关节镜下保留胫骨侧残端重建前交叉韧带的疗效.pdf

：临床论著关节镜下保留胫骨侧残端重建前交叉韧带的疗效吕欣，苏日娜，孙智文，张一波，张爱民摘要：目的观察关节镜下保留胫骨侧残端重建前交叉韧带（）的疗效。方法采用关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 例 断裂患者。采用前抽屉试验、试验评价膝关节稳定性。采用 运动分级评分、膝关节功能主观评分和 评分评价膝关节功能。结果患者均获得 个月随访。术后 、个月前抽屉试验及 试验均为（）。末次随访时，运动分级评分与术前比较差异无统计学意义（）；膝关节功能主观评分、评分均较术前明显提高（）；患者膝关节活动度屈曲 （）、伸直 ；检查显示 走行均正常。结论关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 断裂，一方面可促进移植物血管再生、神经纤维长入重建的韧带，利于移植肌腱再血管化、爬行替代和膝关节本体感觉的建立；另一方面由于残端韧带对重建韧带的包裹，避免了关节液侵袭骨隧道，更利于膝关节稳定性和功能恢复。关键词：关节镜检查；膝关节；前交叉韧带重建；保留残端重建中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：（），（）（）（），：；基金项目：内蒙古自治区自然科学基金（编号：）；内蒙古自治 区 赤 峰 市 科 协 自 然 科 学 科 研 课 题（编 号：）作者单位：赤峰市医院骨关节科，麻醉科，内蒙古 赤峰 作者简介：吕欣，男，副主任医师，主要从事关节置换、下肢矫形及功能重建研究，：；孙智文，男，主任医师，通讯作者，主要从事关节置换、下肢矫形、韧带损伤修复研究，：前交叉韧带（）作为维持膝关节稳定的重要结构，断裂后不但可引起膝关节不稳 ，还可能会造成半月板、关节软骨损伤 。由于关节液对 断端的浸泡，极难形成瘢痕愈合，一般需行重建手术治疗 。自体绳肌腱是重建 的首选移植物 。近些年随着关节镜下重建 技术的不断发展，保留残端重建技术取得了满意的临床效果 。年 月 年 月，我科采用关节临床骨科杂志 ；（）镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 例 断裂患者，疗效满意，报道如下。材料与方法 病例资料本组 例，男 例，女 例，年龄 （）岁。左膝 例，右膝 例。主要临床症状：膝关节疼痛、肿胀、错动，行走时膝关节不稳定。查体：膝关节轻度肿胀，皮肤颜色及皮温正常，未见皮下浅静脉怒张，膝关节前抽屉试验（），后抽屉试验（），试验（），内、外侧应力试验（），麦氏征（），膝关节自主屈伸活动轻度受限，下肢感觉正常，足背动脉搏动及末梢血运良好。膝关节 检查显示：完全断裂，断裂部位在中点以上。患者伤后至手术时间 （）周。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术均由同一组医师在关节镜下操作完成。手术方法椎管内阻滞麻醉。患者仰卧位。胫骨结节内侧约 处做纵行切口，保护隐神经，显露鹅足腱，游离股薄肌和半腱肌并用取腱器取出，去除肌腱表面残余肌肉，编织缝合成束，给予移植物 牵引力持续 的牵张处理，然后将其放入生理盐水中浸泡备用。关节镜定位下依次钻取股骨隧道和胫骨隧道。经前内侧入路放入 股骨导向器，隧道中心点定位在右膝 点钟或左膝 点钟方向钻入导针，使用与移植物直径相匹配的球形空心钻钻取得到股骨隧道。经前内侧入路放入 胫骨点对点导向器，钻入导针使其尖端从残端穿出少许，使用与移植物直径相匹配的球形空心钻钻取得到胫骨隧道，使钻头仅钻透胫骨关节面皮质。使用刨刀经胫骨隧道清理残端韧带内部，尽可能多地保留胫骨侧残端韧带组织和其表面的滑膜鞘。将之前编织成束的移植物经胫骨侧引入，使其穿过胫骨侧原 残端。