杨甲三治腰疼.doc

杨甲三教授在腰痛的辨证治疗方面，在继承前人经验的基础上，又多有发挥。将其分为寒湿腰痛、湿热腰痛、血瘀腰痛、肾虚腰痛、风寒腰痛、痰湿腰痛、劳损腰痛、闪气腰痛八种类型进行叙述。
　　1．寒湿腰痛腰部疼痛、重着，脊强拘急，转侧不利，遇阴雨则痛势更剧，得温暖则痛减，或腰中冷痛，体重腹胀，小便清白，苔白腻，脉沉濡。查腰部无固定压痛点。
　　寒湿侵袭腰部，阻塞经络，气血流行不畅，不通则痛。
　　寒湿为阴邪，寒性收引，湿性粘滞，静卧则湿邪易于停滞，故静卧疼痛加重，遇阴雨则寒湿更甚。热能散寒胜湿，故遇热则减。苔白腻，脉沉濡，亦为寒湿之象。
　　药物治疗
　　治法：拟益土制水之法，温中以祛内寒，健脾而燥内湿。
　　选方：肾着汤加味。
　　干姜，甘草　茯苓　白术　肉桂，泽泻　杜仲　金毛狗脊。下肢牵引痛减干姜，加独活、防风、当归、芍药、细辛、牛膝。
　　方义：此方无表药，适用于内存寒湿者。用干姜、肉桂之辛热祛除寒湿，白术之苦温以胜湿，甘草之甘味以和中补脾，茯苓、泽泻之甘淡以渗湿。以上诸药均属温脾阳化内湿之品，是益土制水之法。再辅以杜仲之味甘辛性温、狗脊之味甘苦性温人肾经而温补肾阳。这样既健脾而又温肾，脾肾兼治，有相得益彰之妙。腰痛常引下肢作痛者，此为肢体经络亦存寒湿入侵之症，故加表药独活、防风之祛风胜湿，当归、芍药之补血养筋，细辛温通经络，牛膝引诸药下行而舒筋活络。 针灸治疗
　　治法：以脾经原穴及脾俞穴为主，参以局部加灸，温健脾阳，散寒胜湿。
　　处方：
　　太白，脾俞，三阴交，阿是穴。方义：足太阴脾经主土，太白是脾经之输土穴，是土中之土穴，也是本经之代表穴，功能健脾化湿。太白又是足太阴脾经之原穴，脾俞是脾脏经气输注之处，二穴相配是俞原配穴法。脾主运化，脾虚则水湿不化，湿盛则脾土被困，再加上外来寒湿之邪的侵袭，则更伤脾阳。《素问·咳论》曰：
　　“治脏者，治其俞。”故以太白用补法，健脾化湿，温补脾土。三阴交为肝、脾、肾三经的会穴，能健脾化湿，治肝、肾二经病患，对寒湿入肾所致的腰痛更是适合。阿是穴灸刺，就是在腰部疼痛处以中间带两头排刺三针，加灸温散局部寒湿。
　　2．湿热腰痛腰脊胀痛，痛处觉热，或关节红肿，手按得温痛均不减，烦热口渴，小便短赤，烦躁便闭，苔黄腻，脉濡数。
　　湿热壅滞，经脉痹阻，且湿热之邪极易流注关节，故关节红肿，腰脊作痛。热为阳邪，故痛处有热感。湿热耗灼津液，使津不上承则烦热口渴，湿热下注，则小便短赤。苔黄腻、脉濡数亦为湿热之象。
　　药物治疗
　　治法：坚阴胜湿。
　　选方：四妙丸。
　　苍术，黄柏，牛膝，薏苡仁。方义：腰为肾府，肾欲坚，故以黄柏之苦味坚阴清热。
　　益脾能制肾水，故以苍术之苦辛健脾燥湿。辅以薏苡仁之甘淡除湿清热。牛膝活血通经，引诸药下行。
　　针灸治疗
　　治法：化湿清热。取足太阳膀胱经。
　　处方：
　　肾俞，委中，小肠俞。方义：肾俞是肾脏经气输生之处，有泻结以清下焦湿热的作用。委中是足太阳膀胱经之合土穴，是肾经与脾经的联系点，故有健脾化湿清热作用。委中又名血郄，本病“皆内有风湿之邪，及血滞于腰脊之内，一泄此穴，气血邪热之在上者，尽泄于下矣”(《经穴解》)。故此型腰痛最适宜放血疗法。二穴相配是表里俞合配穴法，有泻腑补脏的功用，再配与火经有关的小肠俞，可泻小肠之火助清泄下焦湿热。
　　3．瘀血腰痛痛定不移，如针刺样。大多有外伤史，按之愈甚，转动痛甚，昼轻夜重，或便黑尿清。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
