从事产前超声检查的医师提出了非常严肃而且是非常值得探讨的问题，产前超声应检查到什么程度？我们应该遵循什么样的产前超声检查规范？产前超声检查哪些异常检查不出？哪些能常规检出？在什么情况下容易漏诊，漏诊的评价标准是什么？怎样评价漏诊是医师的责任还是技术本身所造成的？出现纠纷后我们怎样应对？怎样防范这些风险？希望大家根据各自的经验，讲述各自规避和化解风险的故事，和广大读者分享。同时，以这次讨论为基础，进行更大范围的宣传，不仅让广大医师了解产前超声的风险，也要让广大老百姓了解产前超声的局限性和风险，从而营造一种和谐的医患关系。