牵引导线将移植物自股骨侧拉出，翻转 钛板固定于股骨外侧髁隧道外口的骨皮质上，在胫骨侧的可吸收界面拧入螺钉于屈膝 后抽屉位固定。关节镜探查确认重建韧带的张力、稳定性及走行良好，重建的 与股骨髁间窝无撞击，原残端韧带已包裹重建韧带，膝关节前抽屉试验（）和 试验（）。用含庆大霉素的生理盐水反复冲洗关节腔，清理关节腔内破碎骨组织，逐层缝合切口并无菌加压包扎。术后处理膝关节局部冷敷 以消肿及预防出血，每天 次，每次 。应用抗生素 预防感染。膝关节支具固定 周以维持关节稳定性。术后第 天开始行患肢股四头肌等长收缩锻炼和踝关节屈伸锻炼。术后 周内患肢无负重下进行膝关节屈曲 的练习。术后 周膝关节屈曲活动度 时患肢开始部分负重行走。术后 周膝关节活动度尽量达到正常并开始完全负重行走。术后 个月练习慢跑，术后 个月恢复非对抗性体育活动，术后 个月恢复正常体育活动。疗效评价 采用前抽屉试验、试验评价膝关节稳定性。采用 运动分级评分、膝关节功能主观评分和 评分评价膝关节功能。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，比较采用 检验。结果患者均获得 个月随访。术后 、个月前抽屉试验及 试验均为（）。末次随访时，运动分级评分 （）分，与术前 （）分比较差异无统计学意义（）；膝关节功能主观评分、评分 分 别 为 （）、（）分，均较术前的 （）、（）分明显提高（）；患 者 膝 关 节 活 动 度 屈 曲 （）、伸直 ；检查显示 走行及张力均良好。典型病例见图 。讨论 关节镜下保留胫骨侧残端重建 的优点部分从事体育运动或重体力劳动的患者 重建后，常发生重建韧带的再次断裂。（年）报道，重建后 年韧带再次断裂率约为 。所以，改进 重建防止术后韧带再次断裂十分必要。完全断裂时都会留有残端，且损伤大多数发生于股骨止点部分，留有胫骨侧残端较为多见，这就为保留残端手术提供了基础。关节镜下保留胫骨侧残端重建 在临床中逐渐开展，有如下优势：残端可作为术中定位骨隧道可靠的解剖标志，精确定位不仅可以明显减少术后 与髁间窝撞击和卡压，而且残端韧带会对重建的 形成有效包裹，一方面可以封堵骨隧道内口，有效阻止关节液对胫骨隧道的直接冲刷和侵袭，避免重建临床骨科杂志 ；（）图 患者，男，岁，左膝 断裂，采用关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 术前 ，显示 自股骨止点处断裂；术中保留胫骨侧残端 ；术中在 胫骨侧残端中点处定位；术中克氏针自 胫骨残端处穿出，定位满意；术中钻孔后用刨刀清理胫骨隧道口；术中可见重建的 被原 残端包裹完好；术后 线片，显示内固定位置良好；术后 个月 ，显示重建的 走行及张力良好图 患者，女，岁，左膝 断裂，采用关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 术前 ，显示 自股骨止点处断裂；术中保留胫骨侧残端 ；术中在 胫骨侧残端中点处定位；术中钻头自 胫骨残端处穿出，定位满意；术中将引线自 胫骨残端隧道内穿出；术中可见重建的 被原 残端包裹完好；术后 线片，显示内固定位置良好；术后 个月 ，显示重建的 走行及张力良好图 患者，女，岁，右膝 断裂，采用关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 术前 ，显示 自股骨止点处断裂；术中保留胫骨侧残端 ；术中在 胫骨侧残端中点处定位；术中用刨刀清理 胫骨残端隧道口；术中将引线自 胫骨残端隧道内穿出；术中可见重建的 被原 包裹完好；术后 线片，显示内固定位置良好；术后 个月 ，显示重建的 走行及张力良好后 与骨隧道之间的腔隙进一步扩大而影响肌腱与骨隧道的愈合 ，减少重建后 松动和不愈合的发生。另一方面有利于再血管化和韧带化 ，可为重建 提供有效血供，促进成纤维细胞的长入、移植物的爬行替代，更有利于促进腱骨愈合的发生 ，对膝关节的本体感觉恢复具有非常重要的作用。