　　外伤后，瘀血阻滞经脉，致气血不能通畅，不通则痛，且病有定处，如针刺样。舌质紫暗，有瘀斑，脉涩，昼轻夜重，均为瘀血内停征象。
　　药物治疗
　　治法：补血养阴，行气止痛。
　　选方：活血四物汤。
　　当归，川芎，　生地黄，芍药，肉桂，桃仁、红花、延胡索。俯仰艰难，闪挫痛，加木香、茴香、甘草。
　　方义：当归为血中主药，通肝经，能补血活血。生地黄为血中血药，通肾经，能补血养阴。川芎为血中气药，通肝经，能行血中之气。赤芍为血中阴药，通脾经，能和血止痛。以上四物治血各有特点，合用统治血证百病。桃仁、红花、延胡索行瘀活血以止腰痛。血脉凝涩，遇温则行，故配以温药肉桂暖肾阳，促进气血之运行。闪挫痛者，属经气不和，气滞血瘀，故加木香、小茴香之行气，气行则血活，通则不痛。
　　针灸治疗
　　治法：局部取膀胱经穴止痛，以远道配穴祛瘀生新。
　　处方：
　　腰部痛处阿是穴(用圆利针刺后加拔火罐)，　委中(三棱针放血)。方义：阿是穴是在痛处取穴，即以痛为穴，采取圆利针浅刺后加拔火罐，借真空吸力吸取局部瘀血，局部瘀血有所出路，新血方能畅行。腰背部是膀胱经所过之处，故取膀胱经穴委中，采用三棱针放血，以泻腰部瘀血。委中与阿是穴配伍是局部远道相应泻血的疗法。
　　4．肾虚腰痛痛势绵绵不休，腰腿酸软无力，不能久立远行，痛处喜按，或伴有气短、耳鸣、遗精、尿频等症，此为最常见之肾阳虚。如面颊赤红，掌心发热，舌红苔少，脉细数者为肾阴虚。
　　腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，腰脊失养，故痿软无力。肾虚则腰不耐劳，故久坐久劳后诸症加重。脉尺部不足亦为肾虚之象。
　　药物治疗
　　治法：益阴补肾。
　　选方：六味地黄丸。
　　熟地黄，山茱萸　山药，泽泻，茯苓，牡丹皮，心热，舌绛脉细，加龟板、知母、黄柏。气短尿频加肉桂、杜仲、补骨脂。
　　方义：六味地黄丸是纯阴重味润下之方，能壮水之主，以制阳光。手足心热，舌绛脉细，属肾阴亏损，故加龟板滋阴填肾，知母、黄柏坚阴燥湿。气短、尿频属肾阳虚，故加肉桂、杜仲、补骨脂之助阳温肾，益火之源以消阴翳。
　　针灸治疗
　　治法：从肾论治，壮水补肾。
　　处方：

　　肾俞,太溪。肾阳虚加热灸。肾阴虚加复溜。腹胀加三阴交。腰痛引胁腹仰俯不利加中封、带脉。
　　方义：肾俞是肾脏经气输注之处，太溪是肾经之原穴，二穴为伍，有益阴补肾之功。肾阳虚者加灸有助阳温肾的作用。足少阴肾经属水，复溜是肾经之经金穴，水经中之金穴，与手太阴肺经相联系，肺属金，为肾水之母，金能生水，故肾阴虚者取肺经有关的复溜穴。痛引胁腹，仰俯不利兼属肝经，故加足厥阴肝经之中封、足少阳胆经之带脉。
　　5．风寒腰痛卒然起病，腰痛拘急，痛引及项背，甚则尻、胭、周身关节均痛，腰间畏寒，得温则腰痛减轻，苔薄白，脉弦紧。
　　足太阳膀胱经脉“起于目内眦，上额，交巅……人络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊，抵腰中，人循膂，络肾，属膀胱，其支者……入胭中……以下贯脯内”。足太阳经脉为风寒邪气所阻，轻则腰脊强痛，项背强几几，重则项如拔，脊痛，腰似折，胭如结，脯如裂，寒性收引，则腰痛拘急。朔风、寒流侵袭腰部，故腰间畏寒。寒邪得温则散，故腰痛得温则减。苔薄白、脉弦紧亦为风寒之象。
　　药物治疗
　　治法：祛风散寒。
　　选方：独活寄生汤。
