协管用表 2.doc

附表1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人

注：1.信息类别：职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称

年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

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附件3 可疑职业病患者登记与报告记录表
姓名
性别
年龄
身份
证号
工作
单位
工种
可 疑
职业病
名称
工作
单位
电话
患者
电话
接报方单位
接报人姓名
电话
报
告
人
报 告
日 期

件4
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
时间：
地点：
形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
宣传品发放种类及数量：
宣传主题：
宣传小结：
宣传活动评价：
负责人（签字） 填表时间： 年 月 日
存档材料附后：书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料

公共场所巡查登记表
单位名称： 负责人：
经营地址： 电 话：
经营项目： 卫生许可证号：
1、证照应齐全：
卫生许可证完备有效 是□ 否□
从业人员健康证齐全（从业人员数： 健康证数： ） 是□ 否□
卫生制度、体检档案等卫生资料齐全 是□ 否□
2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹 是□ 否□
3、室内通风换气良好，空气清洁 是□ 否□
4、旅店业：
应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒 是□ 否□
洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒； 是□ 否□
无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一
客一用一消毒 是□ 否□
5、浴室业
应设有更衣室休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑 是□ 否□
应有消毒间及其消毒设施和药品 是□ 否□
浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味 是□ 否□
应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志 是□ 否□
茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒 是□ 否□
6、理发美容业
应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布
要清洁，要经常清洗，物品分类存放； 是□ 否□
应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；
7、歌舞厅
茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒 是□ 否□
8、游泳池
应设有性病、皮肤病禁游标识 是□ 否□
应设有更衣室、淋浴等房间，地面要防渗、防滑、墙体要防霉 是□ 否□
泳池和浸脚池及时消毒投药，消毒效果监测并有记录 是□ 否□
淋浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味 是□ 否□
对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒 是□ 否□

被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。
生产饮用水巡查登记表

被巡查人： 法定代表人/负责人：
地 址： 水源类型：□地表水 □地下水
联系电话： 供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、未取得卫生许可证向外供水。
□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可证件、产品检验合格证明等相关资料。
□5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□6、没有配备水净化设施、设备。
□7、没有配备消毒设备、设施。
□8、直接从事供、管水人员没有取得有效地健康证明和卫生知识培训合格证明。
□9、没有本年度出厂水水质检测报告书。
□10、未发现以上问题。

被检查人签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。

学校卫生巡查登记表
单位名称： 负责人：
经营地址： 电 话：
经营项目： 卫生许可证号：
巡查中发现如下问题：
□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构。
□2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□3、寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校、不足600名的非寄宿制学校未按标准配备专业技术人员。
□4、无学校传染病突发事件应急预案。
□5、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□6、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□7、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□8、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体检，未建立学生健康档案。
□9、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□10、未对学生进行健康知识和传染病预防知识的宣传。
□11、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□12、未制定饮用水突发污染事故应急预案。
□13、供、管水从业人员未取得“健康合格证明”和“卫生知识培训合格证”。
□14、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□15、分散式供水（自备井、水窖等）没有卫生安全防护设施；未对水质进行消毒。
□16、分散式供水自备井、水窖等）周围30米内有生活垃圾、建筑垃圾、旱厕、污水管线或污水沟等污染源。
□17、提供学校采用开水作为学生饮水。对供应开水的学校，现场检查盛装开水的器皿是否定期消毒并加盖上锁。
□18、老师课桌、课椅是否达到每人一席。
□19、冬季采暖期室温是否在16℃-18℃之间。
□20、学生宿舍是否一人一床，上铺防护栏是否符合安全要求。
□21、新建教学楼是否每层设厕所。
□22、宿舍是否设有换气窗，是否通风良好。

被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。

学校卫生监督协管档案
（学校基本情况）
一、基本情况
学校名称：
学校地址：
法人（负责人）： 联系电话：
卫生主管校（园）长： 联系电话：
教职工人数： 班级数： 学生人数：
二、学校类别
1、民办幼儿园□ 公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□ 初级中学□ 小学□
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质
1、教育办□ 2、政府办□ 3、民办□ 4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□ 2、沐浴场所□□
3、美容美发场所□□ 4、校医院（校医室）□□
5、其他□□

被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份一份报市卫生监督所，一份留存备案。

医疗机构及传染病管理巡查登记表
医疗机构名称： 负 责 人：
地 址： 联系电话：
一、 医疗机构执业许可：许可证号：                         悬挂于明显处 是□ 否□
二、 诊疗范围：
实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□
伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□
《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□
二、人员资格：
抽查医生        人，护士        人。被抽查执业人员持相关资格证上岗    是□ 否□
被抽查执业人员，其执业地点、类别、范围与注册地点、
类别、范围是否一致   是□ 否□
有无聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（                                                 ）                 是□ 否□
三、一般情况 ：
诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□
医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）  是□ 否□
医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□
工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是□ 否□
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是□ 否□
四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名□ 性别□    年龄□ 诊断□ 住址□   填写无漏项 是□ 否□
病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名□ 字迹清晰□
处方：与病历记载一致□ 执业人员签名□ 字迹清晰□
五、传染病报告：
传染病报告卡 有□ 无□，传染病报告员 有□ 无□，程序和要求 是□ 否□ 知晓。
半年内诊治传染病人 例，疫情报告数与门诊日志记录一致 是□ 否□
传染病报告无迟报漏报现象 是□ 否□
六、医院感染控制：
消毒人员培训 是□ 否□ 消毒管理制度健全并悬挂在墙上 是□ 否□
高有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确 是□ 否□
消毒药剂：戊二醛□过氧乙酸□含氯消毒剂□其他
消毒剂按要求配制是 □ 否□，标有名称、配制日期及失效日期 是□ 否□
处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置 是□ 否□
消毒器械：紫外线灯□ 高压灭菌 其他
消毒器械有效 是□ 否□，使用规范 是□ 否□；消毒记录完整 是□ 否□
抽查的执业人员掌握消毒隔离 个人防护知识 是□ 否□
七、医疗废物处理：
一次性医疗用品使用后处理毁形 是□ 否□ 浸泡消毒重复使用 是□ 否□
处置台上放有用过的一次性医疗用品 是□ 否□ 设置医疗废物暂存点 有□ 无□
布局合理 是□ 否□ 有明显标示 是□ 否□
通风良好 是□ 否□ 分类存放 是□ 否□
医疗废物收集桶 有□ 无□ 黄色收集袋 有□ 无□
与生活垃圾混放 是□ 否□
医疗废物运转备有防护物品 是□ 否□
医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他
医疗污水处理：符合要求 是□ 否□ 医疗废物处置是否建立登记台帐 是□ 否□

被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：

年 月 日 年 月 日

备注：此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。