残端韧带中含有丰富的血管、小体、小体、小体和本体感受器，这有利于维持膝关节的稳定性和恢复重建韧带功能 。研究 显示，保留胫骨侧残端重建 不但可以刺激移植物愈合，而且还可以改善膝关节的本体感觉，恢复膝关节功能。本研究中，术后、个月前抽屉试验及 试验均为（）。末次随访时，膝关节功能主观评分、评分均较术前明显提高（）；患者膝关节活动度屈曲 （）、伸直 ，检查显示 走行及张力均良好。保留胫骨侧残端重建 的技术要点及注意事项文献 显示，重建 后本体感觉恢复不良是造成膝关节不稳及功能恢复不理想的主要原因，所以保留胫骨侧残端重建 的技术要点是恢复残端纤维的张力，以利于生物力学和本体感觉的恢复。本研究中，笔者通过残端袖套的自然张力使残端韧带附着于移植物的表面，然后将残端韧带一起带向股骨侧。因此，术中钻取胫骨隧道时，要求钻头仅钻透胫骨关节面表面皮质，使用刨刀经胫骨临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，左膝 断裂，采用关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 术前 ，显示 自股骨止点处断裂；术中可见 自股骨止点处断裂；术中在 胫骨侧残端中点处定位；术中克氏针自 胫骨残端中点穿出；术中用刨刀清理 胫骨残端隧道口；术中将引线自 胫骨残端隧道内穿出；术中可见重建的 被原 残端包裹完好；术后 线片，显示内固定位置良好；术后 个月 ，显示重建的 走行及张力良好图 患者，女，岁，右膝 断裂，采用关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 术前 ，显示 自股骨止点处断裂；术中可见 自股骨止点处断裂；术中在 胫骨侧残端中点处定位；术中克氏针自 胫骨残端中点穿出；术中将引线自 胫骨残端隧道内穿出；术中可见重建的 被原 残端包裹完好；术后 线片，显示内固定位置良好；术后 个月 ，显示重建的 走行及张力良好图 患者，女，岁，右膝 断裂，采用关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 术前 ，显示 自股骨止点处断裂；术中可见 自股骨止点处断裂；术中在 胫骨侧残端中点处定位；术中克氏针自 胫骨残端中点穿出；术中用刨刀清理 胫骨残端隧道口；术中将引线自 胫骨残端隧道内穿出；术中可见重建的 被原 残端包裹完好；术后 线片，显示内固定位置良好；术后 个月 ，显示重建的 走行及张力良好隧道清理残端韧带内部时，应尽可能多地保留胫骨侧残端韧带组织和其表面的滑膜鞘。综上所述，关节镜下保留胫骨侧残端重建 治疗 断裂，一方面可促进移植物血管再生、神经纤维长入重建的韧带，利于移植肌腱再血管化、爬行替代和膝关节本体感觉的建立；另一方面由于残端韧带对重建韧带的包裹，避免了关节液侵袭骨隧道，更利于膝关节稳定性和功能恢复。本研究不足：样本量不大，术后随访时间较短，缺乏是否保留胫骨残端韧带的对照研究。后期将增大样本量、延长随访时间、完善对照研究，以得到更准确的结论。参考文献：，：，（）：，：，（）：，?，临床骨科杂志 ；（）：，（）：杨勤旭，周鹏，李慎松，等 关节镜下保留前内侧束残端重建前交叉韧带的疗效 临床骨科杂志，（）：，？，（）：，（）：，：，（）：姬广伟，许洪涛，滕学仁，等 前交叉韧带重建术中是否保留韧带残端对胫骨骨道扩大的影响 中国骨与关节损伤杂志，（）：，（）：，？，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：江昭林 关节镜下自体半腱肌、股薄肌肌腱保留残端重建前交叉韧带的疗效 临床骨科杂志，（）：王瑞，王雁娇，孙鲁宁 前交叉韧带保留残存纤维重建研究进展 临床骨科杂志，（）：，：，（）：，（）：（接收日期：）欢迎投稿欢迎订阅临床骨科杂志 ；（）