　　独活　桑寄生，秦艽　防风，细辛　当归　芍药　川芎，地黄，杜仲，牛膝，人参，茯苓，甘草，桂心。方义：独活散寒祛湿，专入下肢，与秦艽、防风祛风湿，止痹痛；方中四物汤养血调血，通经止痛；细辛发散风寒，且能止痛；杜仲、牛膝、桑寄生补益肝肾，助阳散寒止痛桂心温通血脉，散寒祛湿。
　　针灸治疗
　　治法：祛风散寒，疏通经脉。
　　处方：
　　肾俞，命门(二穴加灸)。　风池，阳辅。方义：肾俞、命门如上所述。风池为足少阳胆经经穴，是手足少阳与阳维之会穴，乃风邪人中流注之处，为搜风要穴。阳辅为足少阳胆经之经火穴，乃本经所生。清·岳含珍所撰《经穴解》中云：“……少阳本经为木，而中有相火，此穴乃为经火之穴，故少阳经风邪、寒邪、火邪，一切有余之症皆取此穴者，以泄本经之有余也。所谓盛则泄其子也。”
　　6．痰湿腰痛腰部有形作痛(如条状、菱形、三角形等结节，多位于腰骶部)，疼痛绵绵不已，肢体倦怠，面色萎黄，苔腻，脉滑。
　　痰湿素盛之体，复感外湿，两湿相合，粘结为痰核，故腰骶部出现结节。湿性粘滞，故疼痛绵绵不已。湿邪困脾，化源衰少，脏腑经络、四肢百骸、五官九窍失于滋养，故四肢倦怠，面色萎黄。苔腻，脉滑亦为痰湿之象。
　　药物治疗
　　治法：燥湿化痰。
　　选方：二陈汤加味。
　　茯苓，陈皮，半夏，甘草，独活，苍术，牡蛎。方义：二陈汤为治痰湿之基本方。半夏辛温而燥，功擅燥湿化痰；陈皮理气燥湿，使气顺而痰湿化；茯苓健脾渗湿；炙甘草调和诸药。治疗腰痛，必加用独活引药下行，散风化湿；苍术健脾燥湿；牡蛎咸寒入肾经，以软坚散结，壮骨益肾。诸药合用，使痰化湿利，经脉通畅，通则不痛。
　　针灸治疗
　　治法：健脾化痰，散结通络。以足太阴脾经腧穴为主。
　　处方：
　　肿块结节处，太白　，丰隆。方义：结节处直刺，不捻转，直至结节底层，而后再行捻转提插手法，提插时要保持在一定深度，即病变部位的深度，得气后将针提起向五个方向刺入(合谷刺)。合谷刺是与脾相应的刺法，可健脾化痰，促进结节消散。太白为脾经之输土穴、原穴，针用补法，可健脾化痰，与胃经络穴丰隆相配是为原络配穴法，可加强健脾化痰之功，且丰隆为治疗痰病之要穴，《玉龙歌》载：“痰多宜向丰隆寻。”
　　7．劳损腰痛腰疼痛，固定于脊柱两侧，静卧疼痛不减，晨起疼痛明显，轻度活动后疼痛减轻。
　　劳作时腰部长期固定一种姿势，使腰部某处肌肉长期负担过重，气血供给不足而致病。动则气行，血亦随之而行，故轻度活动后受累肌肉气血供给略有改善而疼痛减轻。
　　针灸治疗
　　治法：舒筋活络。
　　处方：
　　阿是穴(大分刺、小分刺）方义：两块肌肉之间谓之大分，一块肌肉中的肌纤维束之间谓之小分，刺分肉间即《灵枢·官针》所载九刺中的“分刺”，针之可舒筋活络，疏导气血，因为劳损肌肉本身已经受伤，而针刺本身为创伤疗法，所以手法宜轻，以免损伤加重。
　　8．闪气腰痛有明显外伤闪挫病史，腰部无明显肿胀压痛，当体位变动或深呼吸、咳嗽、喷嚏时感到剧烈刺痛。
　　外伤闪挫后，致络脉气滞血阻，活动后，外周络脉空虚则疼痛加重。
　　针灸治疗
　　治法：通经活络，行气活血。
　　处方及刺法：
　　远刺近动法：腰两侧痛则用攒竹，脊中痛则用人中。痛处轻刺法或刺络法，远刺委中放血，局部扬刺拔罐。
　　令患者直立，双脚略分开，浅刺远离腰部的攒竹或人中，进行捻转泻法，边令患者活动腰部；或浅刺压痛点，边行捻转泻法，边令患者活动腰部。
　　扬刺为《灵枢·官针》十二刺之一，即正入一针，旁人四针而浅，后代演变为梅花针，刺后拔罐放血10mL左右。